Течение и исход.

Течение и исход инсульта определяются локализацией и объемом инфаркта мозга, выраженностью отека мозга, а также наличием сопутствующих заболеваний и/или развитием осложнений в течении инсульта (пневмония, пролежни, уросепсис и др.). Смертность в остром периоде (в течение первых 3 нед) ишемического инсульта составляет около 20% и в половине случаев обусловлена присоединившимися осложнениями (эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, пневмония или др.). Из оставшихся в живых около двух третей больных имеет стойкую инвалидность. В тех случаях, когда неврологические нарушения регрессируют в течение первых 3 нед (2-21 день), заболевание расценивают как малый инсульт.

Срок до 8-9 нед от начала заболевания является определяющим в плане формирования резидуального неврологического дефицита, степени его компенсации и адаптации больного к дефекту. Это определяет высокую медико-социальную значимость адекватной терапии ишемической болезни мозга в первые месяцы заболеваний.

Диагностика. Диагноз ишемического инсульта основывается на остром развитии неврологических нарушений, характерных для поражения одного из сосудистых бассейнов мозга, и наличии факторов риска его развития (возраст старше 50 лет, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.). Важное значение имеет проведение рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ или МРТ) головного мозга, что позволяет с высокой точностью отличить ишемический инсульт от кровоизлияния в мозг или других заболеваний (например, опухоли мозга или черепно-мозговой травмы), которые могут проявляться острым развитием неврологических нарушений. КТ выявляет область пониженной плотности у большинства больных через 12-24 ч с момента развития ишемического инсульта.

Однако небольшие по размеру инфаркты мозга (инфаркты в стволе мозга и лакунарные инфаркты) часто не выявляются при КТ головы даже на 3-4-й день с момента ишемического инсульта (период наилучшей визуализации инфаркта мозга методом КТ), но могут быть обнаружены при МРТ. Если нет возможности выполнить КТ или МРТ головы, то проводят люмбальную пункцию. Отсутствие крови в ликворе также подтверждает диагноз ишемического ОНМК, однако при этом вероятность ошибки составляет не менее 10%. В план обследования больных входят также общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентген легких и ЭКГ. Дуплексное сканирование внечерепных артерий позволяет выявить их атеросклеротическое поражение, а транскраниальная допплерография - закупорку или стеноз внутричерепных артерий.

Определить поражение мозговых артерий позволяет также магнитно-резонансная ангиография. У больных с предполагаемым кардиоэмболическим ОНМК имеют важное значение эхокардиография, холтеровское мониторирование и другие методы исследования сердца.

Лечение.

Подавляющее большинство больных с инсультом подлежит максимально ранней госпитализации. Ограничениями к ранней госпитализации из дома являются глубокое коматозное состояние, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний, выраженные психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта.

В терапии ишемического ОНМК важное значение имеют общие мероприятия, направленные на профилактику и лечение его осложнений: эмболий легочной артерии, тромбозов вен нижних конечностей, пневмоний, пролежней, нарушений функции тазовых органов, кардиальных и других осложнений. В случаях сердечной недостаточности или аритмии проводят соответствующее лечение. При невозможности самостоятельного глотания осуществляют зондовое питание. У больных в коматозном состоянии поддерживают проходимость дыхательных путей и адекватное снабжение кислородом, внутривенно вводят необходимое количество жидкости и питательных веществ, контролируют работу мочевого пузыря и кишечника. Снижение артериального давления (АД) в первые дни инсульта может вызвать дополнительную ишемию в области инфаркта, и поэтому гипотензивная терапия целесообразна только при высоком уровне АД (систолическое АД 200 мм рт. ст. и более, диастолическое АД 120 мм рт. ст. и более) и направлена на умеренное и постепенное снижение АД.