Окончательный диагноз

Окончательный клинический диагноз строится на следующих принципах:

1. Основное заболевание (клинический, этиологический, функциональный) с учетом соответствующей нозологической классификации.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Этиология и патогенез

Описывается применительно к основному заболеванию курируемого больного и является важным для обоснованного индивидуального подхода по отношению к курируемому больному в вопросах лечения и профилактики. В объяснении этиологии и патогенеза конкретного больного существенную помощь могут оказать анамнестические сведения и данные, интерпретированные в свете существующих в литературе современных данных, результатов контроллируемых исследований об этиологии и патогенезе заболевания. При этом следует помнить важность тщательного анализа различных сторон жизни и деятельности пациента, выяснить факторы наследственности, вредных привычек, перенесенных заболеваний, аллергических реакций и т.п.

Лечение

Лечение больного должно быть назначено с учетом индивидуальных особенностей организма, характера основного заболевания, осложнений и сопутствующей патологии. При этом следует избегать полипрагмазии (необоснованного назначения избыточного количества медикаментов). При этом следует пользоваться следующими принципами: назначать 1-2 препарата для лечения основного заболевания, 1-2 – для лечения осложнения и 1 препарат – для лечения сопутствующей патологии. Целесообразно также указывать не медикаментозные методы лечения (физиотерапевтические, фитотерапевтические, иглорефлексотерапию, мануальную терапию и пр.).

Дневник

В дневнике должны найти отражение следующие положения:

1. Динамика течения заболевания, в т.ч. изменение субъективного и объективного состояния больного за истекшие сутки.

2. Реакция организма на лекарства и диагностические манипуляции, адекватность и эффективность проводимого лечения.

3. Обоснование изменений в диагнозе и лечении.

В дневнике целесообразно отметить мероприятия по подготовке больного к проведению специальных методов исследования (дуоденального зондирования, рентгенографии желудка, компьютерной томографии брюшной полости), а также необходимости подключения тех или иных не медикаментозных методов лечения.

подпись куратора__________________

Прогноз

На основании заключения об окончательном диагнозе больного, включающего диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих болезней, а также учитывая данные последующего наблюдения за больным, отраженные в дневнике, устанавливается прогноз заболевания у данного пациента. При этом прогноз предусматривает три основных стороны исхода заболевания: в отношении жизни, в отношении выздоровления и в отношении работы (степени сохранности или утраты трудоспособности). В последнем случае важно указать меры, которые следует осуществить по рациональному трудоустройству больного, либо на необходимость направления его на ВТЭК (МСЭК) с ориентировочным указанием о предполагаемой группе инвалидности.