Update_in_Anaesthesia_algoritm

10

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Эндотрахеальная

Клинок типа

Интродюсер для

трубка

МакКой (McCoy)

трудной интубации

Назофарингеальный

Орофарингеальный

Лицевая

воздуховод

воздуховод

маска

Набор для коникотомии

Набор для крикотиреоидотомии РСК

Пункционная

Безуспешна / неэффективна

Открытая хирургическая

12

Всемирная федерация

обществ анестезиол гов | WFSA

(катетерная) коникотомия

коникотомия

(крикотиреотомия)

(крикотиреотомия)

Интубация трахеи не является­

алгоритма.

В

последнее

время

самоцелью. Адекватная окси­ге­на­­

разработаны

несколько

страте-

ция — первостепенная цель, кото-

гий

поддержания

проходимо-

рая достижима и без интубации.

сти дыхательных путей. Полу-

Вторая задача — это обеспечение

чили

широкое

распространение

адекватной вентиляции, то есть

фиброоптическая интубация тра-

поддержание оксигенации и уда-

хеи,использованиеларингеальных

ление СО . Третья задача — защи-

масок и видеоларингоскопия, что

2

привнесло

значительные

изме-

та от аспирации.

На протяжении многих лет пря-

нения

в

клиническую практику

(табл. 1.1., рис. 1.1).

мая ларингоскопия и интубация

Различные общества и нацио-

Arne O. Budde

трахеи являлись основными при­

нальные

организации

разработа-

Assistant Professor

емами

обеспечения

проходимо­

ли руководства по поддержанию

of Anesthesiology

сти дыхательных путей. В то вре-

проходимости сложных дыхатель-

Associate Residency

мя как

интубационная

трубка

ных путей и интубации. Одним из

Program Director

позволяет достичь всех трех це-

первых и наиболее известных яв-

Leonard M. Pott

лей, другие методики, такие как

ляется

алгоритм Американского

разнообразные надгортанные воз-

общества

анестезиологов

(ASA),

Associate Professor

духоводы (табл. 1.1) или пункция

который был опубликован в 1993

of Anesthesiology

перстнещитовидной

мембраны,

году и пересмотрен в 2003 году.1

and Emergency

по меньшей мере могут обеспе-

Среди прочих Канадское, Италь­

Medicine

чить адекватную оксигенацию, и

янское и Французское общества

Milton S Hershey

поэтому они также должны вос-

анестезиологов

также внедрили

Medical Center,

приниматься как важная

часть

свои рекомендации. В 2004 году

Hershey PA, USA

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

13

Ригидные устройства

GlideScope, McGrath, Pentax AWS, Storz, Bullard, Wu, C-Trach

Гибкие устройства

Shikani, Levitan, Bonfils

9.

Основан на принципах доказательной

Рисунок 1.1.

А — интубационная ларин­ге­­

медицины

альная маска, Б — GlideScope

14

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

КОММЕНТАРИИ  К  АЛГОРИТМУ

что она даст другой результат! В частно-

Алгоритм DAS разработан специально

сти, алгоритм DAS рекомендует исполь-

зовать ларингеальную маску (ЛМ) или

для непредвиденно сложной интубации

интубационную ларингеальную маску

трахеи и содержит ряд подразделов, а

(ИЛМ). Эти рекомендации могут быть

именно план А, план В, план С и план

изменены в зависимости от специфич-

D. Структура базового алгоритма пред-

ных местных условий. Доступны дру-

ставлена на с. 12 (алгоритм 1). Он может

гие надгортанные воздуховоды, так же

быть модифицирован в зависимости от

как и другие методики интубации, та-

клинической ситуации, например, при

кие как видеоларингоскопия, с учетом

стандартной и быстрой последователь-

того, что имеется опыт проведения и

ной индукции (при повышенном риске

соответствующее­ оборудование.

аспирации).

План C

Этот алгоритм был осознанно раз-

работан с предоставлением ограничен-

План C подчеркивает важность про-

буждения пациента и отсрочки опера-

ного выбора действий на каждом уров-

не принятия решений с целью сделать

ции. Это не всегда возможно, хотя и яв-

его более запоминающимся и простым

ляется самым безопасным решением для

к применению в стрессовой ситуации.

больного. Когда пациент в сознании и

Алгоритм DAS подразумевает, что по-

способен обеспечить проходимость и за-

пытки ларингоскопии были предпри-

щиту дыхательных путей самостоятель-

няты в оптимальных условиях, включая

но, можно планировать дальнейшую так-

положение больного, изменение положе-

тику ведения. Теперь уже известно, что у

ния гортани извне, подбор адекватного

пациента — трудная интубация, тактика

размера интубационной трубки и ис-

действий при которой обсуждается ниже.

пользование мягкого бужа (интродьюсер

План D

интубационной трубки Eschmann).

План D описывает ситуацию, когда не-

План A

возможны ни вентиляция, ни интубация.

План А алгоритма DAS придает осо-

Это угрожающее жизни состояние встре-

бое значение необходимости ограни-

чается достаточно редко и требует не-

чения числа и длительности попыток

медленного устранения, что обсуждается

ларингоскопии с целью предотвращения

в следующих разделах этого издания.

травмы и последующего развития ситуа-

Ограничения алгоритма DAS

ции, когда невозможны ни интубация, ни

вентиляция. Сложно оправдать исполь-

Этот алгоритм не включает рекомен-

зование одного и того же ларингоскопа

дации по ведению пациентов с ожидаемо

более чем два раза, а максимальное число

трудными дыхательными путями, как и

введения ларингоскопа не должно пре-

не рассматривает заблаговременное вы-

вышать четырех. Тем не менее интубация

явление подобных проблем. Кроме того,

трахеи может быть успешно проведена

алгоритм не распространяется на бере-

более опытным анестезиологом, но та-

менных и детей.

кая дополнительная попытка может быть

Прогнозирование трудных дыхательных

предпринята лишь один раз.

путей

План B

Очень сложно предвидеть все случаи

нативного метода — нет смысла исполь-

ские ситуации, такие как тяжелая травма

зовать одну и ту же методику в надежде,

лица или большие опухоли ротовой поло-

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

15

пользованы другие методики. Например,

особенности тактики ведения пациентов

в условиях адекватной местной анесте-

в случае трудной интубации выходят за

зии у пациента в сознании может быть

рамки этого раздела и широко представ-

установлена обычная или интубационная

лены в литературе.3

ларингеальная маска.4

Алгоритм экстубации

Если ответ на первый вопрос — «да»,

требует

то можно начинать индукцию анестезии

Любая сложная

интубация

при наличии условий для дальнейших

четкого планирования тактики перевода

действий в соответствии с алгоритмом.

на спонтанное дыхание и экстубации. За

Особенно важно осуществить качествен-

последние годы в литературе было пред-

ную преоксигенацию пациента. Хорошо

ставлено большое количество алгорит-

описана ингаляционная индукция

при

мов экстубации.5 Во первых, необходи-

помощи галотана. Ингаляционная ин-

мо соответствие критериям экстубации,

дукция анестезии севофлураном долж-

таким как адекватный паттерн спонтан-

на осуществляться

лишь опытным

ного дыхания и наличие хорошего мы-

анестезиологом ввиду быстрого насту-

шечного тонуса. Тест на утечку (сдувание

пления анестезии и ограниченного ме-

манжеты интубационной трубки после

таболизма этого анестетика, что может

предварительной

аспирации

содержи-

приводить к развитию глубокой анесте-

мого ротоглотки)

дает представление

зии, апноэ и/или обструкции дыхатель-

о наличии значимого отека дыхатель-

ных путей. Куда лучше использовать для

ных путей. Многие авторы описывают

индукции такие препараты, как пропофол

установку катетера-проводника (Cook

или этомидат, перераспределение кото-

airway exchange catheter) в трахею до

рых позволяет при необходимости бы-

экстубации как составную часть алго-

стро пробудить пациента. Следует воз-

ритма после трудной интубации. После

держаться от введения миорелаксантов

этого интубационная трубка удаляется,

до тех пор, пока не будет оценена воз-

а катетер-проводник остается в трахее,

можность масочной

вентиляции после

при этом через него может осущест-

индукции анестезии. При использовании

вляться подача кислорода, а в случае

миорелаксантов следует

предпочесть

декомпенсации дыхательной

недоста-

сукцинилхолин (дитилин), нежели дли-

точности к нему возможно подключе-

тельно действующие препараты.

ние аппарата высокочастотной вентиля-

Противопоказания

для

применения

ции легких, что позволит осуществлять

ларин­ге­альной­ маски до сих пор четко

оксигенацию и вентиляцию больного. Не

не определены. Например, у больных с

стоит применять высокочастотную ИВЛ

гастроэзофагеальной

рефлюксной

бо-

при отсутствии опыта ее использования,

лезнью (ГЭРБ) некоторые анестезиологи

так как эта методика может сопрово-

используют ларингеальную маску в со-

ждаться грозными осложнениями и даже

четании с желудочным зондом (ларин­ге­­

летальным исходом. Реинтубация через

альная маска ProSeal). Это относится и к

катетер в большинстве случаев бывает

применению ларингеальной маски у па-

успешной даже после изначально труд-

циентов в положении на боку или живо-

ной интубации. Рекомендуется использо-

те. При отсутствии четких рекомендаций

вать интубационную трубку на один-два

выбор зависит от опыта анестезиолога и

размера меньше. Если пациент хорошо

его предпочтений.

переносит экстубацию, через некоторое

Ларингеальная маска также может ис-

время катетер может быть удален. Даль-

пользоваться как проводник для инту­­

нейшее обсуждение экстубации доступно

бационной­ трубки, что будет описано в

в недавнем выпуске Update in Anaesthesia

следующем разделе. Другие методики и

(русское издание № 16, 2011).6

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

17

Ларингоскопия

Проблемы

Позвать на помощь

(любого характера)