Update_in_Anaesthesia_algoritm

ства, что это позволяет избежать разви-

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

тия гипотензии, наблюдаемой при начале

Выполнено болюсное введение магнезии и

введения вазодилататоров.

установлена ее постоянная инфузия со скоро-

ЛЕЧЕНИЕ ЭКЛАМПТИЧЕСКИХ

стью 1 г/ч. Налажен регулярный мониторинг ча-

стоты дыхания и рефлексов, беременной при-

СУДОРОГ

дано положение на левом боку.

•

Придайте беременной положение на

При КТГ зафиксированы повторяющиеся эпизо-

левом боку.

ды значительного снижения частоты сердечных

•

Позовите на помощь.

сокращений плода.

Пациентка осмотрена старшим акушером. При-

• Оцените состояние и окажите помощь

нято решение об экстренном родоразреше-

по алгоритму

А–В–С (дыхательные

нии методом кесарева сечения (категория 1).

пути, дыхание, кровообращение).

Анестезиолог составляет план анестезии.

• Дайте женщине лицевую маску с высо-

Какая тип анестезии лучше в данной ситуа-

•

ким потоком кислорода.

ции общая анестезия или регионарная?

Установите в/в доступ.

дования Magpie Trial, в котором было

• Сульфатмагнияв/в(алгоритм9,с.75).

•

Мониторинг ЭКГ, АД, частоты дыха-

показано уменьшение риска судорог при-

ния и сатурации кислородом.

мерно на 58% при назначении сульфата

магния

женщинам с

преэклампсией.3

•

Проконтролировать сахар крови.

Однако следует заметить, что не у всех

Для лечения эклампсии в акушерских

женщин преэклампсия будет прогресси-

отделениях полезно создать «эклампти-

ровать в эклампсию. В Великобритании

ческий набор», который должен вклю-

только у 1–2% женщин с преэклампсией

чать сульфат магния, физиологический

при отсутствии противосудорожного ле-

раствор, шприцы, иглы и инструкции по

чения развиваются судороги. По данным

правильному выбору дозы и режима вве-

исследования Magpie

Trial,

количество

Снизило бы более раннее введение магне-

женщин

с преэклампсией,

которых не-

обходимо пролечить сульфатом магния,

зии риск судорог в представленном выше

чтобы

предотвратить

возникновение

клиническом случае?

судорог у одной из них, составляет 91

дения. Это сократит сроки начала лече-

человек (например, если 91 женщине с

преэклампсией назначить магний, толь-

ния сульфатом магния и уменьшит коли-

ко у одной будет получен положительный

чество ошибок в дозировании и введении

результат в виде отсутствия судорог, в то

препарата.

время как у 90 женщин преимуществ от

Сульфат магния является препаратом

введения магния не будет, но появиться

выбора для лечения эклампсии и умень-

риск его побочных эффектов).

шения риска повторных судорог. Вместе с

Регионарная анестезия не противо-

тем, необходимость применения магния

показана после экламптических судорог,

для профилактики судорог у женщин с

если у женщины восстановилось созна-

преэклампсией не ясна. В руководстве

ние, начато лечение судорог и значение

по лечению преэклампсии Королевско-

АД под контролем. Если для родов уже

го колледжа акушеров и гинекологов от

был установлен эпидуральный катетер,

2006 года рекомендуется рассмотреть

необходимость профилактического на-

значения сульфата магния для женщин

Женщине с тяжелой преэклампсией

с тяжелой преэклампсией и высоким

необходимо объяснить преимущества

риском

развития

эклампсии.1 Рекомен-

регионарной анестезии для выполнения

дация

основана

на результатах иссле-

кесарева сечения.

80

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

тия быстрого и выраженного сниже-

Стали известны результаты анализов крови, от-

ния АД. Эти опасения представляются

правленной ранее на исследование. Выявле-

необоснованными, поскольку женщины

на тромбоцитопения — 55×109/л. Пациентка

с

преэклампсией

отличаются

высоким

осмотрена анестезиологом, получено согласие

уровнем циркулирующих катехоламинов,

на общую анестезию. Выполнена тщательная

что может предотвратить падение АД,

оценка дыхательных путей, пациентка отрица-

вызванное

симпатической блокадой.4

ет признаки стридора, изменения голоса или

При выполнении спинальной анестезии

хрипоту в анамнезе. Женщина доставлена в

вазопрессоры должны

применяться

с

операционную, начат мониторинг. До индукции

осторожностью, так как это может при-

анестезии налажен инвазивный

мониторинг

вести к избыточной гипертензивной ре-

гемодинамики. В положении с левым боковым

акции.

наклоном выполнена преоксигенация и бы-

страя последовательная индукция тиопента-

лом 450 мг и суксаметониумом 100 мг. Другие

Кесарево сечение в условиях общей анесте-

препараты перед ларингоскопией не водились.

зией на фоне тяжелой преэклампсии являет-

Интубация трахеи выполнена в течение 45 се-

ся вмешательством высокого риска.

кунд эндотрахеальной трубкой с внутренним

диаметром 7 мм. При интубации отмечен подъ-

В

некоторых

случаях

регионарный

ем АД с максимальным значением 240/140 мм

рт. ст. Поддержание анестезии изофлюраном и

блок может быть противопоказан, напри-

смесью закись азота/кислород, миорелаксация

мер, при отказе пациентки, коагулопатии,

атракуриумом (40 мг), антибактериальная про-

тромбоцитопении,

плохо

контролируе-

филактика. После извлечения ребенка введен

морфин 10 мг.

мых судорогах или недостатке време-

После кесарева сечения пациентка долго не

ни для

выполнения блокады

на фоне

тяжелого дистресса плода. В этих случа-

просыпается.

Как вы можете уменьшить прессорную реак-

ях необходима общая анестезия.

К факторам, делающим общую анесте-

цию на ларингоскопию и интубацию?

Что может быть причиной медленного про-

зию при преэклампсии особенно опасной,

буждения?

относятся:

• Повышенный риск трудных дыхатель-

блокаду можно углубить до необходимо-

ных путей и интубации.

•

Значительная

прессорная

реакция

го уровня. Если эпидуральный катетер не

на

ларингоскопию,

интубацию

и

установлен (как в рассматриваемом слу-

экстубацию, ведущая к опасному подъ-

чае) или нет достаточного времени для

ему артериального давления.

углубления блокады, необходимо выпол-

Существует значительный

риск воз-

нить спинальную анестезию.

никновения

внутричерепного

кровоиз-

К преимуществам спинальной ане-

лияния

вследствие

неконтролируемой

стезии относятся быстрота наступления,

тяжелой

артериальной

гипертензии

во

высокое качество и предсказуемость бло-

время индукции общей анестезии. Таким

кады, достаточные для выполнения вме-

образом, женщинам, которым требуется

шательства. Кроме того, отказ от общей

общая анестезия, необходимо обеспечить

анестезии позволяет избежать подъема

максимальный контроль АД и судорог, а

АД в результате прессорной реакции

в идеале — наладить инвазивный мони-

во время ларингоскопии, интубации и

торинг гемодинамики перед индукци-

экстубации.

сомнения

в

отноше-

ей общей анестезии. В таких сложных

Существуют

случаях лечение и анестезия должны

нии спинальной анестезии при тяжелой

осуществляться

с

участием

старшего

преэклампсии

из-за опасений

разви-

анестезиолога.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

81

Реакцию на ларингоскопию можно

•

Эффективное

послеоперационное

уменьшить следующими препаратами:

обезбо­ливание­ для уменьшения стрес-

• Болюсное введение опиоидов коротко-

совой реакции на боль, ведущей к

го действия (например, альфентанил

артериальной

гипертензии.

Следует

10–20 мкг/кг или ремифентанил 1 мкг/

избегать

назначения

нестероидных

кг).

противовоспалительных

препаратов

• Болюсное в/в введение 10–20 мг лабе-

до разрешения протеинурии и восста-

новления нормальной функции почек

талола.

и тромбоцитов.

•

Болюсное в/в введение магния сульфа- •

Гипотензивную

терапию

продолжа-

та (40 мг/кг).

ют корректируя дозу

препаратов по

• Болюсное в/в введение лидокаина 1,5

уровню

АД. Чаще

всего

АД после

мг/кг за 3–5 мин до индукции.

родоразрешения снижается, но прибли-

Если опиоиды вводятся до извлече-

зительно через 24 часа послеродового

ния плода, необходимо информировать

периода

может повторно

развиться

бригаду неонатологов о возможности де-

гипертензия. Гипотензивную терапию

прессии дыхания у ребенка.5

отменяют поэтапно, переходя от в/в

Причиной медленного пробуждения могут

введения к пероральному, с постепен-

ным снижением дозировки.

стать несколько факторов:

•

Необходимо продолжение углубленно-

•

Избыточный эффект анестетиков.

го мониторинга состояния пациентки,

•

Избыточный эффект опиоидов.

поскольку сохраняется риск рецидиви-

•

Неполное прекращение нейромышеч-

рования экламптических судорог. Ле-

ного блока: магний потенцирует неде-

чение магнием должно продолжаться

поляризующие миорелаксанты.

до 24 часов послеродового периода (или

•

Депрессия

дыхания вследствие

ток-

последнего эпизода судорог, если они

возникали после родоразрешения).

сичности магния.

•

Ограниченное поступление жидкости.

•

Гипогликемия.

Общий объем поступающей жидкости

Наиболее

тревожным

опасением

яв-

должен составлять 85 мл/ч (жидкость,

ляется развитие внутричерепного

кро-

принятую per os необходимо вычитать

воизлияния

вследствие

избыточной

из назначенного объема в/в растворов).

гипертензии во время интубации. Для

Следует

избегать перегрузки

жидко-

диагностики необходимо оценить размер

стью. Преходящее

кратковременное

зрачков пациентки, их реакцию на свет,

повышение концентрации

мочевины

выполнить неотложную КТ.

и креатинина приемлемо при сохра-

ненном спонтанном диурезе в первые

К счастью, в течение следующих 15 минут паци-

двое суток после родоразрешения.

ентка постепенно пришла в сознание и без осо-

Большинство

женщин

с

тяжелой

бенностей восстановилась от общей анестезии.

преэклампсией или

эклампсией будут

Какое лечение преэклампсии должно быть

нуждаться в госпитальном лечении в те-

продолжено у пациентки?

чение четырех и более дней после родов.

82

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

2. Bojarska A, Edwards C. Pharmacological manage-

У женщин с тяжелой преэклампсией

ment of eclampsia and pre-eclampsia. Update in

Anaesthesia 2006; 21: 48–51.

для лечения экламптических судорог, а

также их профилактики показано вве-

3.

The Magpie Trial Group. Do women with pre-ec-

дение сульфата магния. Это лечение

lampsia, and their babies, benefit from magnesi-

должно рассматриваться в контексте

um sulphate? The Magpie Trial: a randomized pla-

фармакологического контроля артери-

cebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1977–90.

ального давления у женщины и обеспече-

4.

Aya AG et al. Patients with severe preeclampsia

ния безопасной анестезии для успешного

experience less hypotension during spinal anaes-

родоразрешения.

thesia for elective caesarean delivery than healthy

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДАЛЬНЕЙќЕГО

parturients: a prospective cohort comparison. An­

esth Analg 2003; 97: 867–72.

ЧТЕНИЯ

5. Ngan Kee WD et al. Maternal and neonatal effects

1. The management of severe preeclampsia/eclamp-

sia. Royal College of Obstetricians and Gynae-

of remifentanil at induction of general anesthe-

cologists. Guideline no.10a. Available at: http://

sia for caesarean delivery: a randomized, double-

www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/

blind, controlled trial. Anesthesiology 2006; 104:

GT10aManagementPreeclampsia2006.pdf

14–20.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

83

Экстренное кесарево сечение!

Обсудите ситуацию с наиболее опытным акушером

Случаи, когда акушерский ане­

тем при всей готовности к слож-

стези­олог­

во

время

индукции

ной интубации, важно помнить

общей анестезии попадает в си-

о еще одном потенциально гроз-

туацию «не могу заинтубировать

ном осложнении, встречающемся

и не могу вентилировать», и в на-

в акушерской анестезиологии —

стоящее время остаются потенци-

высоком регионарном блоке.3

ально катастрофическими. В 1997

Частота развития высокого ре­

году частота этого осложнения в

гио­нар­ного­ блока значительно ва-

Великобритании по данным ана-

рьирует, но по данным большого

лиза 60 000 анестезий при кесаре-

обзора от 1997 года, частота это-

вом сечении составляла один слу-

го осложнения составляла один

чай на 885 анестезий.2 По данным

случай на 5 334 плановых анесте-

системы закрытого расследования

зий, а при экстренных кесаревых

случаев материнской смертности

сечениях — один случай на 2 470

Великобритании, при опросе, про-

болюсных эпидуральных анесте-

веденном

среди анестезиологов,

зий или 3 019 спинальных анесте-

Melanie Poole

на первом месте из всех причин

зий.1 В своем исследовании в 2001

материнской

смертности была

году Kar и Jenkins сообщили, что

Anaesthetic Trainee

неудавшаяся интубация. Это при-

высокий регионарный блок при

Royal Devon and

вело к особо активной разработке

эпидуральной блокаде в акушер-

Exeter

алгоритмов действий в этой кри-

стве встречался в одном случае

Hospital, Barrack

тической ситуации для акушер-

на 27 107 анестезий.4 Действи-

Road, Exeter, Devon,

ских анестезиологов.

Вместе с

тельно, частота развития данного

EX2 5DW, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

85

86

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Интракраниальное

Сознание, черепно-

Невнятная речь, седация и потеря сознания

распространение

мозговые нервы

ста (с использованием кубиков льда или

ников его проводить, но не отправляйте с

спрея этилхлорида) или покалыванием

ним квалифицированных специалистов,

иглой. Также должно быть видно изме-

в помощи которых вы будете нуждаться.

нение ощущений при легком прикосно-

Это крайне стрессовая ситуация, и все

вении, что, как правило, на один уровень

ваше внимание должно быть сосредото-

ниже. Клиническая картина спинальной

чено на состоянии роженицы, а не на мо-

или эпидуральной анестезии зависит от

ральной поддержке ее близких. Полное

уровня блокады корешков спинного моз-

описание произошедшего может быть

га, а знание их позволяет выявить повы-

дано им позже.

шение ее уровня (табл. 10.1).

Нарушения кровообращения

Высокий регионарный блок нередко

развивается рано и быстро, однако опи-

Снижение артериального

давления

сано и позднее начало, о чем важно пом-

у роженицы более чем на 20% требу-

нить. Особенно опасно развитие высокой

ет немедленных действий.

Тяжелая

регионарной блокады в послеоперацион-

гипотензия нарушает плацентарный кро-

ном периоде, поскольку внимание персо-

воток и при отсутствии терапии приво-

нала может быть уже отвлечено другими

дит к остановке сердца.

проблемами.

Уменьшите аортокавальную компрес-

Начальное ведение

сию ручным смещением матки или не-

большим наклоном пациентки влево. Это

При внимательном наблюдении разви-

можно сделать с помощью специального

тие высокой блокады может быть обна-

клина или подушки, подложенных под

ружено прежде, чем она достигнет уров-

правый бок пациентки или наклоном са-

ня, при котором развиваются серьезные

мого операционного стола.

сердечно-сосудистые и дыхательные на-

Быстро введите один литр кристал-

рушения. В этой ситуации поднятие го-

лоидов и используйте вазопрессоры. По-

ловного конца стола (обратное положение

дойдут и мезатон, и эфедрин, а при край-

Тренделенбурга) может препятствовать

не тяжелой степени гипотензии может

распространению блокады выше.

потребоваться адреналин. Существует

Если блокада распространяется бы-

ряд доказательств того, что мезатон в

стро, важно убедить мужа пациентки

меньшей степени нарушает плацентар-

покинуть помещение, дав ему краткие

ный кровоток при гипотензии, чем дру-

пояснения относительно возникшего

гие вазопрессоры, но в критической си-

осложнения, если позволяют время и си-

туации вы вправе использовать любой из

туация. Поручите кому-нибудь из сотруд-

доступных препаратов. Как правило, дозу

88

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Вазопрессор

Стандартная

Приготовление

После

Болюсная доза (начальная

концентрация

раствора

разведения

доза, титрование по эффекту)

Мезатон

10 мг/мл

Разведите 1 мл до

100 мкг/мл

100 мкг (1 мл)

(фенилэфрин)

100 мл (0,9% NaCl)

Эфедрин

50 мг/мл

Разведите 1 мл до

5 мг/мл

5–10 мг (1–2 мл)

10 мл (0,9% NaCl)

Метараминол

10 мг/мл

Разведите 1 мл до

500 мкг/мл

500 мкг (1 мл)

20 мл (0,9% NaCl)

Адреналин

Разведите 1 мл до

100 мкг/мл

Неразведенный раствор

1 мг/мл

нельзя вводить в/в! Разведи-

1 : 1 000

20 мл (0,9% NaCl)

(1 : 10 000)

те до 1 : 10.000! (см. ниже)

Адреналин

100 мкг/мл

Используйте без

100 мкг/мл

50–100 мкг (0,5–1,0 мл)

1 : 10 000

разведения

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

89