14.4. Эхоэнцефалоскопия

Метод ультразвукового исследования анатомических взаимоотношений мозговых структур, основанный на свойстве ультразвука отражаться на границах сред с различным акустическим сопротивлением. Распространяющийся по определенным направлениям (передняя, средняя, задняя трассы и др.) ультразвук отражается на границах мозговых структур и регистрируется на экране осциллографа.

Эхоэнцефалограмма содержит начальный комплекс (эхо-сигналы от мягких тканей головы и костей черепа), сигналы от различных внутримозговых структур и конечный комплекс (эхо-сигналы от внутренней поверхности костей черепа и мягких тканей противоположной стороны). Практическое значение в диагностике объемных образований мозга (опухоль, абсцесс, гематома, киста и др.) имеет сигнал, отраженный от срединно расположенных структур мозга (прозрачная перегородка (septum pellucidum), III желудочек, эпифиз), – М-эхо (срединное эхо). Другие эхосигналы, отраженные от структур головного мозга, которые лежат по ходу траектории ультразвукового луча на любом ее участке, называются латеральными. Количество латеральных сигналов в норме одинаково справа и слева, их расположение симметрично. Ближе к конечному комплексу определяется эхо височного рога, используемое для оценки степени выраженности гидроцефалии.

В норме М-эхо расположено по средней линии, отклонение его от средней линии более чем на 2–3 мм (при датчике 1,65 МГц) указывает на наличие объемного процесса в полости черепа.

Кроме смещения М-эха, эхоэнцефалография позволяет выявить межполушарную асимметрию в количестве латеральных сигналов, расположении различных отделов желудочковой системы, получить эхо-сигналы от инородных тел, кист, кальцификатов и др.

14.5. Ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи

Метод ультразвукового исследования кровотока, позволяющий неинвазивно выявить локализацию стенозирующего поражения магистральных артерий головы и шеи, диагностировать артериовенозные мальформации, выявить наличие ангиоспазма, оценить функциональное состояние коллатерального кровообращения.

Ультразвуковая доплерография основана на эффекте Доплера – изменении частоты отраженного от движущихся объектов (групп эритроцитов) сигнала на величину, пропорциональную скорости их движения. При пересечении эритроцитами ультразвукового луча возникает отраженный сигнал, содержащий целый набор частот – доплеровский спектр. Распределение частот в спектре меняется в течение сердечного цикла. В систолу профиль скоростей кровотока уплощается и максимум частотного спектра смещается в сторону высоких частот, а ширина спектра уменьшается. Этим обусловлено формирование «спектрального окна». В диастолу распределение частот более равномерное. Огибающая доплерограммы за сердечный цикл имеет форму пульсограммы (рис. 50 на цв. вкл.).

Существует два режима излучения ультразвукового сигнала: непрерывный (для локации сосудов на шее) и импульсный (для оценки кровотока в интракраниальной части цереброваскулярной системы). Кроме того, импульсный режим дает возможность определить глубину залегания сосуда, изучить профиль скорости потока, вычислить протяженность сосуда. Суть исследования заключается в

локации в определенных анатомических проекциях магистральных сосудов

посредством ультразвуковых датчиков с различной частотой излучения (2, 4, 8 МГц).

Для сосудов эластического типа (аорта, подключичная артерия и периферические сосуды) доплерограмма характеризуется быстрым подъемом, острой вершиной, менее быстрым снижением и постсистолической вырезкой на спектре и последующим диастолическим подъемом (два пика).

Особенностью доплерограммы кровотока в артериях мышечного типа (сонные, позвоночные артерии и их внутричерепные ветви) является то, что ни в одну из фаз сердечного цикла она не опускается до изолинии, и вырезка между систолическим и диастолическим пиками выражена слабее по сравнению с доплерограммами от сонных и подключичных артерий.

Кровоток в артериях можно оценить по качественным (аудиовизуальным) и количественным характеристикам.

Качественные (аудиовизуальные) характеристики кровотока:

–форма доплерограммы (нормальная, ригидная волна, демпфированная, разлохмаченная, реверберирующая и др.);

–распределения частот в спектре (заполнение спектрального окна, перераспределение спектральной мощности с доминированием в высокочастотной и (или) низкочастотной области, появление дополнительных ультразвуковых

сигналов);

–направление кровотока (антероградное, ретроградное, двунаправленное, двуфазное);

–звуковые характеристики доплеровского сигнала (высокий, гладкий, грубый, вибрирующий, шумный, хриплый, бьющий, музыкальный, «кошачьего мурлыкания»).

Количественная оценка кровотока в артериях основана как на непосредственно измеряемых параметрах доплерограммы (амплитуда, частота, распределение частот, импульсные вариации), так и на рассчитываемых на их основе различных индексах.

Частотные характеристики доплерограммы, отражающие изменения характера кровотока в различные фазы сердечного цикла, могут быть представлены в единицах линейной скорости (см/с). Для перевода частотных характеристик в показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) используются следующие соотношения:

–при датчике 2 МГц – ЛСК (см/с) = 39,0 × F (кГц);

–при датчике 4 МГц – ЛСК (см/с) = 19,5 × F (кГц);

–при датчике 8 МГц – ЛСК (см/с) = 9,75 × F (кГц), где F – доплеровский сдвиг частот.

Непосредственно измеряемые параметры доплерограммы:

–систолическая частота максимальная (А) – наиболее важный параметр, употребляемый при сравнении симметричных артерий или одной и той же в разное время. Она зависит от сердечного выброса, диаметра сосуда, эластичности его стенки и ряда других факторов;

–диастолическая частота максимальная (Dm) зависит от сопротивления кровотоку дистальнее места измерения: чем больше Dm, тем меньше скорость;

–диастолическая частота конечная (Dк) – диастолическая частота, предшествующая следующему подъему кривой;

–частота средняя за сердечный цикл (Fc) – наименее надежный параметр, так как зависит от множества факторов, не связанных со скоростью кровотока;

–частота средняя в систолу (Fs), обладающая наибольшей мощностью, используется для вычисления процента стеноза.

В группу индексов входят:

– Индекс циркуляторного сопротивления (резистивности) – RI (индекс Пурсело), представляет собой отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической частот к максимальной систолической частоте:

RI = (А – Dk)/A.

Он не зависит от абсолютных значений, угла локации артерии. Увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотоку

дистальнее места измерения (стеноз, ангиоспазм, тромбоз и т. д.), а его уменьшение

–о снижении сопротивления (артериовенозный шунт, дилатированный сегмент).

–Систоло-диастолическое отношение – A/Dk (индекс Стюарта), отражает упругоэластичные свойства лоцируемой артерии и достоверно изменяется с увеличением возраста.

–Индекс пульсации – PI (индекс Гослинга), представляет собой отношение разности максимальных систолической и диастолической частот к частоте средней за сердечный цикл:

PI = (А – Dm)/Fc.

Отражает упругоэластичные свойства артерий проксимальнее области локации, достоверно снижается с увеличением возраста. Полуколичественный «чувствительный» показатель, при локации сонной артерии указывает на близость стенозированного участка.

– Индекс спектрального расширения (SBI) представляет собой отношение разности максимальной систолической и средней частоты в систолу, имеющей наибольшую мощность, к максимальной систолической частоте:

SBI = (А – Fs)/A.

Отражает степень заполнения спектрального окна и характеризует структуру артериального потока. При изменениях стенки артерий и возникновении турбулентности потока в спектре возрастает мощность низких частот и, следовательно, уменьшается площадь спектрального окна.

– Показатель цереброваскулярной реактивности (ЦВР) – разность систолических максимальных (минимальных, средних) частот, измеренных при нагрузках химической природы – гипервентиляции (O2) и задержке дыхания (СO2), – отнесенная к исходному уровню (Ао):

ЦВР (%) = ((АСO2 – АO2) / Ао) × 100.

Этот показатель позволяет судить о выраженности адаптационных реакций и степени компенсаторных возможностей гемодинамики головного мозга, в норме он близок к 80 %.

– Коэффициент асимметрии (КА) – величина, характеризующая степень различия показателей доплеровских сигналов, полученных с симметричных участков одноименных артерий:

КА (%) = ((Х – Y) / Y) × 100,

где X – наибольшее значение показателя; Y – наименьшее значение показателя.

Данный показатель обладает большей диагностической значимостью по сравнению с абсолютными величинами. В норме допустимая величина асимметрии не превышает 20–30 %.

Морфологические изменения сосудов – атеросклеротическая бляшка,

аневризматическое расширение и другие – имеют характерные доплерографические

паттерны, которые могут быть достоверно диагностированы. Детальное обследование позволяет обнаружить первые клинические признаки недостаточности мозгового кровообращения уже при 30–40 % стенозах внутренней сонной артерии, а иногда и более легких. В то же время гемодинамическая компенсация и отсутствие клинических проявлений в покое могут сопровождать даже грубые (до 60–70 %) стенозы внутренней сонной и позвоночной артерий.

Наибольшей достоверностью и информативностью ультразвуковая доплерография обладает при субарахноидальных кровоизлияниях,

сопровождающихся церебральным вазоспазмом, патогенез которого связывают с ирритацией сосудистой стенки и компрессией артерий. Диагностика синдрома церебрального вазоспазма опирается на значения линейных скоростей кровотока и индекса Пурсело (RI). Оценку значений проводят чаще всего в средней мозговой артерии, так как она более других по своему анатомическому расположению совпадает с осью пучка ультразвуковой локации, и только в ней возможна регистрация истинно высоких скоростей потока.

Установлена тесная корреляция между степенью ангиоспазма и абсолютными значениями линейной скорости кровотока. Принято выделять три степени тяжести церебрального ангиоспазма:

–легкая степень – менее 120 см/с;

–средняя степень – менее 200 см/с;

–тяжелая степень – более 200 см/с.

Ангиоспазм также характеризуется возрастанием значений индекса резистивности (RI) до 0,6–0,99.

Таким образом, ультразвуковая доплерография является объективным, высокоинформативным, безвредным, неинвазивным методом исследования церебрального кровотока. Точность диагностики при использовании всего комплекса доплерографических признаков составляет 85–93 %.