nevidkladni_stani_-Nagornaya_N_V_-2007

Напад бронхіальної астми

Клінічні прояви.

Нападу ядухи передує період передвісників (зниження апетиту, погіршення сну, неспокій, підвищена дратівливість, чхання, блювання, свербіж шкіри), більш характерний для дітей раннього віку. Напади астми частіше починаються вночі або ввечері. Хворі збуджені, метушаться. З'являється частий сухий нападоподібний кашель. Харкотіння в'язке, погано відходить. Діти старшого віку приймають положення ортопное: сидячи з опущеними ногами, руками впираючись в ліжко. В молодшому віці - діти в лежачому положенні проявляють виражену тривогу, повертаючи голову з боку на бік, з страждальним виразом обличчя.

Дихання шумне, виражена експіраторна задишка з довгим свистячим видихом, блідість шкіри з синюшним відтінком. Напруження шийних м'язів і вен, переляк в очах. Хрипи чути на відстані, грудна клітка здута. Тяжкість приступу ядухи зумовлює порушення загального стану дитини.

Легкий напад бронхіальної астми супроводжується незначним утрудненням дихання. При цьому допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Загальний стан не порушується.

Середньої тяжкості напад викликає зміну поведінки дитини, відчуття страху, нестачі повітря, утрудненого видиху. Дитина приймає вимушене положення. Грудна клітка здута, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура. При перкусії коробковий звук, при аускультації - на фоні подовженого видиху різноманітні сухі та дрібнопухирчаті вологі хрипи. Спостерігають тахікардію, послаблення тонів, підвищення АТ.

При тяжкому нападі дихання поверхневе з різко утрудненим видихом, який супроводжується гучним, свистячим звуком, що чути на відстані. Дитина приймає вимушене положення, вкривається холодним потом. В диханні приймає участь допоміжна мускулатура, зростає ціаноз, акроціаноз. Виражені зміни з боку серцево-судинної систем й. Тяжкий напад переходить у астматичний статус.

Невідкладна терапія при легкому нападі бронхіальної астми

1.Заспокоїти дитину, надати їй зручне положення - напівсидячи.

2.Забезпечити доступ свіжого повітря, звільнити грудну клітку від одягу, який обмежує рухи.

3.Провести інгаляції (б-агоністів (вентолін-сальбутамол) за допомогою дозованих аерозольних інгаляторів (ДАІ) по 1-2 дози через спейсер (ВаЬупаіег або Уоіитаііс).

4.При відсутності ефекту повторити інгаляції двічі через 20 хв протягом години.

5.Після ліквідації нападу інгаляції бронхолітика повторювати кожні 4-6 годин протягом 24-48 годин.

6.ПрОДОВЖИТИ баЗИСНу ТераПІЮ.

Невідкладна допомога при нападі бронхіальної астми середнього ступеня тяжкості

-

1.Заспокоїти дитину, надати зручного положення.

2.Оксигенотерапія (60 - 65 % зволожений кисень через маску носовий катетер чи кисневий намет 2-3 л/хв).

3.Повторити інгаляції б2-агоністів (вентолін-сальбутамол) за допомогою дозованих аерозольних інгаляторів (ДАІ) по 1 - 2 дози, використовуючи при необхідності спейсер (ВаЬупаіег або Уоіитаііс), або через небулайзер кожні 20 хв (З рази протягом години).

4.Якщо ефект незадовільний, додати системні глюкокортикостероїди рег оз або парентерально: 1-2 мг/кг преднізолону. Повторити бронхоспазмолітик через небулайзер.

5.Якщо ефект через 20 хв незадовільний, показана госпіталізація.

При відсутності ДАІ і небулайзера можливо введення 2,4% розчину еуфіліну в дозі 4-5мг/кг (0,15 - 0,2 мл/кг) на ізотонічному розчині натрію хлориду в/в струминно повільно протягом 10 -15 хв.

При бронхоспазмі на фоні ваготонії доцільно застосовувати холінолітики . -ДАІ атровенту або торвентолу (по 2 в дохи - 2 рази по 20мкг через 6 год.), або інгаляції комбінованого бронхоспазмолітика (б-2 агоніст + М-холінолітик - беродуал).

6.Після ліквідації нападу продовжити бронхоспазмолітичну терапію кожні 4 години протягом 24-48 годин.

7.Продовжити базисну терапію комбінованими препаратами (серетид) або інгаляційними глюкокортикостероїдами (фліксотид) із збільшенням дози препарата в 1,5 - 2 рази на 7 - 10 днів, або кромонами (при легкій астмі).

Якщо базисну терапію проводили комбінованим препаратом серетид, необхідно призначити іншу форму випуску із більшим вмістом флютиказону у серетиді, а не збільшувати кратність прийому. При відсутності такої можливості, до інгаляцій серетиду додати фліксотид у відповідній дозі.

NВ! При нападі бронхіальної астми будь-якого ступіню тяжкості слід зробити висновок, що попередня терапія не була достатньо ефективною і не призвела до повного контролю захворювання.

Слід переглянути терапію: якщо її проводили серетидом - перейти на іншу форму випуску зі збільшеним вмістом флутиказону у серетиді; якщо в якості базисного препарату використовувався ІГКСперевести хворого на серетид в еквівалентній по флутиказону дозі; при застосуванні кромонів -перевести хворого на серетид або на інгаляційний кортикостероїд.

Невідкладна допомога при тяжкому нападі бронхіальної астми

1.Оксигенотерапія (90 -95% зволожений кисень через маску, носовий катетер або шолом постійно).

2.Інгаляції В-2-агоністів (вентолін-сальбутамол) через небулайзер.

3.Якщо відповіді на терапію високими дозами В-2-агоністів через небулайзер нема, можна ввести в/в 0,1% розчин тербуталіну 0,05 мл/рік життя не більше 0,5мл.

4.Одночасно з В-2-агоністами можна застосувати ІГКС. Дозу ІГКС, на фоні якої виник напад, слід збільшити у 4 рази.

5.Системні ГКС прискорюють купірування нападу. Призначені рег оз вони мають також саму ефективність, як і в/в. Стартова доза преднізолона складає 2-Змг/кг. Ця доза може збільшуватися на 20 - 50% кожні 4 - 5 годин до досягнення клінічного ефекту. Курс складає 3-4 дня без поступового зниження дози.

6.При переважанні ваготонїї у комбінації з в2-агоністом призначити іпратропіума бромид (атровент, тровентол) 2-3 вдохи (по 20 мкг кожний) 3-4 рази на день.

7.Метілксантини застосовують з обережністю із-за можливості небажаних ефектів. 2,4% еуфілін призначають по 1 мл/рік життя, не більше 10 мл, через 8-12 годин, причому 1\2 дози вводять в/в струминно, 1\2 дози в/в крапельно.

8.Після купірування нападу тяжкого ступеня необхідно продовжити бронхоспазмолітичну терапію стартовим препаратом кожні 4 години протягом 3-5 днів, потім перевести на пролонговані в2--агоністи, метілксантини. Системні ГКС залишити до купірування бронхообструкції. Необхідно продовжити базисну протизапальну терапію.

Невідкладна допомога при астматичному статусі

І ступінь:

1.Оксигенотерапія (90 - 95% зволожений кисень, 3-5л/хв через маску, носовий катетер, шолом).

2.Розпочати або продовжити еуфілінотерапію із розрахунку 2,4% еуфілін Імл/рік життя (дітям старшим за 1 рік), не більше 10 мл, через 8-12 годин. 1\2 дози ввести в/в струминно повільно та 1\2 дози в/в крапельно.

3.Призначити системні ГКС: преднізолон 2-Змг/кг кожні 4-6 годин до покращання стану хворого, при цьому 1\2 дози ввести в/в струминно та 1\2 дози в/в крапельно.

4.Для корекції ацидозу: в/в ввести 4% розчин натрію бікарбонату 2,5- 4мл/кг крапельно протягом 1-3 годин із швидкістю 50 ммоль/годину (1г NaНСОз=11ммоль), під контролем КЛС.

5.Загальний обєм рідини приблизно в 1,5 рази більше добової потреби. Якщо дитина п,є, можна провести оральну регідрацію.

6.При наявності пневмонії, гнійного ендобронхіту, хронічних вогнищ інфекції в/м призначити антибіотик (цефалоспорини, макроліди, фторхінолони). Обов язково виключити групу пеніцилінів.

7.Симптоматична терапія.

II ступінь :

1.Оксигенотерапія (90-95% зволожений кисень, 3-5л/хв через маску, носовий катетер, шолом).

2.Продовжити еуфілінотерапію: 2,4% еуфілін Імл/рік життя, не більше 10мл, через 8-12 годин; 1\2 дози ввести в/в струминно повільно і 1\2 дози в/в крапельно.

3. Продовжити введення системних ГКС: преднізолон 4 - 5мг/кг або гідрокортизон 7-10мг/кг через 4 години: 1\2 дози ввести в/в струминно повільно і 1\2 дози в/в крапельно.

4.Регідратаційна терапія: в перший час в/в 12 мл/кг ізотонічного розчина натрію хлориду, потім 50-60мл/кг 5% розчина глюкози, додаючі на кожні

100мл розчина 2 ммоль калію та 3 ммоль натрію, плюс 10-15мл/кг на добу з урахуванням триваючих втрат рідини.

5.Симптоматична терапія.

6.Антибактеріальні засоби.

|

III ступінь

Перевести хворого у відділення реанімації

Таблиця З Лікарські препарати для небулайзерної аеротерапії

Анафілактичний шок

Анафілактичний шок - алергічна реакція за негайним типом, яка виникає після введення лікарських засобів, вакцин, сироваток, у відповідь на укуси комах, змій тощо.

Клінічні прояви: різке падіння артеріального тиску, ниткоподібний пульс, можливі судоми, мимовільне сечовипускання. Тяжкий стан супроводжується свербежем та гіперемією шкіри, уртикарною висипкою, значними мукозними виділеннями з носа, відчуттям жару, "страху смерті", збудженням або загальмованістю, головним болем, стисненням за грудиною, ядухою.

Визначають п'ять варіантів анафілактичного шоку:

типовий, гемодинамічний, асфіктичний, церебральний та абдомінальний.

Типову форму характеризують артеріальна гіпотензія, порушення свідомості, дихальна недостатність, шкірні вегетосудинні реакції, судоми.

При асфіктичній формі переважає дихальна недостатність, що обумовлена бронхоспазмом, набряком гортані, бронхіол або легенів.

Порушення ЦНС характерні для церебральної форми: збудження, втрата свідомості, судоми, розлад ритму дихання, іноді набряк та набух мозку, епілептичний статус з зупинкою дихання та серця.

Гемодинамічну форму відзначає розлад серцево-судинної діяльності: значний біль у ділянці серця, порушення серцевого ритму, глухість тонів, слабкий пульс, падіння АТ. Можливі спазм (блідість шкіри) або розширення (гіперемія, набряки) периферичних судин.

Абдомінальну форму характеризують симптоми "гострого живота" - біль у животі, блювання, потяг до дефекації.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Негайно припинити надходження в організм алергізуючих речовин:

• припинити введення ліків;

• хворого покласти (голова повинна бути нижче ніг), повернути голову на бік, висунути нижню щелепу;

• накласти джгут проксимальніше місця в/в ін'єкції або укусу комах;

• місце ін'єкції обколоти 0,1% розчином адреналіну гідрохлориду (О,1мл/рік життя але не більше 0,5 мл) або 1% розчином мезатону (0,1 мл/рік життя, не більше 1 мл), розведеного в 3-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

До місця ін'єкції прикласти лід або грілку з холодною водою на 10-15 хвилин;

• у випадку потрапляння алергенів на слизові оболонки (ніс або очі) слід промити їх проточною водою та закапати розчином адреналіну, при вживанні алергена через рот - промити шлунок, ввести сорбент.

2.В кінцівку в/м ввести 0,3 - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду. При необхідності продовжувати вводити 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду 0,1 -0,5 мл в/в в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду

кожні 10 - 15 хвилин до виходу хворого з тяжкого стану. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 1 мл 0,1 % розчину.

3.Негайно ввести глюкокортикоїди: преднізолон 3-5 мг/кг, гідрокортизон 5-10 мг/кг в/м або в/в струминно в 10 мл 20% розчину глюкози.

4.Якщо артеріальний тиск не вдається стабілізувати, необхідно розпочати в/в крапельне введення норадреналіну або мезатону 0,2 -1,0 мл 0,1% розчину.

5.При ознаках декомпенсації кровообігу та відсутності набряку легенів, низьких показниках ЦВТ, показана інфузійна терапія (розчин Рингеру, 0,9% натрію хлориду, реополіглюкін, 5 % альбумін) 20 мл/кг маси.

6.З метою профілактики аспірації здійснити евакуацію вмісту шлунка за допомогою зонда.

7.Хворого необхідно зігріти грілками, забезпечити доступ свіжого повітря.

8.При необхідності провести закритий масаж серця, розпочати штучну вентиляцію легень.

9.Після відновлення геодинаміки в/м ввести антигістамінні препарати (2% розчин супрастину 0,1-0,15 мл/рік життя - не більше Імл, 0,1% розчин тавегілу 0,5-1,5 мл).

10.Госпіталізувати хворого у відділення інтенсивної терапії після виведення з загрозливого стану або реанімаційною бригадою.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.При збереженні артеріальної гіпотензії призначити допамін в дозі 6-10 мкг/(кг/хв) під контролем АТ і ЧСС. Для приготування робочого розчину 1 мл препарату (40 мг) додати до 100 мл 0,9% розчину натрія хлориду або 5% розчину глюкози, вводити в/в за допомогою інфузійного насосу.

2.Для усунення бронхоспазму призначити інгаляції в-2-агоністів короткої дії (сальбутамол), в/в ввести 2,4% розчин еуфіліну 3-5 мг/кг (О,2 мл/кг) у 20 мл 0,9% розчині натрію хлориду. Відсмоктати слиз з верхніх дихальних шляхів за допомогою електровідсмоктувача, провести оксигенотерапію.

3.У разі гострого набряку гортані та загрози асфіксії показана інтубація або трахеотомія. При неефективності дихання - штучна вентиляція легень.

4.Для усунення судомного синдрому в/в ввести 0,5% розчин седуксену, 0,25% розчин дроперидолу 0,1 мл/кг.

5.Корекція супутніх станів: гіпоглікемії - в/в введенням 20-40% розчину глюкози 2 мл/кг; метаболічного ацидозу - 4% розчином натрію гідрокарбонату під контролем КЛС.

Непритомність

Непритомність - короткочасна втрата свідомості, що обумовлена недокрів'ям головного мозку при порушенні центрального механізму регуляції судинного тонусу (органічні ураження ЦНС, вегето-судинна дистонія), зміною м'язового тонусу (міопатія), різким обмеженням припливу крові до серця (гостра крововтрата, судоми, констриктивний перикардит), ураженням серця (аортальні вади, значна брадикардія, міокардити) тощо.

і

Клінічні прояви: запаморочення, дзвін у вухах, нудота, короткотривала втрата свідомості. Хворий блідий, шкіра вкривається потом, пульс уповільнюється.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Надати хворому горизонтальне положення, припідняти нижні кінцівки під кутом 30-45°.

2.Забезпечити вільне дихання - розстебнути комір, пояс, зняти стискаючий одяг, провітрити приміщення.

3.Обтерти обличчя холодною водою. Дати вдихнути рідину, що подразним верхні дихальні шляхи (нашатирний спирт, ефір, оцет). Якщо зомління затягується показана госпіталізація.

Невідкладна допомога на госпітальному етапі:

1.При тривалій непритомності в/м ввести 10% розчин кофеїну бензоат натрію 0,1 мл/рік або кордіаміну 0,1 мл/рік життя, 1% розчин мезатону 0,1 мл/рік життя(не більше 1 мл). У разі значної гіпотонії і брадикардії ефективний 0,1% розчин атропіну 0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл) п/ш або в/м.

2.Якщо ефекту немає, показана госпіталізація до палати інтенсивної терапії або до відділення реанімації.

3.Після відновлення свідомості напоїти гарячим чаєм, заспокоїти, розтерти кінцівки, обкласти хворого грілками.

Колапс

Колапс - гостро виникаюча судинна недостатність, що супроводжується падінням

судинного тонусу та зменшенням об'єму циркулюючої крові і проявляється різким

зниженням артеріального та венозного тиску, ознаками гіпоксії головногоМОЗКу І

ПрИГНІЧеННЯМ ЖИТТЄВО ВаЖЛИВИХ фуНКЦІЙ.

Визначають симпатикотонічну, ваготонічну та паралітичну форми.

Клінічні прояви.

Симпатикотонічна форма виникає на фоні пневмонії, нейротоксикозу, крововтрати

чи зневоднення внаслідок спазму артеріол та скопичення крові у порожнинах

серця та магістральних судинах. Систолічний АТ підвищений, пульсовий -

знижений, тахікардія, централізація кровообігу.

Ваготонічна форма обумовлена різким падінням АТ внаслідок розширення

артеріовенозних анастомозів, порушенням мікроціркуляції, зменшенням

кровопостачання тканин, гіпоксією. Супроводжується брадикардією.

Паралітичну форму спричиняє пасивне розширення капілярів. Свідомість

затьмарена, тахікардія, АТ значно знижений, пульс ниткоподібний, шкіра холодна,

1.Надати хворому зручне горизонтальне положення, припідняти нижні кінцівки під кутом 30-45°.

2.Забезпечити вільне дихання - зняти стискаючий одяг, провітрити приміщення.

3.Дати вдихнути рідину, яка подразнює верхні дихальні шляхи.

4.Кінцівки розтерти або зробити масаж. Хворого обкласти грілками, вкрити

ковдрою.

5.Ввести п/ш кордіамін 0,1 мл/рік життя (не більше 1,0 мл) або 10% розчин кофеїну бензоату натрію 0,1 мл/рік життя (не більше 1,0 мл).

Невідкладна допомога на госпітальному етапі: :

дексаметазон 0,5-1 мг/кг в/в, при ваготонічній та паралітичній - краще гідрокортизон 10-15 мг/кг.

2. Відновити об, єм циркулюючої крові шляхом в/в введення реополіглюкіну (1020 мл/кг) або плазми (5-10 мл/кг), глюкозо-сольових розчинів. Темп інфузії визначати залежно від стану дитини - 5-20 мл/кг/год.

3. При відсутності ефекту в/в крапельно ввести 0,2% розчин норадреналіну (дітям до року - 0,1-0,15 мл, 1-5років- 0,3 мл, 6-10 років - 0,5 мл,

11-15 років -0,75 мл) в 50мл 5% розчині глюкози із швидкістю 10-20 крап/хв, у найтяжчих випадках - 20-30 крап/хв під контролем АТ. Можна призначити 1%

розчин мезатону 0,1мл/рік життя, але не більше 1,0 мл в/в крапельно.

4.При відсутності ефекту призначити допамін 8-10 мкг/кг/хв під контролем АТ і

ЧСС. Перевести у відділення реанімації.

5.Для покращання мікроціркуляції призначити антиагреганти (курантил-3-5 мг/кг), компламін (10-20 мг/кг/добу).

6.Постійно здійснювати оксигенотерапію, проводити корекцію

водно-електролітних розладів, кислотно-лужного стану.

Вегетативні кризи

Вегетативні кризи - це найбільш яскраві і драматичні прояви синдрому вегетативної дисфункції. Для них характерні: нападоподібний характер, полісистемні вегетативні розлади, емоційно-ефективні прояви. Визначають симпатоадреналовий, вагоінсулярний і змішаний генералізований кризи.

Симпатоадреналоеий криз характеризують відчуття тривоги, у окремих хворих страху, підвищення температури тіла і АТ, серцебиття, тахікардія, мідріаз, гіперглікемія, похолодання кінцівок, сухість у роті. Можливий головний біль, кардіалгія, уповільнення перистальтики кишечнику. Напад супроводжується руховими розладами, закінчується поліурією. Панічна атака часто зумовлює постійний страх виникнення іншої атаки.

Вагоінсулярний криз починається з передвісників у вигляді млявості, слабості, тривожного настрою, супроводжується зниженням АТ, іноді аж до втрати свідомості. Характерні: брадикардія, запаморочення, гіпергідроз, кишково-шлункова дискінезія, нудота, неприємні відчуття в надчревній ділянці, можливий профузний пронос. Також може бути спазм гортані, задишка з утрудненням дихання, мігренеподібний головний біль, алергічні висипи і набряк Квінке, "приливи жару до обличчя".

Перебіг змішаного генералЬованного кризу супроводжується симпатоадреналовими і вагоінсулярними проявами.

У більшості випадків характер кризів відповідає вихідному вегетативному тонусу дитини. Тривалість кризу від кількох хвилин до кількох годин.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

1.Заспокоїти дитину, надати їй зручне положення, забезпечити доступ свіжого повітря.

2.Застосувати фітотерапевтичні засоби з седативною дією (валеріана, меліса, собача кропива, астрагал, багульник, півонія, листя та квіти калини, насіння та листя кропу, мята, меліса, шалфей, шафран, душиця тощо) або корвалол, корвалдин по 1-2 краплі на 1 рік життя.

При симпатоадреналовому кризі:

3.Якщо напад триває, призначити один з транквілізаторів в разовій дозі: седуксен 0,1 мл/рік в/м або 0,4 мг/кг всередину; тазепам 10-20 мг на добу всередину; сібазон дітям 1-3 років - 0,001г, 3-7 років - 0,002г, понад 7 років - 0,003-0,005г 2 рази на день; рудотель дітям 1-2 років - 0,001г, 3-6 років - 0,001-0,002г, 7-8 років - 0,002-0,008 2-3 рази на день.

4.Під час вираженої тахікардії призначити р-адреноблокатори: пропранолол (індерал) по 0,5-1 мг/кг всередину. Показані препарати калію (панангін, аспаркам).