Глава 24. Эпилепсия и пароксизмальные расстройства сознания неэпилептической природы
24.1. Эпилепсия. Этиология и патогенез
Эпилепсия (от греч. epilambo – схватываю, схватка) – заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния (Международная противоэпилептическая лига, 2005).
Эпилептические припадки представляют собой пароксизмальные состояния с разнообразной клинической феноменологией, возникающие вследствие чрезмерных нейронных разрядов.
Заболеваемость эпилепсией во всем мире примерно одинакова. Ежегодно регистрируется 50–70 случаев на 100 000 населения. Распространенность эпилепсии в популяции составляет 0,5–2 %.
Кроме того, эпилептические припадки могут быть клиническим проявлением патологических состояний, при которых диагноз эпилепсии неправомочен.
Ситуационно обусловленные эпилептические припадки (эпилептическая реакция) возникают в ответ на экстремальные воздействия или ситуацию в отсутствие актуальной церебральной патологии и эпилепсии в анамнезе. К эпилептическим реакциям склонны в первую очередь дети, поскольку в мозгу ребенка противосудорожные механизмы сформированы еще не полностью. Единичные припадки у детей чаще всего отмечаются на фоне повышенной температуры (фебрильные судороги) и аллергических реакций. Развитие эпилептической реакции возможно также и у взрослых в ответ на экзогенные и эндогенные интоксикации, гипоксию и другие экстремальные факторы.
Эпилептические припадки острого периода (острые симптоматические припадки) являются одним из симптомов (возможно, единственным) актуального заболевания головного мозга – острая черепно-мозговая травма, травматические и нетравматические кровоизлияния, острые нарушения мозгового кровообращения, менингоэнцефалиты, метастазирование опухоли. Основной причиной развития припадков становится острое повреждение вещества мозга, его сдавление, отек, прорыв крови в желудочки мозга и ряд других патологических процессов. В большинстве случаев приступы после разрешения этих состояний не повторяются. Если приступы продолжаются либо появляются вновь через месяцы/годы, то следует говорить о симптоматической эпилепсии, которая сформировалась как вторая болезнь на основе органического повреждения мозговой ткани.
Эпилепсия представляет собой самостоятельную нозологическую форму, характеризующуюся повторными эпилептическими припадками, причиной которых могут быть различные этиопатогенетические факторы.
Этиология. Эпилепсия является полиэтиологичным заболеванием, поскольку ее развитие связано с целым рядом экзогенных и эндогенных факторов, причем каждый из них создает только предпосылки (предрасположенность) для развития эпилепсии и повышает риск ее возникновения, но не является патогномоничным.
Различают три вида предрасположенности – наследственную, врожденную, приобретенную.
Наследственная предрасположенность. Описано около 150 моногенных заболеваний, которые проявляются главным образом эпилептическими припадками. Они связаны с генетическими дефектами метаболизма белков, жиров, углеводов, дегенеративными заболеваниями, хромосомными аберрациями. Несмотря на большое количество описанных форм, они составляют всего 1–2 % от всех эпилепсий (туберозный склероз, прогрессирующая миоклонус-эпилепсия, нейрофиброматоз, фенилкетонурия, липофусциноз и др.).
В 98 % случаев эпилепсий имеет место полигенный тип наследования, когда наследственная предрасположенность обусловлена особенностями метаболизма нейромедиаторов и электролитов, патологической работой мембранных ионных каналов, синапсов, специфических возбудительных и тормозных рецепторов, а также способностью к синхронизации работы нейронов. Наследственная предрасположенность является основным фактором целого ряда форм эпилепсии у детей и подростков (идиопатические генерализованные эпилепсии), при которых довольно часто отмечаются случаи заболевания в родословной, а признаки первичного поражения головного мозга отсутствуют. Данный вид предрасположенности имеет определенное значение и в случаях заболеваний, которые преимущественно связаны с воздействием факторов приобретенной или врожденной предрасположенности (симптоматические локально обусловленные формы эпилепсии).
Врожденная предрасположенность формируется как следствие патологии в пренатальном и перинатальном периодах. Пренатальные факторы проявляются задержкой и дефектами дифференциации нейронов, нарушениями миграции нейронов, корковыми дисгенезами, большими дезонтогениями. Врожденная предрасположенность в перинатальном периоде возникает на основе очагового повреждения мозговой ткани после перенесенной внутриутробной нейроинфекции, родовой травмы и т. п. С данной группой факторов связывают также развитие большинства форм симптоматической височной эпилепсии, при которой обнаруживают склероз гиппокампа, развившийся в связи с ишемическим повреждением медиобазальных отделов височной доли во время родов.
Приобретенная предрасположенность возникает вследствие перенесенных заболеваний головного мозга в любой период жизни человека. Заболевания приводят к его первичному поражению и нарушениям на микро– и макроструктурном уровнях. В дальнейшем на их основе развивается «вторая» болезнь – эпилепсия. У взрослых эпилепсия чаще всего развивается после тяжелой травмы мозга, менингоэнцефалитов, острых нарушений мозгового кровообращения. При эпилепсии детского возраста очень часто отмечается связь с ранее перенесенными нейроинфекциями.
Таким образом, эпилепсия развивается на основе генетически детерминированной предрасположенности, для проявления которой в большинстве случаев необходимо воздействие экзогенных факторов, определяющих ее актуализацию в клиническую форму.
Патогенез. Основную роль в патогенезе эпилепсии играет нарушение функции нейронов, которая связана с патологией нейрональных мембран и дисбалансом между возбуждающими и тормозящими системами головного мозга.
Каждый нейрон имеет потенциал покоя от –50 до –80 мВ (милливольт), выражающийся в разнице вольтажа между наружной и внутренней поверхностью клетки. Разность потенциалов (поляризация) существует благодаря тому, что положительно и отрицательно заряженные частицы разделены клеточной мембраной. Мембрана пронизана каналами, осуществляющими транспорт ионов внутрь и вовне. Основные ионы, определяющие поляризацию, – Na, Ca, Cl, K. Изменения проницаемости мембраны, позволяющие ионам натрия и кальция проникать в клетку, приводят к деполяризации. Изменения мембраны, позволяющие калию покидать клетку или ионам хлора проникать в нее, приводят к гиперполяризации. Уровень поляризации мембраны в –20 мВ является критическим, и после превышения его нейрон генерирует потенциал действия – спайк. Эпилептический нейрон характеризуется нестабильностью мембраны и выраженной тенденцией к ее деполяризации. Возникающая спонтанно или под влиянием афферентных стимулов деполяризация мембраны с соответствующим нарастанием готовности к генерации потенциалов действия называется пароксизмальным деполяризационным сдвигом, что является основой эпилептогенеза на уровне отдельно взятого нейрона.
Происходящие процессы могут быть связаны не только с нарушениями нейрохимических процессов на мембранном уровне, но и с патологией синаптических взаимодействий через специфические возбудительные и тормозные рецепторы. В ответ на воздействие нейромедиаторов немедленно изменяется проницаемость ионных каналов. Активация с помощью возбуждающих нейромедиаторов (глутамат, аспартат) соответствующих синапсов приводит к возникновению возбуждающего постсинаптического потенциала и деполяризации мембраны. Активация тормозного синапса с помощью гамма-аминомасляной кислоты (основного тормозного нейромедиатора) приводит к возникновению тормозного постсинаптического потенциала и гиперполяризации мембраны. Принимающая нервная клетка исправно фиксирует эти противоположные импульсы, которые определяют ее собственное действие. Если возбуждающие воздействия поступают на нейрон с короткими интервалами или одномоментно через многие синапсы, то они суммируются, деполяризация оказывается пропорционально выше и продолжительнее, что определяет высокую частоту и продолжительность генерации этими нейронами потенциалов действия, которые распространяются к другим нейронам и усиливают в них возбуждение. Помимо нейротрансмиттеров важную роль в эпилептогенезе и его торможении играют нейропептиды, нейромодуляторы. Они изменяют чувствительность синаптических рецепторов мембраны к нейротрансмиттерам, регулируют готовность пресинаптической бляшки выбрасывать нейротрансмиттер, активность обратного захвата или разрушения нейромедиатора.
Развитие эпилепсии может быть обусловлено двумя принципиально различными патофизиологическими механизмами, которым соответствует очаговая и генерализованная пароксизмальная эпилептическая активность, проявляющаяся
парциальными и генерализованными приступами при локально обусловленных и генерализованных формах эпилепсии соответственно.
В патогенезе локально обусловленных форм эпилепсий можно выделить четыре последовательные фазы нейроморфологических и нейрофизиологических изменений: образование эпилептогенного очага, первичного эпилептического очага, эпилептических систем, эпилептизация мозга. Эпилептогенный очаг (эпилептогенное повреждение) – очаговое поражение головного мозга вследствие воздействия факторов приобретенной и (или) врожденной предрасположенности. Структурные и функциональные нарушения мозговой ткани приводят к формированию в зоне поражения и вокруг нее эпилептического очага – группы эпилептических нейронов, генерирующих пароксизмальные деполяризационные сдвиги и вовлекающих в очаг все новые нейронные популяции. Пока эта активность ограниченна, она не дает приступообразных клинических проявлений. На стадии образования эпилептической системы в процесс вовлекаются подкорково-стволовые структуры за счет формирования между ними и корковым эпилептическим очагом устойчивых межнейрональных связей. В результате в мозге больного эпилепсией образуются системы, по которым чрезмерные очаговые нейронные разряды из эпилептического очага распространяются и вызывают эпилептические припадки. Большая роль в образовании устойчивых патологических межнейронных связей отводится нарушению функционирования антиэпилептической системы. Способностью препятствовать распространению чрезмерных нейронных разрядов обладают мозжечок, хвостатое ядро, латеральное ядро гипоталамуса, каудальное ретикулярное ядро моста, неспецифические ядра ретикулярной формации ствола. Эпилептизация мозга формируется на фоне длительно текущего эпилептического процесса, характеризуясь выраженными функционально-деструктивными изменениями с формированием в мозге больного эпилепсией большого количества устойчивых патологических межнейрональных связей.
Патогенез развития генерализованных форм эпилепсий, при которых возникает внезапная и синхронная эпилептическая активность всех корковых нейронов, не до конца ясен. Последние экспериментальные исследования показывают, что основной патологический механизм связан с таламо-корковыми нейрональными сетями. Согласно корково-таламической концепции разряд, возникающий в любом участке данной сети, мгновенно распространяется на интраламинарные ядра таламуса, а далее через таламо-корковый путь билатерально и синхронно вовлекает оба полушария. Это возможно только при условии аномально высокой возбудимости таламо-корковой системы, которая, вероятно, генетически детерминирована и обусловлена нестабильностью мембран нейронов с невозможностью поддерживать нормальный градиент концентрации ионов Na, K, Cl, Са.