nevidkladni_stani_-Nagornaya_N_V_-2007

Діагностика та лікування невідкладних станів у дітей

/проф. Н.В. Нагорна, проф. С.С. Острополець, доц. О.В. Бордюгова, //Методичні рекомендації для лікарів-педіатрів, сімейних лікарів та лікарів-інтернів. Донецький Державний медичний університет ім. М. Горького.-2005р.-42с В методичних рекомендаціях за симптомно-синдромним принципом описані ургентні стани

в педіатрії, які потребують надання невідкладної допомоги. Наведені методи та засоби надання медичної допомоги на догоспітальному і госпітальному етапах.

Для лікарів-педіатрів, сімейних лікарів та лікарів-інтернів.

Рецензенти: Сенаторова Г.С., д.м.н., професор, зав. кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету, Юліш Є.І., д.м.н., професор, зав. кафедри пропедевтики дитячих хвороб Донецького Державного медичного університету.

Відповідальний за випуск: Нагорна Н.В., д.м.н., професор, зав. кафедри педіатрії Донецького Державного медичного університету

Методичні рекомендації затверджено на засіданні вченої ради ДонДМУ ім.. М.Горького Донецький Державний медичний університет ім. М. Горького 2005 рік

Перелік скорочень

АТ - артеріальний тиск в/в - внутрішньовенне в/м - внутрішньом'язово год - година хв - хвилина

ГОМК - гама - оксимасляна кислота (оксибутират натрію) ДАІ - дозований аерозольний інгалятор ДВЗ-синдром - синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання ДОКСА-дезоксикортикостерону ацетат КЛС - кислотно-лужний стан

Нв-гемоглобін

НІ - гематокрит ОЦК - об'єм циркулюючої крові п/ш - підшкірне

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЦНС - центральна нервова система

ЗМІСТ

Перелік скорочень

Вступ

Правила серцево-легеневої реанімації

Нейротоксикоз

Гіпертермічний синдром

Судомний синдром

Токсикоз з ексикозом

Синдром гіпокаліємії

Парез кишечника

Ацетонемічне блювання

Гостра дихальна недостатність

Гострий стенозуючий ларинготрахеїт

Напад бронхіальної астми

Астматичний статус

Анафілактичний шок

Непритомність

Колапс

Вегетативні кризи

Гіпертонічний криз

Набряк легень

Гіпоксичний криз

Фібриляція шлуночків

Миготлива аритмія

Синдром Морганьї-Адамса-Стокса

Пароксизмальна тахікардія

Діабетична кома

Гіпоглікемічна кома

Гостра недостатність надниркових залоз

Шлунково-кишкова кровотеча, що супроводжує виразкову хворобу

Гостра ниркова недостатність

ДВЗ-синдром

Отруєння

Лікарям будь-якої спеціальності у своїй практичній діяльності доводиться зустрічатися з невідкладними станами, особливо це стосується педіатрів і сімейних лікарів. Розвиток життєзагрожуючих станів у дитячому віці на фоні хвороби обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму, недосконалістю нейрогормональної регуляції, різними фоновими станами. Це сприяє швидкому зриву компенсаторно-пристосувальних можливостей дитини під впливом різноманітних негативних факторів. За таких умов всім лікарям, які працюють з дітьми, необхідно оволодіти уніфікованою методикою надання невідкладної допомоги.

Згідно кваліфікаційних вимог до лікарів педіатрів, сімейних лікарів, лікарів - інтернів, кожен з них повинен знати методи діагностики і надання екстреної допомоги дітям на догоспітальному і госпітальному етапах лікування невідкладних станів, а також вміти оцінити загальний стан хворого, характер патологічних змін, визначити провідні синдроми і симптоми, призначити лабораторноінструментальні дослідження, встановити діагноз, призначити лікування.

Правила серцево-легеневої реанімації

Основні ознаки клінічної смерті :

- відсутність дихання, серцебиття і свідомості; - зникнення пульсу на сонній та інших артеріях; - - блідий або сіро-землистий колір шкіри;

|- розширення зіниць, відсутність реакції на світло.

Невідкладна допомога:

1.Негайно розпочати реанімаційні заходи.

2.Зафіксувати час появи ознак клінічної смерті та термін початку реанімаційних заходів.

3.Подати сигнал тривоги, покликати помічників і реанімаційну бригаду.

Порядок реанімаційних заходів:

А - відновлення прохідності дихальних шляхів

1.Покласти хворого на спину на тверду поверхню (стіл, підлога, асфальт).

2.Механічно очистити ротову порожнину і глотку від слизу, блювотних мас.

3.Злегка запрокинути голову, випрямити дихальні шляхи (протипоказано при травмі шийного відділу хребта), під шию покласти м'який валик.

4.Видвинути нижню щелепу вперед і угору, що попереджає западіння язика та полегшує доступ повітря.

В - відновлення дихання

1.Почати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) експіраторними методами "від рота до рота" або від "рота до рота та носа" у дітей до 1 року.

2.Обличчя хворого покрити носовою хусткою або марлевою серветкою. При диханні "від рота до рота та носа" реаніматор лівою рукою підтягує голову хворого, а потім після попереднього глибокого вдиху щільно охоплює губами ніс та рот дитини і вдуває повітря. Як тільки грудна клітка при підніметься, вдування повітря припиняють, дають можливість хворому пасивно видихнути.

Співвідношення тривалості вдиху і видиху 1:2. Процедуру повторюють з частотою, рівною вікової частоті дихання хворого: у дітей перших літ життя - 20 за 1 хв., у підлітків - 15 за 1 хв. При диханні "від рота до рота" реаніматор охоплює губами рот хворого, а ніс затискує правою рукою.

При обох способах штучного дихання є небезпека попадання повітря у шлунок, його роздуття, регургітації шлункового вмісту в ротоглотку і аспірації.

С - відновлення кровообігу Після 3-4 інсуфляцій повітря при відсутності пульсу на сонній артерії

необхідно розпочати непрямий масаж серця (табл. 1).

1.Реаніматор вибирає відповідне віку дитини положення рук і здійснює ритмічні натискування грудної клітки з віковою частотою пульсу хворого (табл. 1). Сила тиску повинна відповідати пружності грудної клітки. Масаж серця проводять до повного відновлення серцевого ритму, пульсу на периферичних артеріях.

Ускладнення непрямого масажу серця: переломи ребер та грудини, пневмоторакс, розрив печінки, регургітація шлункового вмісту та аспірація. На кожну інсуфляцію повітря необхідно робити 4-5 стискувань грудної клітки. Коли обидві процедури виконує один реаніматор, то можна робити 2 вдування підряд, а потім 10-12 стискувань грудної клітки.

Стан дитини повторно необхідно оцінити через 1 хв з початку реанімації, а потім кожні 2-3 хв.

Методика проведення непрямого масажу серця

Критерії ефективності ШВЛ та непрямого масажу серця:

-оцінка рухів грудної клітки: глибина дихання, рівномірна участь грудної клітки в диханні;

-перевірка передачі масуючих рухів грудної клітки за пульсом на сонних та променевих артеріях;

-підвищення АТ до 50-70 мм рт. ст.;

-зменшення ступеню ціанозу шкіри та слизових оболонок;

-звуження раніше розширених зіниць і поява реакції на світло;

-відновлення самостійних вдихів та серцевих скорочень.

Подальші заходи по підтримці життя

1.Якщо серцебиття не відновлюється, не припиняючи проведення ШВЛ і непрямого масажу серця, забезпечити доступ до периферичної вени і ввести в/в:

- 0,1% розчин адреналіну 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг); - 0,1% розчин атропіну 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг). При необхідності повторно ввести в/в ці препарати через 5 хв.

2.Оксигенотерапія 100% киснем через лицеву маску або носовий катетер.

3.При фібриляції шлуночків показана дефібриляція.

4.Якщо зупинка кровообігу виникла на фоні метаболічного ацидозу, в/в ввести 4% розчин гідрокарбонату натрію 2 мл/кг (1 ммоль/кг).

5.При наявності гіперкаліемії, гіпокальціемїї або передозуванні кальцієвих блокаторів показано введення 10% розчину кальцію глюконату 0,2 мл/кг (20мг/кг).

Нейротоксикоз

Нейротоксикоз - загальна реакція організму на інфекційний агент, яку

супроводжують неврологічні розлади на фоні прогресуючої недостатності

периферичної гемодинаміки, порушення функції багатьох органів і систем без

виражених ознак дегідратації.

Клінічна картина. Визначають нейротоксикоз І, II, III ступенів.

Нейротоксикоз І ступеня характеризують наявність рухового неспокою,

гіперестезія, дратівливість, гіпертермія, почащене дихання, тахікардія, зригування, короткочасні клоніко-тонічні судоми, незначні прояви менінгізму, випинання і

пульсація великого тім,ячка. Ліквор прозорий, надходить під тиском, лейкоцити і

білок в ньому у нормі.

Нейротоксикоз II ступеня супроводжують гіпертермія, торпидна до

жарознизуючих препаратів, пригнічення свідомості до сомноленції чи сопора,

виразні загальномозкові (блювання, головний біль) і менінгеальні симптоми

(ригідність потиличних мчязів, симптоми Керніга, Брудзинського). Має місце

тахіпное до 60-80 за 1 хв, тахікардія до 200 за 1 хв, помірне підвищення або зниження АТ, стійка блідість з акроціанозом, пастозність у ділянці стегон і унизу живота. Можливий метеоризм. Олігурія менше ніж 1 мл/гк/год. Виявляють помірну гіпоксемію, гіпокапнію, змішаний ацідоз.

При нейротоксикозі III ступеня свідомість затьмарена до сопорозного стану чи

коми, мають місце напади судом, які супроводжують порушення дихання і серцевої діяльності. Температура тіла може бути дуже високою або знижується до

субнормальної. Шкірні покрови сіро-блідо-ціанотичні з мармуровим малюнком, позитивний симптом "білої плями", можливі петехіальні геморагії. Артеріальний тиск знижений, пульс ниткоподібний, тони серця глухі. Можливий парез кишечника 2-3 ступенів. Зниження діурезу до анурії. Ознаки ДВЗ-синдрому - кровоточивість місць ін'єкцій, блювання «кавовою гущею». Типові гіпоксемія, гіперкапнія, метаболічний ацидоз.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Призначити усередину або ректально парацетамол разовою дозою 10-15 мг/кг маси (60 мг/кг/добу) або суспензії, що містять парацетамол (панадол, калпол, ефералган), для дітей старше 6 місяців можна ібупрофен (ібуфен)- 5-10 мг/кг чи немісулід -1,5 мг/кг.

2.Якщо шкірні покриви червоні, необхідно розгорнути, роздягнути дитину,

обтерти шкірні покриви 40° спиртовим розчином або 3% оцтовою водою чи обгорнути дитину вологою пелюшкою, доцільна очисна клізма з водою кімнатної

температури.

3.Якщо шкірні покриви бліді, перед застосуванням фізичних методів охолодження необхідно призначити 2% розчин папаверину 0,1-0,2 мл/рік життя

в/м чи нікотинамід 0,005-0,01 усередину.

4.При відсутності ефекту через 30-45 хвилин призначити 50% розчин анальгіну дітям до року - 0,01 мл/кг, старше року - 0,1 мл/рік життя, преднізолон 2-3 мг/кг.

5.При судомах в/м ввести 0,5% розчин седуксену (реланіум, сибазон, діазепам) 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) маси разовою дозою, але не більше 1,5-2,0 мл.

6.Оксигенотерапія зволоженим киснем.

7.Термінова госпіталізація.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.Оксигенотерапія теплим зволоженим 50% киснем через носовий катетер постійно або по ЗО хв кожні 2 години.

2.Повторити введення жарознижуючих засобів: парацетамол, найз чи

ібупрофен усередину, 50% розчин метамізолу натрію (дітям 2-3 років - по 50-100

мг, 4-5 років - по 200 мг, 8-14 років - 250-300 мг), або 50% розчин анальгіну 0,1

мл/рік життя в/м.

3.При менігеальному синдромі - преднізолон 2-3 мг/кг в/в або в/м, лазикс 1-3

мг/кг в/в або в/м.

4.При судомах - бензодіазепіни (седуксен, реланіум, діазепам, сибазон)у дозі

0,2-0,5 мг/кг в/в повільно або 20% розчин натрію оксибутирату (ГОМК) 0,25-0,5

мл/кг (50-100 мг/кг) разовою дозою в 20,0 - 30,0 мл 10% розчину глюкози чи

фізіологічного розчину натрію хлориду в/в струминно повільно. При судомному

статусі у відділенні інтенсивної терапії можна застосувати барбітурати швидкої дії:

тіопентал, гексенал в дозі 1-3 мг/кг.

5.Розпочати дезінтоксикаційну терапію з розрахунку 30-50 мл/кг маси. При

нейротоксикозі І ступеня рідину вводити перорально, при 2-3 ступенях - в/в повільно, рівномірно під контролем діурезу. Загальна кількість рідини в перші три дні хвороби не повинна перевищувати 80% від вікової фізіологічної потреби.

6.Обовязково призначити етіотропну терапію. При підозрі на бактеріальну інфекцію призначити антибіотики пеніцилінового ряду (амоксиклав, аугментин) чи цефалоспорини (цефтріаксон, цефатаксим, цефипім), при алергії до

них - макроліди. За умов вірусної інфекції - ремантадин, арбідол, протигрипозний

імуноглобулін тощо. В тяжких випадках показані пентаглобін або октагам з розрахунку 5 мл/кг пртягом 3 діб.

7.Для ліквідації периферичного судинного спазму призначити мікроциркулянти: реополігюкін 10 мл/кг, 2% розчин тренталу 2-3 мг/кг, 2,4% розчин еуфіліну - 0,15 - 0,2 мл/кг, нікотинову кислоту тощо.

8.При збереженні менінгеального синдрому з лікувальною і

діагностичною метою показана люмбальна пункція.

9.За умов тахікардії, що перевищує 180 за 1 хв, та її суправентрикулярному генезі за ЕКГ (вузький комплекс QRS і зближення зубців Т і Р) призначити АТФ в дозі 0,1-0,2 мл/рік життя або аденозин - 0,1 мл/кг струминно, швидко, можна повторити через 2-5 хв. Потім призначити дигоксин в дозі насичення 0,03-0,04 мг/кг за 4-6 введень через 6-8 годин. Можна ввести ізоптин або обзидан в дозі 0,1 мг/кг в/в дуже повільно (розвести в 10-20 разів

фізіологічним розчином або 5% розчином глюкози) під моніторним контролем

пульсу.

10.За умов дихальної недостатності III ступеня, ознак респіраторного дістрес-

синдромуII типу дитину необхідно перевест на ШВЛ в режимі гіпервентиляції.

Гіпертермічний синдром

Гіпертермічний синдром - неадекватна перебудова терморегуляції, що виникає під впливом екзогенних (віруси, мікроби) і ендогенних (інтерлейкін І) пірогенів із різким переважанням процесів теплоутворення. Спостерігається при гострих інфекціях (грип, менінгіт, сепсис та ін.), зневоднюванні організму, фізичних перевантаженнях.

Клінічні прояви: підвищення температури тіла супроводжується тахікардією та тахіпное (на кожен градус більше 37°С ЧСС збільшується на 20 уд. за 1 хв, частота дихання - на 4 дихальних рухів за 1 хв). Шкірні покриви рожеві або червоні, гарячі на дотик, вологі ("рожева гарячка"). Іноді на фоні гіпертермії буває відчуття холоду, озноб, похолодіння кінцівок, шкірні покриви бліді, акроціаноз, ("бліда гарячка").

За рекомендаціями ВООЗ, антипіретики призначають хворим дітям старшим за 2 міс при Т тіла > 39,0-39,5°С, дітям з групи ризику щодо розвитку ускладнень гарячки (до 2 міс, з фебрильними судомами в анамнезі, з захворюваннями ЦНС, серцевою декомпенсацією, спадковими метаболічними захворюваннями) - >38,0-38,5°С.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Препаратами вибору є парацетамол в разовій дозі 10-15 мг/кг маси (60 мг/кг/добу) або суспензії, що містять парацетамол (панадол, калпол, ефералган), можна ібупрофен (ібуфен) - 5-10мг/кг на прийом (дітям старше 6 місяців) чи немісулід -1,5 мг/кг на прийом.

2.Якщо шкірні покриви червоні, необхідно розгорнути, роздягнути дитину, протерти шкірні покриви 40° спиртовим розчином або обгорнути дитину вологою пелюшкою, доцільна очисна клізма з водою кімнатної температури (23-25°С).

3.Якщо шкірні покриви бліді, перед застосуванням фізичних методів охолодження необхідно призначити нікотинамід 0,005-0,012-3 рази на день усередину.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1. Якщо антипіретичні засоби вже були застосовані (парацетамол, панадол, тайленол, калпол, ібупрофен, немісулід), перорально або ректально (в свічках), призначити 50% розчин метамізолу натрію 0,1-03 мл в/м (дітям 2-3 років - по 50-100 мг, 4-5 років - по 100-200 мг, 6-7 років - по 200 мг, 8-14 років - 250-300 мг) або 50% розчин анальгіну - 0,1 мл/рік життя, в/м.

2. З метою зменшення спазму судин, збільшення тепловіддачі, покращання периферичного кровообігу показані 2% розчин папаверину по 0,1-0,2 мл/рік життя (0,5 мг/кг) в/м або 1% розчин дібазолу 1-2 мг/рік життя в/м , можна призначити 2,4% розчин еуфіліну 1-3 мг/кг в/в повільно. При відсутності алергії можна застосувати 15% розчин ксантинолу нікотинату або 1% розчин нікотинової кислоти 0,1-0,15 мл /рік життя в/м.

3.Якщо протягом 30-45 хвилин температура не знижується, повторити введення антипіретиків у поєднанні з нейролептиками - 2,5% розчином піпольфену 1-2 мг/кг/добу в/м. В подальшому антипіретики призначати 4-6 разів на добу, бо їх терапевтична дія продовжується 4-6 години.

Продовжувати фізичні методи охолодження:

• холод на ділянку печінки, великих магістральних судин,

• міхур з льодом над головою,

• клізма з водою кімнатної температури,

• промивання шлунка водою кімнатної температури,

• обгорнути дитину вологою пелюшкою.

4.При тяжкій інтоксикації, стійкій гіпертермії призначити преднізолон 1-2 мг/кг/добу або гідрокортизон 3-8 мг/кг/добу в/м.

5.Якщо ефект відсутній, можна застосувати 0,25% розчин дроперидолу 0,3-0,5 мг/кг (0,1-0,15 мл/кг), але не більше 15 мг.

6.При значному неспокої, збудженні, судомах - 0,5% розчин седуксену 0,5 мг/кг в/в або в/м, 20% розчин оксибутирату натрію 100-150 мг/кг, в/в струминно повільно.

7.При зниженні температури до 37,5°С необхідно припинити подальші заходи щодо зниження температури, продовжувати лікування основного захворювання.

Судомний синдром

Судоми - раптові приступи мимовільних скорочень м'язів, обумовлені патологічними імпульсами з центральної нервової системи (ЦНС), що супроводжуються, як правило, втратою свідомості.

Клінічні прояви. За характером м'язового скорочення судоми поділяються на клонічні, тонічні та змішані (клоніко-тонічнї).

Клонічні судоми - короткотривалі скорочення і розслаблення окремих груп м'язів, які слідують один за одним і спричиняють стереотипні рухи різної амплітуди.

Тонічні судоми - тривалі (до 3 хв і більше) скорочення м'язів, у результаті яких створюється вимушене положення тулуба і кінцівок. Під час судом порушується свідомість, дихання (до його зупинки), серцево-судинна діяльність, часто наступає спонтанний акт дефекації, виділення сечі.

Причини судом:

1)Функціональні порушення ЦНС: гіпертермія, гіпоглікемія, гіпокальціємія (спазмовілія), токсичні ураження ЦНС: отруєння, коматозні стани, зневоднювання організму тощо.

2)Органічні ураження мозку та черепа: мікро-, гідроцефалія, запалення мозку і його оболонок, пухлини, епілепсія, черепно-мозкові травми.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапи:

1.Забезпечити вільний доступ повітря.

2.Звільнити дитину від одягу, що стискує.

3.Оберігати від механічних травм, підкладаючи м'які речі під голову.

4.Ввести в/м або в/в струминно в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 0,5% розчин седуксену (разова доза 0,1-0,2 мл/кг маси).

5.Ввести в/м 25% розчин магнію сульфату 0,2 мл/кг маси (протипоказан при захворюваннях органів дихання і порушенні діяльності дихального центру).

6.Призначити діуретик - в/м 1 % розчин лазиксу (1-2 мг/кг маси).

7.Терміново госпіталізувати хворого.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.Продовжити протисудомну терапію: 0,5% розчину седуксену 0,1-0,2 мл/кг в/в, 20% розчин оксибутирату натрію (ҐОМК) 50-100 мг/кг дітям до року та 100-150 мг/кг старшим дітям в/в або в/м. Можна використовувати 0,25% розчин дроперідолу 0,3-0,5 мг/кг в/в чи в/м. Швидку дію має 1% розчин фенобарбіталу 10-15 мг/кг в/в струминно повільно.

2.Обов'язковою умовою протисудомної терапії є постійний контроль і спостереження за ефективністю зовнішнього дихання, проведення оксигенотерапії.

З. Показані глюкокортикоіди - преднізолон 2-3 мг/кг або гідрокортизон 5-10 мг/кг чи дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг разовою дозою в/м або в/в.

4.За показаннями застосовують антигістамінні препарати (супрастин, піпольфен та ін.), які потенцюють протисудомний ефект

5.Відсутність ефекту від проведеної терапії є показанням для проведення люмбальної пункції (з діагностичною та лікувальною метою). У крайньому разі -гексеналовий (1% розчин гексеналу в/в або 5% розчин в/м по 3-5 мг/кг, не більше 15 мг/кг) або газовий наркоз, введення міорелаксантів (тубокурарін 0,2 мг/кг або піпекуронія бромід 0,04-0,06 мг/кг в/в) із переведенням дитини на штучну вентиляцію легень.

6.Подальша тактика залежить від причини судомного синдрому:

•при серцевій недостатності - корглікон або строфантин;

•при гіпертермічному синдромі - антипіретики, фізичні методи охолодження, (дивись лікування гіпертермічного синдрому);

•при гіпоглікемії-20% розчин глюкози в/в - 20 - 40 мл струминно;

•при гіпокальціємічному синдромі (спазмофілія) - 10% розчин кальцію хлориду 1,0 мл/кг/добу не більше 10 мл в/в за 2-3 введення;

•при ексикозі - регідратаційна терапія.

7. У випадку набряку мозку (запальні зміни, травма, пухлина, коматозні стани, отруєння, гідроцефалія) призначають дегідратаційну терапію:

•лазикс, фуросемід 1-2 мг/кг в/в, осмотичні діуретики - сорбітол (Іг/кг), манітол (1-2 г/кг у вигляді 15-20% розчину), швидко краплинно (50-60 крап\хв), діакарб - в дозі 50 - 80 мг/кг/добу через рот, гліцерин 0,5-1,5 г/кг по зонду;

•альбумін 10-15% - 5-10 мл/кг/добу, реополіглюкін -10 мл/кг/добу в/в краплинно;

•концентрована плазма 5-10 мл/кг/добу в/в краплинно;

•еуфілін 2,4% розчин по 3-5 мг/кг в/в краплинно.