Улучшение перфузии ткани мозга

С целью улучшения мозговой перфузии под контролем лабораторных показателей и функций сердечно-сосудистой системы проводится гемодилюция низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс по 250-500 мл внутривенно капельно в течение часа). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35%.

Фибринолитическая терапия (рекомбинантный активатор тканевого плазминогена) эффективна только в первые 3-4 ч с момента ишемического ОНМК. Перед ее проведением необходимо выполнить КТ головы (для исключения кровоизлияния в мозг).

Применение прямых антикоагулянтов (гепарин по 5-10 тыс. ЕД каждые 4-6 ч подкожно или по 1 тыс. ЕД/ч внутривенно капельно либо низкомолекулярные гепарины, например фраксипарин 0,5-1,0 2 раза в сутки под контролем времени свертываемости крови - увеличение времени не более чем в 2 раза) целесообразно при прогрессирующем течении инсульта (профилактика дальнейшего тромбообразования) или его кардиоэмболическом генезе (предупреждение повторных эмболий). Использование прямых антикоагулянтов предотвращает также риск тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии.

Антиагреганты Важным направлением является коррекция реологических и свертывающих свойств крови; при неоднократном обследовании больных в динамике удается индивидуально подобрать оптимальный препарат и его дозировку. Вместе с тем многолетний опыт указывает на значительную эффективность пролонгированного приема препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбо-асс) в дозе 50 - 300 мг для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, которые в 19% случаев являются причиной смерти больных, что практически наиболее адекватной дозой является 75 мг аспирина в день или тиклопидин по 250 мг 2 раза в день. По мнению авторов, это реально эффективная доза, позволяющая предотвратить инсульт и смерть вследствие сосудистой патологии у лиц с цереброваскулярными заболеваниями. .

Для купирования отека мозга возможно применение дексаметозона по 16-20 мг/сут, 200-400 мл 15% маннитола или 400-800 мл 10% раствора глицерина, однако противоотечная терапия не улучшает исход инсульта.

Применение препаратов, улучшающих метаболизм нейронов.

На 3-4-й неделе ишемического инсульта на первое место выходят репаративные процессы в мозге, что свидетельствует об особой целесообразности применения в этом периоде нейротрофических препаратов, которые улучшают степень и темп восстановления высших психических функций. В течение многих лет нами исследовалось действие церебролизина (белковый гидролизат вытяжки из головного мозга млекопитающих), который содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, обеспечивающие метаболическую регуляцию, нейропротекцию. Было показано, что у больных в раннем восстановительном периоде тяжелого инсульта наиболее существенное улучшение наблюдалось при курсе лечения церебролизином в дозе 10 мл. Продолжительность курса -желательно не менее 20 инъекций. Очевидно, высокая терапевтическая эффективность препарата у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта обусловлена его мультимодальным влиянием на энергетический метаболизм и протективным эффектом, однако, как свидетельствуют результаты наших исследований, ведущее значение принадлежит особому нейротрофическому действию препарата, обладающему свойствами нейрональных факторов роста. В основе регресса двигательных нарушений при применении церебролизина, очевидно, лежит возрастание импульсного потока с пирамидных клеток коры за счет увеличения количества функционирующих ее интернейронов.

Многие авторы рекомендуют также назначать больным препараты с вазоактивным и метаболическим действием: актовегин, винпоцетин, инстенон (комбинированный препарат), кавинтон, пирацетам, танакан. У таких препаратов, как винпоцетин, пирацетам, танакан, в результате экспериментальных и клинических исследований установлено сочетание метаболического и вазоактивного эффекта. Клинически применение этих препаратов приводит к улучшению самочувствия и ускорению регресса неврологических нарушений у больных ишемическим инсультом средней тяжести. Целесообразно их применение в течение нескольких месяцев.

Антиоксиданты (унитиол, токоферолы) используют в терапии ишемического инсульта с целью оптимизации окислительно-восстановительных процессов. В проведенных экспериментальных и клинических исследованиях высокую эффективность показал отечественный препарат мексидол.

Применение препаратов, направленных на нормализацию тонуса мышц. Для уменьшения спастичности назначают различные препараты, в том числе сирдалуб, баклофен.

Применение антидепрессантов С недавних пор возрос интерес ученых к постинсультной депрессии. Важность депрессии как последствия инсульта (в раннем и позднем восстановительном периоде) значительна. Распространенность ее колеблется, по данным разных авторов, от 26 до 60%. Депрессивные нарушения вовлекают все виды эмоциональной, интеллектуальной, волевой и соматической сфер, что проявляется как в субъективных жалобах больного, так и в изменении активности, отношения к лечению и реабилитации, работоспособности, поведения. Наиболее общепризнанным и эффективным методом терапии депрессивных состояний после инсульта остается психофармакотерапия: предусматривающая применение антидепрессантов (циталоптам, тразодон, флуоксетин, сертралин и др.). На фоне лечения антидепрессантами у больных отмечаются улучшение настроения, повышение работоспособности, жизненной активности. Также безусловно эффективным является использование психотерапевтических мероприятий.

Применение препаратов с неспецифическим общеукрепляющим и адаптогенным действием. Большое значение имеет применение препаратов с неспецифическим общеукрепляющим и адаптогенным действием. Целесообразно применение различных комплексов витаминов (особенно группы В), а также аскорбиновой кислоты, комплексов витаминов и минералов. Отчетливый клинический эффект получен нами при применении тиоктовой кислоты. Препараты с высоким содержанием витаминов группы В и антиоксиданты особенно целесообразны при выраженных трофических нарушениях в паретичных конечностях.

Важное значение имеют лечебная гимнастика (при наличии двигательных расстройств) и логопедические занятия (у больных с речевыми нарушениями). Лечебную гимнастику (при плегии пассивные движения в паретичных конечностях) следует проводить как можно раньше (с второго дня инсульта, когда нет прогрессирования неврологических нарушений и противопоказаний в связи с сопутствующими заболеваниями).

Регресс неврологических нарушений возможен преимущественно в первые 6 мес с момента инсульта. Важное значение имеет раннее начало бытовой и социальной реабилитации при постоянной эмоциональной поддержке больного.

Профилактика. Для профилактики повторного инсульта и инфаркта миокарда больным, перенесшим ишемический инсульт, рекомендуется:

1. прием ацетилсалициловой кислоты 100-300 мг/сут или тиклопидина по 250 мг 2 раза в день либо клопидрогеля по 75 мг/сут;

2. гипохолестериновая диета (при высоком уровне холестерина обсуждается прием липостатинов);

3. контроль АД и прием гипотензивных средств при артериальной гипертонии;

4. курящим - прекратить курение или уменьшить количество выкуриваемых сигарет.

Прием непрямых антикоагулянтов обсуждается у больных с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического инсульта.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в мозг и/или субарахноидальное пространство, встречается в четыре-пять раз реже, чем ишемический инсульт

• Этиология геморрагического инсульта

Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являются:

гипертоническая болезнь,

артериальная гипертензия (феохромоцитома, аденома гипофиза),

врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы

системные сосудистые заболевания ( СКВ, узелковый периартрит)

субдуральные и эпидуральные гематомы, которые обычно имеют травматический генез.

Реже причиной геморрагического инсульта могут быть:

геморрагические диатезы,

применение антикоагулянтов,

амилоидные ангиопатии,

микозы,

опухоль

Различают кровоизлияния типа гематомы и типа геморрагического пропитывания. В первом случае в геморрагическом очаге выделяют зону гематомы, имеющую шарообразную форму с неровными краями. Кровь в зоне гематомы напоминает студенистую массу, состоящую из сгустков и темной жидкости. За зоной геморрагической инфильтрации следует зона отека мозга, которая распространяется на прилежащую мозговую ткань тем дальше, чем больше времени прошло с момента кровоизлияния. Вследствие резкого отека мозга при кровоизлияниях может имееть место дислокация мозгового ствола, повышение внутричерепного давления и расстройство венозного кровообращения.

Кровоизлияния типа геморрагического пропитывания не имеют четких границ

В большинстве случаев при кровоизлиянии в мозг отмечается разрыв сосуда, реже — диапедезное пропитывание.

Преимущественная локализация гематом —

1. полушария головного мозга (около 90% паренхиматозных кровоизлияний),

2. в 10% случаев выявляется поражение ствола головного мозга или мозжечка.