Update_in_Anaesthesia_algoritm

•

Необходимо установить новый (одно-

использованием

недеполяризующих

разовый) дыхательный контур.

релаксантов. Рокурониум в дозе 1 мг/

• Контур следует продуть в течение 20

кг способен обеспечить хорошие усло-

минут потоком кислорода 10 л/мин.

вия для интубации через 60 секунд.

Кроме того, для полного удаления ин-

При наличии ожидаемых трудностей

галяционного анестетика из контура

в ведении пациентки с трудными ды-

можно использовать дыхательный ме-

хательными путями и наличии та-

шок.

кой возможности

стоит произвести

•

Нельзя использовать препараты, про-

интубацию в сознании.

• Во время родов можно использовать

воцирующие развитие ЗГ.

• Препараты для лечения приступа зло-

закись азота в смеси с кислородом (эн-

тонокс).

качественной гипертермии должны

быть готовы к использованию и нахо-

Послеоперационный мониторинг при

диться в непосредственной близости

угрозе развития ЗГ

от операционной.

Клиническая картина ЗГ может ва-

ВЕДЕНИЕ  РОЖЕНИЦЫ  И  ПЛОДА  С

рьировать как в начале развития, так и в

ВЕРОЯТНОЙ ПРЕДРАС­ПО­ЛО­ЖЕН­­

ходе этого состояния. Признаки ЗГ могут

НОСТЬЮ К  ЗГ6

проявиться через десять минут после на-

• Для оценки вероятности развития ЗГ

значения провоцирующих препаратов, но

могут возникнуть лишь через несколько

соберите анамнез у обоих родителей.

часов. В послеоперационной палате та-

родоразрешения.

рекомендуется наблюдать таких больных

•

Анестезиолог должен быть немедлен-

от трех до шести часов.5 В дальнейшем

но оповещен о поступлении беремен-

больные, угрожаемые по развитию ЗГ,

ной в родильный зал.

могут вестись так же, как и прочие по-

• При необходимости в выполнении

слеоперационные пациенты.

кесарева сечения или другого опера-

Укладка для лечения ЗГ

тивного вмешательства настоятельно

Рекомендуется иметь

специальную

рекомендуется избрать эпидуральную

или спинальную анестезию в качестве

укладку с препаратами для лечения ЗГ и

метода анестезиологического пособия.

регулярно ее обновлять. Необходим тща-

• При невозможности проведения ре­

тельный контроль снабжения и обнов-

гиональной­ анестезии или наличии

ления этой укладки. Следует назначить

показаний к общей анестезии следует

специального человека или группу лиц

избегать использования препаратов,

ответственных за ее комплектность и

провоцирующих развитие злокачест­

содержимое. Укладка должна содержать

венной гипертермии.

дантролен, стерильную воду для инъ-

•

Следует избегать использования сук-

екций, раствор соды, глюкозы, инсулин,

хлорид кальция, маннитол и температур-

саметония (суцинилхолина) и приме-

ные датчики.

нять альтернативные миорелаксанты.

Необходимо иметь в

операционной

Необходимо произвести тщательную

оценку дыхательных путей. При ве-

зоне ламинированный алгоритм, облег-

роятности развития аспирации необ-

чающий оценку состояния пациента и

ходимо провести быструю последо-

рекомендации по лечению злокачествен-

вательную индукцию и интубацию с

ной гипертермии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

•

Соответствующие знания

и следова-

1. Guarney H, Brown A, Litman RS. Malignant hyper-

ние рекомендациям способны улуч-

thermia and muscular dystrophies. Anesth Analg

шать исходы внезапно развившейся ЗГ.

2009; 109: 1043–1048.

•

При риске развития ЗГ,

необходимо

2.

Benca J, Hogan K. Malignant hyperthermia, co-

полностью исключить

препараты-

existing disorders, and enzymopathies: risk and

триггеры. Предпочтение следует отда-

management options. Anesth Analg 2009; 109:

вать регионарным или местным мето-

1049–1053.

дикам анестезии.

3.

Hopkins PM. Malignant hyperthermia: advances in

• Пациенты с риском развития ЗГ долж-

ны наблюдаться в блоке постнаркозно-

clinical management and diagnosis. Br J Anaesth

2000; 85: 118–128.

го наблюдения в течение трех часов.5

• В операционной и блоке пробуждения

4.

Littleford JA et al. Masseter muscle spasm in chil-

должен находиться готовый к исполь-

dren: implications of continuing the triggering an-

зованию дантролен. Его запас должен

esthetic. Anesth Analg 1991; 72: 151–160.

регулярно обновляться.

5.

Pollock N et al. Safe duration of postoperative

• Врачи и медсестры должны знать, где

monitoring for malignant hyperthermia suscepti-

находится дантролен.

ble patients. Anaest Inten Care 2004; 32: 502–509.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

111

3

Лечение

При остановке кровообращения

Нет признаков остановки кровообращения

• Начните СЛР в соответствии со стандартными протоколами

Проводите стандартные мероприятия, направленные на

(ERC / AHA 2010).

устранение:

• Проводите терапию нарушений ритма с использованием

•

гипотензии,

стандартных протоколов, помня о том, что аритмия может

•

брадикардии,

быть рефрактерной к терапии.

•

тахиаритмии.

• Рассмотрите вопрос о проведении искусственного кровоо-

бращения.

ВВЕДИТЕ ВНУТРИВЕННО ЖИРОВУЮ ЭМУЛЬСИЮ (14.2)

РАССМОТРИТЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВОЙ

• ПродолжайтеСЛРвовремявведенияэмульсии.

ЭМУЛЬСИИ (см. алгоритм 14.2)

• При остановке кровообращения вследствие интоксикации

• Пропофол не является адекватной заменой жировой эмуль-

МА восстановление сердечной деятельности может занять

сии!

более одного часа!

• Лидокаин не должен использоваться в качестве антиарит-

• Пропофолнеможетзаменить20%жировуюэмульсию!

мического препарата!

114

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

насыщением анестетиком тканей в об-

ность блокады. То, в какой степени этот

ласти его введения и большим сосудо-

эффект выражен, зависит от вида и кон-

расширяющим эффектом более концен-

центрации местного анестетика, а также

трированного раствора. Этот феномен

места его введения. Это актуально для

следует иметь в виду при выборе концен-

амидных анестетиков короткого дей-

трации препарата. Более высокие кон-

ствия (характеризующихся более высо-

центрации местных анестетиков совсем

кой системной абсорбцией) и при выпол-

не обязательно ведут к большей продол-

нении межреберной блокады.

жительности блока, но увеличивают риск

При добавлении адреналина собствен-

развития системной токсичности. Реко-

ные вазоактивные свойства

местного

мендуемые максимальные разовые дозы

анестетика­ также изменяются. Посколь-

различных местных анестетиков можно

ку в высоких концентрациях местные

получить из инструкций производителя

анестетики вызывают локальную вазоди-

(таблица 14.1), но эти рекомендации нель-

латацию, то наибольший эффект от адре-

зя переносить на всех пациентов. Как

налина наблюдается при его добавлении

было сказано выше, пиковая плазменная

именно к концентрированным препара-

концентрация местного анестетика за-

там. Вместе с тем добавление адреналина

висит от целого ряда факторов. Данные

не изменяет действие ропивакаина, име-

рекомендации являются лишь ориенти-

ющего собственные сосудосуживающие

ровочными, а дозирование выбираемого

свойства.

анестетика всегда должно быть индиви-

Так как адреналин снижает пиковую

дуальным и зависит от состояния паци-

плазменную

концентрацию

местного

ента и вида проводимой анестезии.

анестетика, добавление адреналина пред-

Добавление вазоконстрикторов

ставляется разумным при отсутствии к

Добавление в раствор местного ане­

этому противопоказаний. Очевидное ис-

ключение — блокада периферических от-

стетика­ вазоконстрикторов, таких как

делов, например, пальцев или лодыжки.

адреналин, может замедлить скорость

Адреналин при добавлении в концен-

системной абсорбции препарата, увели-

чивая интенсивность и продолжитель-

трации 1:200 000 к раствору местного

анестетика также помогает выявить не-

Физико-химические свойства местных

преднамеренное внутрисосудистое вве-

анестетиков и токсичность

дение. При введении всего 5 мл такого

• Токсичностьместныханестетиковзависитот

раствора в сосудистое русло у пациента

ряда факторов и протекает по-разному.

развиваются тахикардия, гипертензия и

•

Концепция максимальной рекомендуемой

изменения амплитуды зубца Т.

дозы местного анестетика не применима ко

Состояние пациента

всем пациентам.

•

Кардиотоксичность местных анестетиков

У пациентов с заболеваниями печени

усиливается при ацидозе и гипоксемии.

или почек требуется снижение дозы МА

•

Необходимо индивидуально подходить к

вследствие

нарушения метаболизма и

выбору препарата, его дозы и концентрации,

экскреции этих препаратов. У больных с

основываясь на клиническом состоянии па-

застойной сердечной недостаточностью

циента и сопутствующих заболеваниях.

объем распределения и клиренс МА сни-

116

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

117

вследствие блокады обратного захвата

ленных на поддержание проходимости

норадреналина.

дыхательных путей и устранение судорог,

Резюме

бывает достаточно. При ухудшении сим-

птомов или нарушениях гемодинамики

Изначально МА вызывают тахикар-

перейти к блоку 3 алгоритма.

дию и артериальную гипертензию с по-

следующим развитием брадикардии и

3. Инфузия жировой эмульсии для

различных аритмий, а в конечном итоге

лечения токсичности МА

и остановку сердца.

•

Во всех отделениях и операционных,

Локальная токсичность

где используются местные анестетики,

При введении МА возможно разви-

должна быть доступна укладка с жи-

ровыми эмульсиями (интралипид).2

тие локальной нейро- и миотоксичности.

• Укладкасостоитиздвухполулитровых

Скелетные мышцы, как правило, более

чувствительны к раздражающему дей-

мешков 20 % раствора интралипида

(1 000 мл), инфузионной системы и па-

ствию МА, чем нервная ткань. Обычно

мятки по дозированию.

эти реакции обратимы.

•

20% интралипид должен быть в сво-

Побочные эффекты отдельных местных

бодном наличии в больничных апте-

анестетиков

ках, доступен во всех местах, где вы-

При использовании высоких доз при-

полняются регионарные блокады, и

локаина (> 600 мг) возможно развитие

при приближении окончания срока

метгемоглобинемии. У здоровых взрос-

годности своевременно заменен на

лых с нормальной функцией транспорта

свежий препарат.

кислорода это нарушение клинически

незначимо, но у новорожденных может

привести к развитию тканевой гипоксии.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

119