Update_in_Anaesthesia_algoritm

40

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Правильно ли работает оборудование (E)?

При малейших подозрениях на то, что

• Есть ли проблемы с поступлением кис-

анестезиологическое оборудование рабо-

лорода пациенту?

тает неправильно, проводите ИВЛ возду-

• Адекватен ли сигнал пульсоксиметра?

хом при помощи мешка до тех пор, пока

не будут доступны новое оборудование и

Действия

источник кислорода. В случае отсутствия

• Исключите обструкцию инту­ ба­ ци­ он­ ­

оборудования может использоваться вен-

ной трубки и дисконнекцию дыхатель-

тиляция «рот-в-интубационную трубку»

ного контура.

или «рот-в-рот».

работу на себе.

судить вместе с коллегами.

Точно оценить частоту развиудается не всегда. Ассоциация

тия

анафилактических

реакций

анестезиологов

Великобритании

во время анестезии сложно. По

и Ирландии (AAGBI) разработа-

результатам исследования, прове-

ла руководство по ведению таких

денного во Франции, анафилаксия

больных (алгоритм 5, с. 43).

встречается в одном случае на

КОММЕНТАРИИ К АЛГОРИТМУ

3 500–13 000 пациентов.1, 2 В Ав-

стралии частота варьирует между

Понимание необходимости со-

1:10000 и 1:20 0003, в то время как

гласованных

лечебно-диагно­сти­­

Xin Xin

в Норвегии исследования сообща-

ческих­ действий

и надлежащего

Postgraduate

ют о развитии реакции у одного

руководства

являются залогом

пациента из 6 000.4

Можно избе-

своевременной и эффективной ди-

student in Anesthe-

жать тяжелых последствий, если

агностики и лечения анафилаксии,

siology

анафилаксия во время анестезии

возникшей во время проведении

Zhao Jing

быстро распознается и проводят-

анестезии. Представленные реко-

Professor of Anes­

ся ранние и адекватные лечебные

мендации разделены для просто-

thesiology,­ Peking

мероприятия.

В

большинстве

ты на четыре части.

Union Medical Col-

случаев

назначается

одновремен-

1. Первоочередные мероприятия

lege Hospital,

но

несколько

препаратов, при

Medical College,

этом

правильно

идентифици-

1. Анафилаксия во время анесте-

Beijing, China

ровать

этиологический

фактор

зии может проявляться множе-

44

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Кардиореспираторные проявления

Кожные проявления

• Гипотензия

•

Гиперемия кожи

• Тахикардия или брадикардия

• Сыпь

• Коллапс

•

Крапивница

• Бронхоспазм

• Гипоксия

•

Отек Квинке

ством симптомов. В большинстве слу-

гиповолемия,

поверхностная

или

чаев клинические признаки включают

чрезмерно

глубокая

анестезия

или

тяжелые

респираторные нарушения,

чрезмерный регионарный блок. Необ-

сердечно-сосудистую симптоматику и

ходимо исключить редкие, но смер-

кожные проявления, как вместе, так и

тельно опасные

причины,

например,

по отдельности. Чаще всего, хотя и не

смещение

эндотрахеальной

трубки

всегда, в процесс вовлечены несколько

или нарушение работы аппаратуры.

органных систем. Отсутствие кожных

4. Рекомендации по лечению анафи­лак­­

проявлений не исключает анафилак-

тичес­кой­ реакции, проявления кото-

сию.5

рой во время анестезии могут суще-

2. Какправило,диагностикаанафилаксии

ственно варьировать, не вписываются

во время анестезии проблематична, по-

в какую-либо абсолютно жесткую схе-

скольку такие клинические признаки,

му. Лечение определяется клиниче-

как гипотензия и бронхоспазм неред-

ской картиной,

однако

существуют

ко имеют другую этиологию. Наиболее

общие мероприятия, которые прово-

распространенные

анестетики могут

дятся во всех случаях.

вызывать

вазодилатацию,

гипотен-

а) Немедленно

прекратите

введение

зию и сердечно-легочные нарушения

препарата, который, по вашему мне-

в результате прямого и опосредован-

нию, вызвал анафилаксию. Это пре-

ного влияния на адренергический от-

рывает

действие

циркулирующих

вет. Бронхоспазм и хрипы могут быть

медиаторов,

которые

вырабатыва-

спровоцированы

гистаминолибера-

ются в ответ на антиген, и предот-

торами

(сукцинилхолин,

атракури-

вращает их дальнейший выброс.

ум), а также могут развиваться после

б) Проконтролируйте

проходимость

эндотрахеальной интубации у куриль-

дыхательных

путей

и

подавайте

щиков или астматиков. Кроме того,

100% кислород. Поступление 100 %

кожные проявления можно упустить,

кислорода

увеличит доставку

кис-

поскольку пациенты обычно накрыты

лорода и

скомпенсирует

повышен-

операционным бельем.

ное его потребление.

3. До 90 % случаев анафилаксии прояв-

в) Позовите на помощь. В экстренных

ляются в течение первых минут после

случаях, таких как этот, работа в

индукции анестезии6 и связаны глав-

команде позволяет выполнять не-

ным образом с препаратами, введен-

сколько

задач одновременно.

Не

ными внутривенно.7 Если после вве-

предпринимайте попыток

решить

дение препарата или гемотрансфузии

все проблемы без посторонней по-

во время анестезии появляются такие

мощи. Кроме того, другой врач

побочные эффекты, как бронхоспазм

оценит ситуацию и сможет легко

и гипотензия, следует вести пациен-

указать на что-то, что вы упустили.

та как больного с анафилактической

Как можно быстрее получите ин-

реакцией, если нет другой более ба-

формацию о действиях хирургиче-

нальной

причины,

как,

например,

ской бригады — это может помочь в

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

45

5. Адреналин

(эпинефрин)

является

2. Вторичные мероприятия

наиболее эффективным препаратом

1. К препаратам второго ряда для лече-

в большинстве случаев анафилаксии

и должен

быть введен

как мож-

ния анафилаксии относятся антигис­

но раньше. Отсутствие возможно-

тамин­ные­ и кортикостероиды, которые

сти быстрого введения

адреналина

помогают предотвратить отек, кожные

в случае анафилаксии может приве-

проявления и рецидив анафилаксии

сти к двухфазной или затянувшейся

реакции в случае двухфазной или за-

анафилактической реакции и леталь-

тянувшейся реакции.14 Ввиду наиболее

ному исходу.8, 9 Действуя как агонист

быстрого начала действия, стероидом

α-адренорецепторов, адреналин спо-

выбора является гидрокортизон. В

собствует купированию

вазодилата-

случае тяжелой анафилактической ре-

ции и отека. Кроме того, адреналин

акции во время анестезии даже при

— β-адреномиметик с положительным

успешном купировании анафилаксии

инотропным действием: он расширяет

не рекомендуется рано экстубировать

гладкую мускулатуру бронхов и сни-

пациента, учитывая отек дыхательных

жает выброс медиаторов воспаления,

путей и воспаление, которые могут со-

лейкотриенов и гистамина.10 Пациен-

храняться до 24 часов.15

гда требуется резкое увеличение дозы

вазоконстриктора у пациентов с гипо-

адреналина: например, вслед за пер-

тензией, рефрактерной к адреналину,

вым болюсом (100 мкг) через 1–2 ми-

например, норадреналина (начиная с

нуты вводится 1 мг или даже 5 мг.11 У

0,1 мкг/кг/мин) или вазопрессина.

пациентов, которым требуется повтор-

3. Вазопрессин является адекватной

ное введение адреналина, целесообраз-

альтернативой в руках анестезиолога,

но осуществлять его постоянное вве-

при отсутствии эффективности адре-

дение.12 Вместе с тем важно отметить

налина в лечении анафилаксии. В

необходимость тщательного титрова-

основном сосудосуживающее

дей-

ния дозы адреналина по достигнутому

ствие вазопрессина связано с бло-

результату, особенно при его внутри-

кадой калиевых каналов в гладкой

венном введении. Отмечались случаи

мускулатуре сосудов и влиянием на

введения явно избыточных доз.13

множественные сигнальные

пути.17,

6. Для восполнения потерь жидкости,

18 У пациентов с приемлемым АД на-

46

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

чинайте с дозы 1–2 ЕД. При останов-

концентрация со временем постепенно

ке кровообращения введение 40 ЕД

снижается.

является частью алгоритма квалифи-

2. Триптаза тучных клеток может так-

цированного

поддержания

жизни.16

же

высвобождаться

под действием

Замечено, что по своему эффекту при

фармакологических

препаратов, ко-

лечении фибрилляции желудочков и

торые вызывает прямую неиммунную

беспульсовой электрической активно-

активацию тучных клеток.24 В силу

сти вазопрессин схож с адреналином.

этого повышение триптазы сыво-

Однако вазопрессин эффективнее ад­

ротки не может помочь в дифферен-

реналина­ у пациентов с асистолией.19

цировке IgE-опосредованных и не-

Эффективность

вазопрессина отме-

IgE-опосредованных реакций. Были

чена

в экспериментальной

модели

описаны случаи анафилаксии с поло-

тяжелой анафилактической реакции.20,

жительным тестом на антитела и IgE

22 (В некоторых случаях рефрактер-

и отсутствием триптазы сыворотки.25

ной

гипотензии,

ассоциированной с

Другими словами, отрицательный тест

анафилаксией, может быть также эф-

на триптазу сыворотки не исключает

фективен метиленовый синий — мощ-

анафилактическую реакцию.

ный вазоконстриктор, ингибирующий

3. Для сравнения с исходным уровнем

синтазу оксида азота — прим. редак-

тора).

необходимо измерить концентрацию

триптазы в любом образце крови, взя-

4. У пациентов, принимающих β-блока­­

том до операции (начала реакции) или

торы,­ при неэффективности адренали-

через 24 часа после реакции.

на можно применять глюкагон (1–2 мг

4. Если пробирки нельзя транспортиро-

в/в через каждые 5 минут).10, 11

вать в местную лабораторию в течение

5. В случае бронхоспазма без артериаль-

двух часов, они должны храниться в

ной гипотензии можно использовать

холодильнике при температуре +4 °С

агонисты β-адренергических рецеп-

не более 12 часов. После центрифуги-

торов (например, сальбутамол 2,5–5,0

рования сыворотка должна храниться

мг), вводя их через ингалятор, под-

при температуре –20 °С в виде несколь-

соединяемый к контуру аппарата ИВЛ.

ких одинаковых образцов.

При неэффективности такого лечения

5. Для правильной интерпретации уров-

решите вопрос о внутривенном назна-

ня триптазы в сыворотке необходимо

чении: введите 100–200 мкг сальбута-

зафиксировать время забора крови по

мола болюсом с последующей перфу-

отношению к началу реакции.

зией со скоростью 5–25 мкг/мин.11

4. Отсроченные исследования,

3. Исследование

направленные на идентификацию

1. Триптаза сыворотки — протеаза туч-

аллергена (этиологического фактора)

1. Для определения вещества или препа-

ных

клеток,

концентрация

которой

повышается при анафилаксии, сигна-

рата, вызвавшего реакцию, и ее меха-

лизируя о запуске иммунологическо-

низма развития необходимо дальней-

го ответа. Повышение концентрации

шее

обследование пациента. Нужно

триптазы в сыворотке (или плазме)

помочь пациенту избежать повторного

можно выявить уже через 30 минут по-

контакта с веществом, потенциально

сле начала симптомов, тогда как свое-

угрожающим его жизни, и найти без-

го пикового значения она достигает в

опасную альтернативу. При необходи-

период от 15 минут до одного часа.23

мости анестезиолог должен направить

Период полуэлиминации триптазы со-

пациента к иммунологу или аллерго-

ставляет около 120 минут, при этом ее

логу для дальнейшего обследования.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

47