Фармакология. Чабанова В.С. 2022 г

370

Контрольные вопросы и задания

1.Укажите принципы классификации сульфаниламидных средств.

2.Объясните механизм действия сульфаниламидов.

3.Какие сульфаниламиды оказывают длительное действие?

4.Назовите антибиотики, применяемые при кишечных инфекциях.

5.Каково значение триметоприма в составе ко-тримокса­­

зола?

6.Какие нежелательные реакции вызывают сульфанил­ амиды?

7.Каков противомикробный спектр действия фуразолидона?

8.Укажите показания к применению и противопоказания для фторхинолонов.

Тесты для закрепления материала

Выберите правильный ответ.

1. Укажите сульфаниламиды местного действия.

2. Укажите нежелательные реакции сульфаниламидных средств.

3. Показаниями к применению нитроксолина являются все перечисленные, кроме:

4. Укажите сульфаниламид для лечения конъюнктивитов:

371

Противотуберкулезные средства

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Преимущественная локализация – органы дыхания, и в первую очередь легкие. В процесс могут вовлекаться лимфатические узлы, пищеварительная система, кожа, кости, суставы, мозг. В месте внедрения возбудителя туберкулеза возникает очаг поражения. Дальнейшее развитие

итечение болезни зависят от защитных свойств организма, его реактивности, условий жизни и лечения больного. При локализации микобактерий в легких возникает некроз ткани, что приводит к образованию полостей (каверн), заполненных гноем, легочным кровотечениям, повышению температуры, сильному кашлю, истощению организма.

Химиотерапия является основным методом лечения больных туберкулезом. Ей принадлежит важная роль и в большинстве профилактических противотуберкулезных мероприятий. Внедрены и используются специальные схемы и методики лечения туберкулеза.

Лечение туберкулеза длительное. При свежих впервые выявленных формах противотуберкулезные ЛС назначают непрерывно от 6 до 12 месяцев, а для лечения хронических форм туберкулеза – в течение 12–24 месяцев.

Микобактерии туберкулеза достаточно быстро приобретают устойчивость к противотуберкулезным ЛС. Для замедления скорости развития резистентности обычно комбинируют 2– 4 препарата. Чем раньше начато лечение, тем оно успешнее. Во многих странах разработана методика химиотерапии укороченной длительности – до 6 месяцев под непосредственным наблюдением.

Противотуберкулезные ЛС делятся на основные (1-го ряда)

ирезервные (2-го ряда).

Ле к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а 1-г о р я д а (о с н о в н ы е ). Их назначают нелечившимся больным с впервые выявленным туберкулезом. К ним наиболее чувствительны микобактерии, они наиболее эффективны и менее токсичны по сравнению с резервными ЛС 2-го ряда.

372

Рифампицин – полусинтетический антибиотик, полученный путем химической модификации антибиотика рифамицина. Обладает широким спектром противомикробной активности, оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие, подавляет синтез белка микроорганизмов. Хорошо всасывается из ЖКТ, терапевтическая концентрация сохраняется в крови в течение 12 ч. Выводится с мочой, желчью, бронхиальными и слезными железами. Подвергается кишечно-печеночной циркуляции.

Показан главным образом для лечения различных форм туберкулеза. Однако к рифампицину довольно быстро возникает устойчивость микобактерий, и его комбинируют с другими противотуберкулезными средствами.

Нежелательные реакции: отрицательное влияние на функции печени, лейкопения, диспептические нарушения, аллергические реакции в виде сыпи. Рифампицин усиливает действие микросомальных ферментов печени, катаболизм многих ЛС, окрашивает мочу, мокроту, слезную жидкость в красный цвет.

Противопоказан при заболеваниях печени, нарушении функции почек, беременности (особенно первый триместр), повышенной к нему чувствительности.

Рифабутин (микобутин) – полусинтетическое производное рифампицина. Оказывает выраженное бактерицидное действие на широкий спектр микробной флоры. Влияет на микобактерии туберкулеза, устойчивые к рифампицину. По антимикробному действию микобутин в 4–16 раз активнее рифампицина, что связано с его лучшим внутриклеточным проникновением. ЛС быстро всасывается, длительность действия – до 30 ч.

Микобутин менее токсичен, реже вызывает нежелательные реакции. Назначается в меньших дозах. Не угнетает иммунитет, что позволяет применять его у больных с иммунодефицитом, в том числе больных СПИДом.

Основным антибиотиком из группы аминогликозидов является стрептомицина сульфат.

К синтетическим противотуберкулезным ЛС 1-го ряда относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК).

Изониазид обладает высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза. В зависимости от концентрации проявляет бактерицидное или бактериостатическое действие. Хорошо всасывается из ЖКТ, проникает во все ткани, в том числе в туберкулезные очаги и в спинномозговую жидкость. Выводится в основном почками.

373

Механизм действия изониазида основан главным образом на подавлении синтеза микобактериальной ДНК. Кроме того, изониазид угнетает синтез фосфолипидов микобактерий и нарушает целостность их стенки, а также блокирует окислительные процессы в микробной клетке.

Большая часть изониазида в организме подвергается ацетилированию. Этот процесс проходит у больных с разной скоростью. Имеются лица, медленно инактивирующие изониазид, при этом концентрация в организме снижается также медленнее, чем у «быстрых ацетиляторов». Эти особенности учитывают при дозировании ЛС для поддержания бактериостатических концентраций вещества. Устойчивость микобактерий к изониа­ зиду развивается достаточно быстро, но несколько медленнее, чем к рифампицину.

Назначают в один прием внутрь, ректально, в мышцу, в вену. Применяют при всех формах туберкулеза у взрослых и детей для лечения и профилактики.

Нежелательные реакции: нейротоксичность (бессонница, судороги, психические нарушения, расстройства памяти), сухость во рту, тошнота, рвота. Возможны периферические полиневриты (из-за дефицита витамина В6, так как изониазид является его антагонистом), неврит зрительного нерва. В связи с этим с целью предупреждения этих нежелательных реакций одновременно с изониазидом назначают пиридоксин.

Кроме производных ГИНК используются и ЛС другого строения. Этамбутол – бактериостатический препарат, устойчивость микобактерий к нему развивается относительно медленно. Применяется только внутрь. Нежелательные реакции: нарушение зрения, аллергические реакции. Лечение этамбуто­ лом проводят под систематическим контролем функции зрения. Противопоказан при невритах зрительного нерва.

Пиразинамид – высокоактивное бактерицидное ЛС. К нему быстро развивается устойчивость микобактерий. Нежелательные реакции: поражение печени, боль в суставах, диспептические явления.

Л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а 2-г о р я д а (р е з е р в - н ы е). Их назначают при устойчивости микобактерий туберкулеза к основным ЛС или при непереносимости последних, а также для комбинации с ними. Активность резервных ЛС, как правило, меньше, чем основных, многие из них более токсичны

ичаще вызывают нежелательные реакции.

Крезервным антибиотикам относятся аминогликозиды: амикацина сульфат (см.: «Антибиотики»), полипептидный анти-

374

биотик капреомицина сульфат (оказывает бактериостатическое действие), циклосерин (оказывает бактерицидное действие).

В качестве резервных ЛС используются фторхинолоны:

ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин (см.: «Синтетические противомикробные средства»).

Синтетические резервные противотуберкулезные ЛС 2-го ряда – этионамид – применяют в сочетании с другими ЛС, так как устойчивость микобактерий к нему развиается быстро. Назначают его внутрь и ректально, хорошо всасывается из ЖКТ. Нежелательные реакции: диспептические расстройства, часто тяжело протекающие, металлический привкус, иногда могут быть нарушения со стороны ЦНС.

Натрия пара-аминосалицилат (ПАСК-Na) является синтетическим ЛС с умеренной эффективностью. Оказывает бактериостатическое действие, по активности уступает другим препаратам. Его применяют только в комбинации с другими, более активными ЛС. Устойчивость микобактерий к ПАСК развивается медленно. Выводится почками в неизмененном виде или в виде метаболитов.

Из нежелательных реакций возможны диспептические расстройства, связанные с раздражающим действием (тошнота, рвота, понос, нарушение аппетита, боли в области живота), аллергические реакции (сыпь, лихорадка).

При множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий к ЛС 1-го и 2-го ряда используются новые противотуберкулезные средства: клофазимин, деламанид, бедаквилин

в таблетках. Дозы и лечение разных видов туберкулеза каждому пациенту подбираются индивидуально.

Противопротозойные средства

Простейшие (protozoa) представляют собой одноклеточные микроорганизмы, которые вызывают различные заболевания: трихомоноз, лямблиоз, амебиаз и др.

Средства для лечения амебиаза

Амебиаз – заболевание, вызываемое дизентерийной амебой, которая чаще всего поражает толстый кишечник и вызывает дизентерию с характерными болями в животе, кровавым поносом, повышением температуры тела. Характерно образование язв в стенке толстого кишечника. Амебы могут паразитировать

375

в просвете кишечника и в глубоких слоях слизистой оболочки толстого кишечника.

Из стенки кишки амебы способны проникать по кровеносным сосудам в печень, легкие, почки, мозг и другие органы, вызывая внекишечный амебиаз. Поэтому для лечения амебиаза используются ЛС, способные оказывать действие на возбудителей в просвете кишечника и за его пределами.

Средства, применяемые при амебной дизентерии. Тетрацик­ лины не оказывают прямого воздействия на амеб в кишечнике. При их использовании подавляются кишечная флора и микроорганизмы,­ поглощающие кислород. Это неблагоприятно сказывается на росте и размножении амеб в просвете и стенке кишечника, так как они являются анаэробами. Тетрациклины называют противоамебными средствами непрямого действия.

Средства, применяемые при внекишечном амебиазе. Метро­ нидазол (трихопол) и другие производные нитроимидазола применяются при всех формах амебиаза.

Средства, применяемые для лечения лямблиоза

Лямблиоз (жиардоз) вызывают лямблии – жгутиковые из класса простейших. Они паразитируют в тонком кишечнике и желчных ходах, вызывая энтериты, энтероколиты, холецис­ титы и другие заболевания, сопровождающиеся воспалением слизистой оболочки, диареей, метеоризмом, болями в животе, нарушением аппетита.

При лямблиозе эффективны метронидазол и другие производные нитроимидазола, фуразолидон (см.: «Производные нитрофурана»).

Аминохинол является производным хинолина. Его применяют при лямблиозах, токсоплазмозе, красной волчанке. В большинстве случаев переносится хорошо. Возможны диспептические нарушения, головная боль, общая слабость.

Средства, применяемые для лечения трихомоноза

Трихомоноз – заболевание мочеполовой системы, возбудителем которого являются трихомонады. Передается половым путем. Местные проявления – зуд, жжение, обильные выделения из влагалища пенистого характера. У мужчин трихомоноз проявляется незначительными слизистыми выделениями из уретры, иногда резью при мочеиспускании.

376

Лекарственными средствами выбора для лечения трихомоноза являются производные нитроимидазола – метронидазол, тинидазол, орнидазол. Назначают внутрь, местно (интравагинально) и внутривенно. Метронидазол входит в состав вагинальных таблеток­ и суппозиториев «Гинокапс», «Метромикон»,

«Лименда», «Албикандин» (табл. 43).

Таблица 43. Формы выпуска и способы применения противотуберкулезных,

противопротозойных ЛС

Контрольные вопросы и задания

1.Дайте классификацию противотуберкулезных средств (основные и резервные).

2.Укажите основные антибиотики, используемые для лечения туберкулеза, особенности их действия и применения.

3.Назовите основные нежелательные реакции стрептомицина.

4.Какое ЛС является основным в лечении и профилактике туберкулеза?

5.Дайте характеристику производным нитроимидазола.

6.Какие ЛС применяются для лечения амебиаза, лямблиоза, трихомоноза?

Тесты для закрепления материала

Выберите правильный ответ.

1. Изониазид:

а) обладает широким спектром действия; б) влияет в основном на микобактерии туберкулеза;

377

в) действует бактерицидно; в) устойчивость развивается медленно; г) применяется внутрь.

2. Укажите противотуберкулезные средства 2-го ряда.

5. Укажите показания к применению метронидазола.

6. Эффективность тетрациклинов при кишечном амебиазе связана:

а) с подавлением бактериальной флоры кишечника; б) с прямым амебицидным действием.

Противогрибковые средства

Грибы вызывают заболевания, называемые микозами, которые могут поражать любые органы. В зависимости от локализации поражений различают поверхностные и системные (глубокие) микозы. Системные микозы обычно развиваются при иммунодефицитах и проявляются поражением внутренних органов – легких, печени, ЖКТ, лимфатических узлов, мозга и др.

Известно три типа грибов, патогенных для человека: yyплесени, примером которых являются дерматофиты. Они

способны переваривать кератин и вызывают поражение кожи, ногтей, волос, а также дерматомикозы (эпидермофитии, трихофитии, микроспории и др.);

yyистинные дрожжевые грибы, которые могут вызвать развитие менингита и пневмонии;

378

yyдрожжеподобные грибки типа Candida, которые поражают кишечник, ротовую полость, влагалище и вызывают кандида­ микозы.

Для лечения грибковых заболеваний используется большое количество ЛС, различающихся по спектру противомикозного действия и показаниям.

Главным в механизме действия большинства противогрибковых средств является их способность тормозить синтез или взаимодействовать с эргостеролом, который является обязательным компонентом клеточных мембран грибков.

Противогрибковые антибиотики. Полиеновые антибиотики – вещества сложного строения, они содержат полиненасыщенное макроциклическое лактонное кольцо. Обладают мембраноактивными свойствами – вступают в прочную связь с эргостеролом клеточных мембран, в результате чего в мембранах возникают устойчивые гидрофильные каналы («дыры»), через которые грибок теряет ионы и низкомолекулярные метаболиты, нарушаются обмен веществ и свойства цитоплазмы. Полиеновые антибиотики проявляют фунгицид­ ное действие.

Нистатин нарушает проницаемость клеточной мембраны грибов типа Candida. Эффективен при кандидамикозах ­слизистых оболочек рта, кишечника, пищевода, кожи. При поражении ЖКТ нистатин назначают энтерально. Из кишечника всасывается плохо. Применяют также местно. Входит в состав мазей с глюкокортикоидами «Тридерм», «Неодерм», вагинального суппозитория «Тержинан», «Левометрин», «Полижинакс».

Переносится нистатин хорошо, из нежелательных реакций подобных грибов, дерматомицетов, а также трихомонад. Не всасывается из ЖКТ, кожи и слизистых оболочек. Применяют внутрь и местно. Возможны тошнота, рвота, чувство жжения.

Гризеофульвин эффективен в отношении дерматофитов. На другие грибы не влияет. Является наиболее эффективным средством для лечения дерматомикозов. Хорошо всасывается из ЖКТ, избирательно накапливается в коже, ногтях, волосах. Выделяется медленно почками и кишечником.

Применяют гризеофульвин энтерально, при этом возможны диспептические явления, головная боль, головокружение, дез­ ориентация, сыпь.

Натамицин (пимафуцин, примафунгин, натацин) активен в отношении дрожжеподобных грибов, дерматомицетов, а также

379