Тема 3. Практикум

Практическая работа № 1

Тема: Направления психотерапии. Поведенческие техники. рациональная психотерапия. Когнитивная психотерапия.

Цель практической работы: Научить студентов определять специфику различных направлений психотерапевтической помощи, выделять особенности применения техник психотерапии.

Ожидаемый результат: Умение подбирать направление психотерапии, техники помощи в соответствии с проблемой клиента и возможностями направления. Навык использования психотерапевтических приемов поведенческого, рационального и когнитивного направления в психотерапии.

1. Решить задачи

Задача 2 Андрей, 13 лет До 11 лет никаких проблем с мальчиком не было. Впервые в 11 лет отмечено появление жалоб на страх смерти, который сопровождался головокружениями, сердцебиением, онемением рук и ног, покалыванием в кистях рук. Требовал корвалола, после которого все симптомы проходили. Эти жалобы наблюдались в течение 2 месяцев, затем в продолжение 2 лет более не регистрировались. Жалобы появились вновь весной 1998 г., после ухода отца. Мальчик стал плаксив, снизилось настроение («отец ушел — это конец моей жизни»). Летом 1998 г. подросток съездил к родителям отца, и у него возник страх: как он один будет возвращаться в Петербург. Когда он приехал в наш город, его отвезли к бабке для снятия сглаза («папина новая жена "сглазила", чтобы папа ко мне не тянулся»), но результат «доморощенной» психотерапии был отрицательным. В середине сентября присоединились другие необычные отклонения в поведении. Вот как он сам описывает свои жалобы: «Это началось около полумесяца назад. У меня появилось ощущение двойного пространства (как будто я вижу себя со стороны). После этого у меня появились страхи за свое здоровье. Мне чаще становилось плохо. Затем возникла навязчивая мысль, что мне должно стать плохо. Я стал ощущать страх, когда входил в метро, а потом — страх надолго выходить на улицу. Появилось ощущение унынья, мысль, что я никогда не поправлюсь. Настроение стало меняться часто». Страхи за свое здоровье трансформировались в страх смерти. Мальчик отказался ездить в метро и в общественном транспорте. В конце сентября снизилась успеваемость в школе, кроме того, периодически повышалась до 37,2 градуса температура тела. В начале ноября на улице отмечен эпизод суженного сознания: видел только мать и дом. Испытывал ощущения, как будто он находился в маленькой стеклянной комнате. Присоединился страх открытого пространства, и подросток отказался от посещения школы. Наблюдался в отделении неврозов, получал феназепам. В результате медикаментозной терапии «расстройство двойного пространства» стало менее интенсивным. Назначенная затем гипотерапия не принесла улучшения. Сохранялось сниженное настроение, тоска, появилась потребность говорить о смысле жизни. Часто спрашивал мать, любит ли она его. Дома в выходные дни слушал через плейер записи любимых мелодий, а телевизор не смотрел. В конце сентября этого года мальчик убедился, что отец в семью не вернется, и вскоре был госпитализирован в психиатрическую больницу. В отделении сначала плакал, грустил по дому; отмечалось сниженное настроение. Получал медикаментозную терапию: антидепрессант флуоксан по 2,5 мг в сутки. Настроение улучшилось. Играл с детьми, приступил к учебе в школе. В домашний отпуск мать забирала его на машине. Дома был тревожен, звонил своему лечащему врачу. На фоне продолжающейся биологической терапии постепенно повеселел, во второй отпуск ездил уже на общественном транспорте. Дома после слов матери «Скоро папа приедет» произошел «срыв»: мальчик стал апатичным, тревожным, попросился опять в больницу. Возобновился страх смерти. Какое направление психотерапии наиболее эффективно в данном случае? Опишите стратегию психотерапевтической помощи и методы работы с мальчиком и его семьей. Обоснуйте решения.

Задача 3 Семейный диагноз Прародительская семья. Дед по линии матери обижал собственную жену, кричал на нее. Бабка, по характеру закрытая и сдержанная, терпела его эмоциональные взрывы. Мать Андрея вышла замуж за курсанта морского училища в 18 лет и «сделала его» капитаном. Мотивы вступления в брак: любовь плюс неосознанный поиск защитника от родительской семьи. Четко определить свои чувства к мужу не смогла. Называет его «папа Сережа». Знала, что вышла замуж за «бродягу», но думала, что сумеет его переделать. Из беседы с ней возникало предположение, что для нее важен сам факт официально зарегистрированных отношений. После родов она страдала пониженным настроением, была тревожна, испытывала страх за воспитание ребенка. Принимала транквилизаторы. Последние годы муж часто и надолго (8-10 месяцев) уходил в рейсы, а летом уезжал помогать матери. Разлуку с мужем переносила тяжело, но оставалась верной женой. Ею интересовались другие мужчины, но как только дело доходило до интимных намеков, быстро обрывала отношения с ними. Муж не оправдал ее надежд, она часто обижалась на него, но свои чувства обычно скрывала. Зависима от мнения собственной матери. Находится в конфликтных отношениях с собственным отцом. Андрея сильно опекает: в 13 лет он редко куда-либо ездит один, не умеет даже разогреть пищу. Со свекровью отношения сложные. С самого начала их совместной жизни свекровь вмешивалась в отношения молодых, пыталась контролировать супругов даже на расстоянии. В январе 1998 г. ей удалось найти другую жену для своего сына, и, вернувшись из рейса, он сказал, что уходит из семьи навсегда. Внутренне, несмотря на состоявшийся вскоре развод, мать Андрея не верила в окончательный разрыв отношений, пыталась вернуть сыну отца: просила навещать его, приезжать к нему. У нее есть родной брат, 41 года, замкнутый, неженатый. Дед Андрея по линии отца всю жизнь жил по правилу: не перечить своей жене. Отец Андрея молчаливый, необщительный. Когда приходил из рейса, предпочитал находиться дома и смотреть телевизор, чем ходить в гости. Любит сына. В декабре 1997 г. покинул семью, оставив жене и сыну по письму. («Раньше я жил неправильно...») Переехал к родителям. В настоящее время состоит в гражданском браке с новой женщиной. Имеет брата-близнеца, который проживает в подмосковном городке. Он женат, у него сын 12 лет. Пациент осмотрен консилиумом врачей в ноябре 1998 года. «До 11 лет развитие ребенка было нормальным. С 11 лет появилась симптоматика, которая проявилась в виде синдрома вегетососудистой дистонии: головокружения, онемение в мышцах рук и ног, нарушения ритма сердца. В 13 лет присоединились дереализованные нарушения, которые носят параксизмальный и перманентный характер, сочетаясь с истерикой и тревожно-депрессивной симптоматикой. Бредово-галлюцинаторной продукции не выявлено. При психологическом обследовании выявлены структурные нарушения мышления. Контекст семейных отношений деформирован, ребенок играет роль "носителя симптома", бессознательно пытаясь соединить мать и отца. Отношения матери и сына носят симбиотический и инцестуозный характер. Поведение ребенка отражает "расщепленные" ("схизисные") отношения в семье. Отмечается выраженная регрессия на оральную стадию (на рисунках его превалирующим элементом является рот). Все поведение имитирует поведение младенца, боящегося потерять мать». Семья — мать и сын — прошли несколько сеансов семейной психотерапии. Мать почувствовала, что она не просто женщина, но молодая женщина; что бесполезно ждать ушедшего мужа, а наоборот, надо попытаться построить отношения с тем, кого полюбила. Андрей в меньшей степени стал играть роль «уз», соединяющих отца и мать. Поведенческий цикл в каждой семье управляется системой убеждений, установок, ожиданий, предубеждений, взглядов, привнесенных в центральное ядро семьи каждым из родителей из той семьи, где они воспитывались. Психотерапевту рекомендуется собрать информацию о семьях, где воспитывался каждый из родителей, поскольку именно здесь берут начало убеждения, восприятия и жизненные позиции. Историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущую проблему. На основе представленного семейного диагноза, дайте варианты его интерпретации такими подходами как: поведенческий, рациональный и когнитивный. С какими семейными характеристиками и выделенными параметрами будут работать психологи в каждом из этих направлений?

Задача 4 В современной литературе по семейной психотерапии часто используется выражение «семейная тема».  Под словом «тема» подразумевается специфическая, несущая эмоциональную нагрузку проблема, вокруг которой формируется периодически повторяющийся конфликт. При таком рассмотрении симптом, является сутью ведущей темы. Темы определяют способы организации жизненных событий, поскольку в семье имеется множество таких тем, психотерапевт старается обнаружить ту , что имеет непо-средственное отношение к возникновению симптома, и расширить узкий репертуар коммуникаций членов семьи. Психотерапевт, использующий ведущую тему в дискуссии с семьей, помогает снять ее членам фиксацию на симптомах. Этот подход позволяет установить сотрудничество, предпринять совместные усилия по изучению и изменению тем. В психотерапии однажды поднятая тема дает возможность членам семьи увидеть свои симптомы совсем в другом свете, расширить выбор и стратегии поведения. В поиске тем необходимо прокладывать свой путь через индивидуума, семью, «альянсы» между поколениями, через внешнее социальное окружение. При этом возникает дешифровка центральной темы, идет трансформация иррациональных убеждений, заключенный в них. Приведите ситуацию использования данного приема в рамках рациональной и когнитивной психотерапии. Будет ли содержание темы и ее представление клиенту, связано с основными позициями направления психотерапии? Обоснуйте решение.

Задача 5 Из практики семейного консультирования, проведенного на территории пациента. Обратилась мать по поводу нарушенного поведения дочери Участники семейной сессии: Анна, мать, 40 лет, преуспевающий юрист. Зинаида Петровна, бабка, 70 лет. Энергичная женщина, ничем не болеет. Ее лозунг жизни: «Мы нелюбим лентяев, все должны крутиться», тем не менее всю работу по дому берет на себя. Юрий Павлович, 70 лет, дед. Злоупотребляет алкоголем. Никогда не перечил жене. На встрече отсутствовал, тихо сидел в своей комнате. Алексей, 20 лет, студент технического университета. Скромный юноша. В 16 лет были проблемы с едой. Ограничивал себя в мясе, придерживаясь мнения, что излишнее потребление белка отрицательно сказывается на развитии личности. Наталья, 17 лет, студентка юрфака, «идентифицированный пациент». Максим, 11 лет, младший брат. Любит вкусно поесть. Во время интервью прятался в шкафу. Отец погиб в автомобильной катастрофе, когда девочке было 11 лет. Девочка любит ходить на кладбище к отцу, особенно одна и без родственников. Через 2 года после смерти первого мужа мать повторно вышла замуж и уже 5 лет живет в семье второго мужа, где у него от первого брака остались мальчики-близнецы. Анна занимается их воспитанием. Ее родные дети продолжают жить с бабкой и дедом. Наталья родилась недоношенной, восьмимесячной, роды со стимуляцией. Закричала сразу. Поздно начала говорить. По характеру была «дикой». 8 детском саду предпочитала играть в одиночестве с куклой. В б лет переведена в логопедическую группу. В школе проявила себя старательной, была одной из лучших учениц. В 8-м классе занималась психологией, хотела поступать в театральный институт, но мать ее уговорила пойти на юридический факультет, так как она могла «помочь». В возрасте 16 лет начала долго мыться. Быстро съедала купленную еду. Стала общительной, разговорчивой. Наблюдался прилив энергии по ночам. Спустя полгода начала избегать ходить на кухню, так как не нравилось общаться с бабушкой, имевшей вставные челюсти. Ограничения в еде нарастали, и летом 1998 г, от алиментарного истощения упала в обморок. Была госпитализирована в соматическое отделение больницы, где впервые прозвучал диагноз «анорексия». Лабораторное обследование мочи указало на наличие кетоновых соединений. Месячные отсутствуют с июня 1998 г. После выписки из больницы было плохое настроение, предпочитала лежать дома. Консультирована психиатром. Назначено лечение антидепрессантами с частичным положительным результатом. С неохотой ходила на занятия. Ограничения в еде продолжались, было рекомендовано обратиться к семейному психотерапевту. Девочка сначала отказалась участвовать в сеансе, подслушивала под дверью. Убедившись, что беседа идет интересно, что ей никто и ничем не угрожает и не заставляет ее делать что-либо против собственной воли, подключилась к дискуссии. Она застала период интервью с бабкой и старшим ' внуком. Выяснилось, что когда в гости к ее внукам приходили ребята, бабка всегда несла им чай, не спрашивая о потребности в нем. Могла войти в комнату к старшему внуку в 1 час ночи и выключить телевизор, мотивируя тем, что очень поздно смотреть телевизор — вредно. В возрасте 16 лету Алексея был период, когда он соблюдал различные диеты по рекомендации приятелей. К концу сеанса психотерапии Наталья в резкой форме высказала бабке накопившееся раздражение: «Ты как надзиратель в тюрьме!». Предложите варианты помощи в данной ситуации, если бы вы были специалистом в поведенческой психотерапии, затем в рациональной и когнитивной. В чем будет заключаться стратегия анализа проблемы и её решения специалистами различным направлений?

Задача 6 Когнитивная теория А.Т.Бека наиболее широко применялась в области проблем депрессивных больных. Эллис, Бек считает, что настроение и поведение индивидуума в значительной степени определяется присущим ему способом толкования и объяснения мира. Бек описывает эти конструкты как отрицательные когнитивные модели или "схемы". Эти схемы подобны фильтрам, "концептуальным очкам", сквозь которые мы видим мир, отбираем определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретируем. Подход Бека состоит в том, чтобы сосредоточить внимание на этих процессах отбора и интерпретации и предложить клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он или она располагают для таких именно интерпретаций. Вместе с клиентом Бек обсуждает рациональные основания его (или ее) суждений и помогает клиенту отыскать возможные способы проверки этих суждений в реальной жизни. Он утверждает, что хороший психотерапевт способен наладить хорошие взаимоотношения с клиентом и проявляет такие качества, как участие, заинтересованность и способность слушать, не выражая поспешных суждений или критики. Кроме того, терапевт должен проявлять также высокую степень эмпатического понимания и быть искренним, не прячущимся за профессиональный фасад., Все эти качаства являются критическими для установления отношений, без которых терапия протекать не может. Сама же терапия протекает в следующей форме. Предполагаемая схема Стадия 1. Обоснование основного принципа. Как и в Эллисовской рационально-эмотивной терапии, здесь важно подготовить клиента к когнитивной терапии, объяснив ему рациональные основания данного способа лечения. Ключевым элементом в методике Бека является получение от клиента его собственного объяснения своей проблемы и описания тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснение, данное клиентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы. Стадия 2 - Идентификация негативных мыслей. Это трудоемкий и тонкий процесс, поскольку низлежащие когнитивные "схемы" являются автоматическими и почти бессознательными. Это привычный для человека способ толкования мира. Терапевт должен дать определенные идеи ("мысль или зрительный образ, которые вы не очень осознаете до тех пор, пока не обратите на них свое внимание") и вместе с клиентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Существуют несколько способов "улавливания" автоматических мыслей. Можно просто спросить клиента, какие мысли чаще всего приходят ему в голову. Более точную информацию можно подучить из дневника, в который клиент записывает мысли, возникающие у него в проблемных ситуациях. Можно также попытаться смоделировать эти ситуации с помощью воображения во время терапевтической сессии. Таким образом, задача терапевта - отыскать вместе с клиентом те индивидуальные негативные модели, которые характеризуют его мышление. Терапевт достигает этого, задавая множество вопросов: "Итак, вы уверены, ... что это именно так? Это верно? Так, и что заставляет вас так думать?" Опрос производится не в атакующей манере, а в мягком, эмпатическом тоне: "Правильно ли я понял, что ... Вы сказали, что уверены ... Это потому что ... Не так ли?" Выявленные негативные мысли могут оказаться очень непохожими на "иррациональные идеи" Эллиса, однако Бек рекомендует обсуждать их с клиентом прямо и выражать их в словах самого клиента. В противоположность этому, Эллис учредил перечень иррациональных суждений, которые он считает общими для той культуры, в которой он работает. Поэтому, читая литературу по рационально-эмотивной терапии, иногда оказываешься под впечатлением, что главная задача психотерапевта - привести клиента в соответствие с набором иррациональных суждений. В противоположность этому Бек подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности клиента через подчеркивание идиосинкратической природы идей. Тем не менее Бек тоже дает перечень наиболее распространенных видов негативных мыслей, а именно: 1. Негативное мление о себе, основанное на невыигрышном сравнении с другими, например: "Я не состоялся как работник или как отец(мать)." 2. Критическое чувство по отношению к себе и ощущение бесполезности, например: "Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?" 3. Неизменно негативные интерпретации событий ("превращение мух в слонов"), например: "Раз то-то и то-то не удалось, все пропало". 4. Ожидание негативных событий в будущем, например: "Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми". 5. Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и огромностью задачи, например: "Это слишком трудно. Об этом даже подумать невозможно". После того, как мысли идентифицированы, терапевт, работая с клиентом, начинает демонстрировать ему. как они связаны с эмоциональным нарушением. Терапевт может начать с того, что попросит клиента представить неприятную сцену, не связанную с его расстройством. Он может также описать другие сцены, далекие от переживаний клиента, чтобы продемонстрировать ему, что то, как человек думает о мире, определяет, как он чувствует себя по отношению к нему. Терапевт укажет также на привычный, автоматический характер этих мыслей и на быстрые, выраженные, не сразу объяснимые последствия, к которым они приводят. Стадия 3 - Исследование ложных идей Как только негативные мысли идентифицированы, терапевт поощряет клиента к тому, чтобы отдалиться от них на некоторую "дистанцию" и попытаться "объективировать" свою проблему. Многие клиенты имеют трудности в исследовании своих идей в отстраненной манере и оказываются неспособными отделить факты от суждений о них. Для того, чтобы помочь клиенту, терапевт может предложить ему говорить о себе в третьем лице, например: "И вот этот парень встречает того новенького на работе и сразу говорит себе, надо мне произвести на него впечатление, как мне его заставить думать обо мне хорошо?" Говоря о себе в третьем лице, клиент сможет увидеть свои рассуждения в более объективном свете. Стадия 4 - Оспаривание ложных идей. Как только установлено, что клиент в состоянии "объективировать' 1 свои мысли, можно начать процесс оспаривания. Есть два способа сделать это - когнитивный и поведенческий. Стадия 4.1. Когнитивное оспаривание. Когнитивное оспаривание состоит в изучении логического основания каждой мысли. Как указывалось ранее, терапевт может спросить у клиента, действительно ли он располагает необходимыми основаниями для своих суждений. После того, как каждая автоматическая мысль будет изучена, терапевт начинает обучать клиента тому, как проверить ее реальность. Но нацеливается он не на то, чтобы полностью дискредитировать мысль, а на установление (совместно с клиентом) ряда способов, с помощью которых эта мысль может быть проверена в реальной жизни. Теперь терапевт задается целью подчеркнуть избирательность, с какой человек воспринимает мир и приписывает событиям определенное значение и причинную обусловленность. Стадия 4,2, Поведенческое оспаривание. Итак, терапевт и клиент решили проверить, что ближе к реальности - ложные идеи или альтернативные интерпретации. Обычно такие проверки задаются "на дом", хотя зачастую терапевту и клиенту бывает полезно провести совместную попытку. Например, молодого человека, который избегал социальных ситуаций, ссылаясь на то, что другие на него смотрят ("излишняя обращенность на себя"), попросили пойти в бар и понаблюдать, какое количество людей будет на него смотреть в момент его входа туда. Затем он должен был просидеть там 30 минут, отмечая, сколько людей смотрит на других входящих в бар посетителей. Таким образом он смог продемонстрировать себе, что вновь входящие почти всегда изучаются присутствующими, но что затем интерес иссякает и поэтому нет ничего необычного в том, что люди смотрят на него, когда он появляется в их обществе. По мере того, как клиент непрерывно оспаривает свои ложные идеи, они должны у него смениться более подходящими оценками окружающего мира, а степень эмоционального расстройства и поведенческой несостоятельности должны снизиться Выделите сложности в использовании данного направления и проблемы, с которыми может столкнуться начинающий психотерапевт. Предложите ряд запросов (проблем) которые могут быть решены описанным направлением.