19

ИНСУЛЬТЫ.

Инсульт является второй по частоте причиной смерти в Украине, третьей-в большинстве развитых стран Европы и США и ведущей причиной инвалидности.

В США около 550 тыс. человек ежегодно переносят инсульт, около 150 тыс. человек умирает от этого заболевания. В Европе заболеваемость инсультом - 220 на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в Украине за последние 15 лет увеличилась в двое.

Летальность вследствие инсульта, по данным разных авторов, составляет от 17 до 34% в первые 30 дней и 25-40% в течение первого года заболевания.

В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта, нейрохирургического лечения геморрагических инсультов. Вместе с тем инвалидизация после инсульта увеличивается.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее распространенное заболевание головного мозга в зрелом и пожилом возрасте. Среди ОНМК выделяют ишемические и геморрагические ОНМК, а также острую гипертоническую энцефалопатию (гипертензивную энцефалопатию). К ишемическим ОНМК относят транзиторную ишемическую атаку (преходящее нарушение мозгового кровообращения) и ишемический инсульт (инфаркт мозга). Среди геморрагических ОНМК выделяют кровоизлияние в мозг (внутримозговое кровоизлияние) и субарахноидальное (подоболочечное) кровоизлияние.

Частота инсультов (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние) колеблется в различных регионах мира от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно нарастая с увеличением возраста и из них чаще (70-80%) встречаются ишемические инсульты, более редко (20-30% и 5% соответственно) кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние.

Инсульт - это ОНМК, которое проявляется очаговыми и /или общемозговыми симптомами, длительность которых превышает более суток.

Факторы риска

К основным факторам риска инсультов относят увеличение возраста, артериальную гипертонию, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, курение, сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, аневризму левого желудочка, искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, миокардиопатии, бактериальный эндокардит). ОНМК вызваны васкулитом, гематологическими заболеваниями, иммунологическими нарушениями (антифосфолипидный синдром), венозным тромбозом, мигренью, расслоением сонных или позвоночных артерий, у женщин - приемом оральных контрацептивов.

Ишемический инсульт

Среди ишемических инсультов выделяют

атеротромботический, эмболический, гемодинамический и лакунарный инсульты.

Атеротромботический инсульт составляет примерно 30-40% ишемических инсультов и вызван тромбозом, развивающимся обычно на месте атеросклеротической бляшки во вне- или внутричерепной артерии.

Эмболический инсульт является причиной 20-30% ишемических инсультов и обусловлен кардиогенной эмболией (кардиоэмболический инсульт) или эмболией из аорты и крупных вне- или внутричерепных артерий, редко - эмболией из вен. Лакунарный инсульт составляет 15-30% ишемических инсультов и вызван артериосклерозом мелких пенетрирующих ветвей мозговых артерий, развивающимся вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета.

Развитие гемодинамического ишемического инсульта возможно в зонах смежного кровоснабжения передней, средней и задней мозговой артерии вследствие гипоперфузии мозга, обусловленной острой сердечной недостаточностью, аритмией, ортостатической гипотензией, шоком или гиповолемией.

Клиническая картина.

Ишемический инсульт обычно развивается остро и проявляется двигательными, речевыми и/или другими очаговыми неврологическими нарушениями. Расстройства сознания, рвоты, интенсивной головной боли в большинстве случаев не наблюдается, за исключением инфарктов в стволе мозга, мозжечке или обширных полушарных инфарктов. Прогрессирующее течение инсульта (постепенное или ступенеобразное нарастание неврологических нарушений в течение нескольких часов или дней) наблюдается у 20% больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне и у 40% больных в вертебробазилярном бассейне.

В зависимости от локализации ишемии мозга возникают определенные неврологические нарушения.

Инсульт при окклюзии внутренней сонной артерии обычно проявляется контралатеральным парезом и гипестезией руки, центральным парезом лицевого и подъязычного нервов и нередко гомолатеральной моноокулярной слепотой преходящего характера (ишемия глазничной артерии). При инсульте в бассейне всей средней мозговой артерии возникает контралатеральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия с парезом взора, афазией (при поражении доминантного полушария) или анозогнозией (при поражении субдоминантного полушария).

При инсульте в бассейне отдельных ветвей средней мозговой артерии могут возникать различные синдромы: контралатеральный гемипарез с акцентом в руке или монопарез руки в сочетании с центральным парезом лицевого и подъязычного нервов, моторная афазия, сенсорная афазия и другие.

Инсульт в бассейне передней мозговой артерии проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальных отделах руки и ноге или монопарезом ноги, иногда в сочетании с недержанием мочи. Инсульты в вертебробазилярной системе встречаются реже, чем инсульты в каротидной системе.

Окклюзия задней мозговой артерии чаще вызывает контралатеральную гемианопсию и/или гемианестезию.

Окклюзия позвоночной артерии или нижней задней мозжечковой артерии обычно сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, нарушением глотания, осиплостью голоса, нистагмом, онемением лица и мозжечковой атаксией на стороне поражения и онемением конечностей на противоположной стороне (синдром Валленберга-Захарченко).

При инфаркте мозжечка часто возникает головокружение, тошнота, рвота и атаксия.

Атеротромботический инсульт часто развивается ночью или утром, неврологические нарушения могут постепенно или ступенеобразно нарастать в течение нескольких часов или даже дней.

Для эмболического инсульта более характерно внезапное развитие симптоматики, нередко на фоне физического или эмоционального напряжения.