- •Нервные болезни
- •Авторский коллектив
- •Условные сокращения
- •Русскоязычные сокращения
- •Латинские сокращения
- •Предисловие
- •Глава 1. Основные этапы становления и развития отечественной неврологии
- •Вопросы для контроля
- •2.1. Развитие нервной системы эмбриона человека
- •2.2. Структурные элементы нервной системы, их морфологические и физиологические свойства
- •Вопросы для контроля
- •Глава 3. Чувствительность и ее нарушения
- •3.1. Виды чувствительности
- •3.2. Проводники чувствительности
- •3.3. Исследование чувствительности
- •3.4. Виды нарушений чувствительности
- •3.5. Варианты и типы нарушений чувствительности
- •Вопросы для контроля
- •Глава 4. Движения, рефлексы и их расстройства
- •4.1. Клиническая симптоматика и диагностика двигательных расстройств
- •4.2. Симптомы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях
- •Вопросы для контроля
- •Глава 5. Спинной мозг и симптомы его поражения
- •5.1. Строение спинного мозга
- •5.2. Симптомокомплексы поражения сегментарного и проводникового аппаратов спинного мозга
- •5.3. Симптомокомплексы поражения спинного мозга на разных уровнях
- •Вопросы для контроля
- •Глава 6. Топическая диагностика поражений черепных нервов
- •6.1. I пара: обонятельный нерв (n. olfactorius)
- •6.2. II пара: зрительный нерв (n. opticus)
- •6.3. III пара: глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)
- •6.4. IV пара: блоковый нерв (n. trochlearis)
- •6.5. VI пара: отводящий нерв (n. abducens)
- •6.6. Иннервация взора
- •6.7. V пара: тройничный нерв (n. trigeminus)
- •6.9. VIII пара: преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)
- •6.11. XI пара: добавочный нерв (n. accessorius)
- •6.12. XII пара: подъязычный нерв (n. hypoglossus)
- •6.13. Бульбарный и псевдобульбарный параличи
- •6.14. Альтернирующие синдромы поражения ствола головного мозга
- •Вопросы для контроля
- •Глава 7. Топическая диагностика поражений мозжечка, экстрапирамидной системы и подкорковых ганглиев
- •7.1. Мозжечок и симптомы его поражения
- •7.2. Экстрапирамидная (стриопаллидарная) система и симптомы ее поражения
- •7.3. Таламус
- •7.4. Внутренняя капсула
- •Вопросы для контроля
- •Глава 8. Кора больших полушарий головного мозга и симптомы ее поражения
- •8.1. Строение коры головного мозга
- •8.2. Локализация функций в коре полушарий. Понятие об анализаторах
- •8.3. Симптомокомплексы поражения долей головного мозга
- •8.4. Симптомы раздражения коры головного мозга
- •Вопросы для контроля
- •Глава 9. Топическая диагностика поражений периферической нервной системы
- •9.1. Строение и симптомокомплексы поражения разных отделов периферической нервной системы
- •9.2. Общие симптомы поражения периферической нервной системы
- •Вопросы для контроля
- •Глава 10. Вегетативная нервная система и симптомы ее поражения
- •10.1. Центральный отдел вегетативной нервной системы
- •10.2. Периферический отдел вегетативной нервной системы
- •10.3. Особенности вегетативной иннервации и симптомы ее нарушения на примере некоторых внутренних органов
- •Вопросы для контроля
- •Глава 11. Оболочки мозга и спинномозговая жидкость
- •11.1. Оболочки головного и спинного мозга
- •11.2. Желудочки головного мозга и спинномозговая жидкость
- •11.3. Исследование спинномозговой жидкости
- •Вопросы для контроля
- •Глава 12. Кровоснабжение головного и спинного мозга, симптомы его нарушения
- •12.1. Кровоснабжение головного мозга
- •12.2. Кровоснабжение спинного мозга
- •Вопросы для контроля
- •Глава 13. Методика краткого исследования в клинической неврологии
- •Вопросы для контроля
- •Глава 14. Дополнительные методы исследования в клинической неврологии
- •14.1. Клиническая электроэнцефалография
- •14.2. Магнитная диагностика
- •14.3. Электронейромиография
- •14.4. Эхоэнцефалоскопия
- •14.5. Ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи
- •14.6. Дуплексное сканирование сосудов шеи
- •14.7. Краниография
- •14.8. Спондилография
- •14.9. Компьютерная томография
- •14.10. Магнитно-резонансная томография
- •14.11. Магнитно-резонансная спектроскопия
- •14.12. Позитронно-эмиссионная томография
- •14.13. Методы исследования вегетативной нервной системы
- •Вопросы для контроля
- •Глава 15. Закрытая черепно-мозговая травма
- •15.1. Патогенез черепно-мозговой травмы
- •15.2. Классификация черепно-мозговых травм
- •15.3. Диагностика черепно-мозговых травм
- •15.4. Лечение черепно-мозговых травм
- •Вопросы для контроля
- •16.1. Патоморфология
- •16.3. Классификация последствий черепно-мозговой травмы
- •16.4. Клиническая картина
- •16.5. Диагностика
- •16.6. Лечение
- •Вопросы для контроля
- •Глава 17. Закрытые травмы спинного мозга
- •17.1. Классификация
- •17.2. Этиология и патогенез
- •17.3. Патоморфология
- •17.4. Клиническая картина
- •17.5. Диагностика
- •17.6. Лечение
- •Вопросы для контроля
- •Глава 18. Травматические поражения периферической нервной системы
- •18.1. Классификация
- •18.2. Клиническая картина
- •18.3. Диагностика
- •18.4. Лечение
- •18.5. Компрессионно-ишемические невропатии
- •Вопросы для контроля
- •Глава 19. Болезни периферической нервной системы
- •19.1. Радикулопатии
- •19.2. Полиневриты (полирадикулоневриты, полиневропатии)
- •19.3. Невропатия лицевого нерва
- •Вопросы для контроля
- •Глава 20. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы
- •20.1. Менингиты
- •20.2. Энцефалиты
- •20.3. Нейросифилис
- •20.4. Герпетические поражения нервной системы
- •20.5. НейроСПИД
- •20.6. Паразитарные заболевания головного мозга
- •Вопросы для контроля
- •Глава 21. Демиелинизирующие заболевания
- •21.1. Рассеянный (множественный) склероз
- •21.2. Острый рассеянный энцефаломиелит
- •21.3. Другие демиелинизирующие заболевания
- •Вопросы для контроля
- •Глава 22. Сосудистые заболевания головного мозга
- •22.1. Факторы риска мозгового инсульта
- •22.2. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга
- •22.3. Физиологические особенности мозгового кровообращения
- •22.4. Патофизиология ишемического повреждения головного мозга
- •22.5. Этиология и патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения
- •22.6. Острые нарушения мозгового кровообращения
- •22.7. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения
- •22.8. Лечение острых нарушений мозгового кровообращения
- •22.9. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения
- •22.10. Хронические нарушения мозгового кровообращения
- •Вопросы для контроля
- •Глава 23. Сосудистые заболевания спинного мозга
- •23.1. Этиология и патогенез нарушений спинального кровообращения
- •23.2. Преходящие нарушения спинального кровообращения
- •23.3. Ишемический спинальный инсульт
- •23.4. Геморрагический спинальный инсульт
- •23.5. Лечение спинальных инсультов
- •Вопросы для контроля
- •Глава 24. Эпилепсия и пароксизмальные расстройства сознания неэпилептической природы
- •24.1. Эпилепсия. Этиология и патогенез
- •24.2. Международная классификация эпилептических приступов (Киото, 1981) и их клиническая картина
- •24.3. Международная классификация (Нью-Дели, 1989) и клинические проявления основных форм эпилепсии
- •24.4. Диагностика эпилепсии
- •24.5. Лечение эпилепсии
- •24.6. Синкопальные состояния
- •24.7. Нарушения сознания, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне
- •24.8. Дисметаболические состояния
- •24.9. Гипервентиляционный синдром
- •24.10. Псевдоэпилептические приступы
- •24.11. Лечение синкопальных состояний
- •Вопросы для контроля
- •Глава 25. Неврозы, астенические состояния и инсомнии
- •25.1. Неврозы
- •25.2. Неврастения
- •25.3. Истерия
- •25.4. Невроз навязчивых состояний
- •25.5. Астенические состояния
- •25.6. Инсомнии
- •Вопросы для контроля
- •Глава 26. Опухоли центральной нервной системы и сирингомиелия
- •26.1. Опухоли головного мозга
- •26.2. Опухоли спинного мозга
- •26.3. Диагностика и лечение опухолей центральной нервной системы
- •26.4. Сирингомиелия
- •Вопросы для контроля
- •Глава 27. Нейродегенеративные и наследственные заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы
- •27.1. Гепатолентикулярная дегенерация
- •27.2. Торсионная дистония
- •27.3. Хорея Гентингтона
- •27.4. Болезнь Галлервордена – Шпатца
- •27.5. Паркинсонизм
- •27.6. Множественные (системные) дегенерации
- •27.7. Миоклонус-эпилепсия
- •27.8. Генерализованный тик Туретта
- •27.9. Наследственное дрожание
- •27.10. Синдром беспокойных ног
- •Вопросы для контроля
- •Глава 28. Нарушение когнитивных функций
- •28.1. Болезнь Альцгеймера
- •28.2. Фронтотемпоральная деменция
- •28.3. Деменция с тельцами Леви
- •28.4. Сосудистые когнитивные нарушения
- •Вопросы для контроля
- •Глава 29. Нервно-мышечные заболевания
- •29.1. Миопатии
- •29.2. Миотонии
- •29.3. Миастения
- •Вопросы для контроля
- •Глава 30. Вегетативные расстройства
- •30.1. Синдромы вегетативных нарушений
- •30.2. Синдромы вегетативной гиперактивности
- •30.3. Синдромы нарушения терморегуляции
- •30.4. Синдром нарушения потоотделения
- •30.5. Гипоталамический синдром
- •30.6. Нейроэндокринные расстройства
- •30.7. Расстройства мотивации и влечения (булимия, жажда, изменение либидо и др.), сна и бодрствования
- •30.8. Периферические вегетативные синдромы
- •30.9. Болезни вегетативной нервной системы
- •Вопросы для контроля
- •Глава 31. Токсические поражения нервной системы
- •31.1. Поражения веществами нервно-паралитического действия
- •31.2. Поражения веществами общеядовитого действия
- •31.3. Отравления веществами удушающего действия
- •31.4. Отравления техническими и бытовыми жидкостями
- •31.5. Отравления этиловым спиртом
- •31.6. Отравления мышьяком, марганцем, соединениями тяжелых металлов
- •31.7. Поражения нервной системы при различных формах наркоманий (токсикоманий)
- •31.8. Синдром последствий наркомании (токсикомании)
- •31.9. Принципы терапии наркомании (токсикомании)
- •31.10. Отравления лекарственными препаратами различных групп
- •Вопросы для контроля
- •Глава 32. Радиационные поражения нервной системы
- •32.1. Этиология, патогенез и патоморфология
- •32.2. Клиническая картина
- •32.3. Лечение
- •Вопросы для контроля
- •Глава 33. Поражение нервной системы при воздействии экстремальных факторов
- •33.1. Гипоксия
- •33.2. Декомпрессия (кессонная болезнь)
- •33.3. Гипокинезия
- •33.4. Общее охлаждение
- •33.5. Перегревание
- •33.6. Вибрация
- •33.7. Шум, инфразвук и ультразвук
- •33.8. Ускорения
- •33.9. Электромагнитное излучение
- •Вопросы для контроля
- •Глава 34. Соматоневрология (неврологические расстройства при заболеваниях внутренних органов)
- •34.1. Неврологические синдромы при раке внутренних органов
- •34.2. Расстройства нервной системы при заболеваниях сердца
- •34.3. Поражения нервной системы при заболеваниях легких
- •34.4. Поражения нервной системы при заболеваниях почек
- •34.5. Поражения нервной системы при заболеваниях печени
- •34.6. Поражения нервной системы при ревматизме
- •34.7. Поражения нервной системы при сахарном диабете
- •Вопросы для контроля
- •Глава 35. Неотложные состояния в неврологии
- •35.1. Основные неврологические синдромы, требующие неотложной терапии
- •35.2. Неотложная терапия при травмах нервной системы
- •Вопросы для контроля
- •Глава 36. Нарушения сознания
- •36.1. Кома. Патогенез и классификация
- •36.2. Диагностика комы
- •36.3. Особые формы угнетения сознания
- •Вопросы для контроля
- •Глава 37. Медицинская реабилитация при заболеваниях и травмах нервной системы
- •37.1. Основные направления, принципы и формы реабилитации больных с поражениями нервной системы
- •37.2. Принципы и методология организации реабилитационного процесса
- •37.3. Медикаментозная терапия и средства реабилитации
- •37.4. Эффективность и преемственность реабилитации. Исходы
- •Вопросы для контроля
- •Литература
Глава 14. Дополнительные методы исследования в клинической неврологии
В клинической неврологии в дополнение к неврологическому обследованию применяются следующие методы функциональной диагностики:
–электрофизиологические методы (клиническая электроэнцефалография, магнитная диагностика, электронейромиография);
–ультразвуковые методы (эхоэнцефалоскопия, ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи, дуплексное сканирование сосудов шеи);
–исследование ликвора;
–методы лучевой диагностики (краниография, спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография).
14.1. Клиническая электроэнцефалография
Клиническая электроэнцефалография (ЭЭГ) как метод регистрации биоэлектрической активности головного мозга представляет собой запись колебаний разности потенциалов с частотой от 0,5 до 30–35 Гц (колебаний в секунду) между отдельными участками поверхности черепа. Данный метод активно используется для диагностики эпилепсии, дифференциальной диагностики между эпилепсией и другими заболеваниями (вегетативно-сосудистая дистония, истерия), а также с целью определения характера биоэлектрической активности головного мозга у больных в состоянии комы («вегетативное состояние», смерть мозга и др.).
В настоящее время по результатам электроэнцефалографии выделяют следующие варианты биоэлектрической активности головного мозга.
–Регулярная (ритмическая) активность, характеризующаяся длинной серией тех или иных волн с незначительной вариацией их частоты. Регулярную (ритмическую) активность в электроэнцефалограмме человека составляют: δ-ритм
(0,5–4 Гц); θ-ритм (4–8 Гц); α-ритм (8—14 Гц); β-ритм (14–40 Гц).
–Отдельные волны (спайки, острые волны è– и ä-диапазона) и комплексы (спайк – медленная волна, острая волна – медленная волна, комплексы медленных волн) различной амплитуды, которые отражают патологическое изменение биоэлектрической активности головного мозга (рис. 47).
–Нерегулярная (аритмическая) активность, состоящая из волн различной длительности и амплитуды.
Рис. 47. Вспышки острых и медленных волн: F – лобные отведения; Т – височные отведения; О – затылочные отведения
– Пароксизмальная активность, возникающая на фоне обычной спонтанной активности в виде определенных групп высокоамплитудных волн и комплексов,
амплитуда которых внезапно возрастает и спадает.
Формирование электроэнцефалограммы происходит постепенно в направлении от медленных низкочастотных колебаний у детей к быстрым высокочастотным у взрослых.
Характер электроэнцефалограммы изменяется в зависимости от уровня бодрствования и функционального состояния головного мозга. В норме при бодрствовании доминирующими являются α– и β-ритмы. Любая ориентировочная реакция на внешние воздействия находит отражение на электроэнцефалограмме здорового человека в виде временного уплощения всей электроэнцефалограммы, снижения амплитуды α-ритма или полной его замены на β-ритм. Развитие сна приводит к стадийному изменению характера биоэлектрической активности головного мозга – появлению медленноволновой активности (θ-ритм, δ-ритм), нарастающей по амплитуде и распространенности по мере углубления сна. Важно отметить, что только во сне у человека регистрируются ряд специфических признаков: «сонные» веретена (диффузные вспышки волн частотой 11–15 Гц с преобладанием в центральной области), вертекс-потенциалы (комплексы из острых и медленных волн в сагиттальной области), K-комплексы (сочетание двух разнонаправленных медленных волн).
Результаты электроэнцефалографии классифицируют на нормальные, в
пределах нормы, пограничные и патологические.
Электроэнцефалограмма здорового человека в условиях покоя характеризуется α-ритмом частотой 8—14 Гц, амплитудой до 100 мкВ, который локализуется преимущественно в задних отделах мозга, имеет синусоидальную форму волны, симметричен и веретенообразно модулируется по амплитуде, лучше выражен при закрытых глазах. β-ритм (14–40 Гц) локализуется преимущественно в лобных отделах и, непродолжительно, на стыках веретен α-ритма, может встречаться в других отделах мозга. Амплитуда его в 10–15 раз ниже, чем α-ритма.
Электроэнцефалограмма, оцениваемая в пределах нормы, характеризуется симметричным (или с легкой асимметрией) α-ритмом в задних отделах мозга амплитудой менее 100 мкВ с индексом (т. е. представленностью в течение выбранного временного отрезка) не ниже 50 %. Наблюдается симметричная реакция на раздражители. В передних отделах мозга преобладает β-ритм амплитудой 5—30 мкВ. Во всех областях мозга встречаются эпизодические единичные или групповые (не более 4 волн подряд) вспышки медленных δ– и θ-волн, не превышающих по амплитуде 30 мкВ. Электроэнцефалограмма с амплитудой α-ритма ниже 20 мкВ, индексом менее 50 % или даже его отсутствием, но с хорошей симметричной реакцией на раздражители также считается вариантом нормы (плоская форма электроэнцефалограммы).
К пограничным относят электроэнцефалограмму, содержащую α-ритм амплитудой 100–150 мкВ при нормальном его распределении; β-ритм амплитудой 15–40 мкВ, регистрируемый в передних отделах; δ– и θ-волны с индексом от 15 до 25 %, не превышающие α-ритм по представленности в записи; четко очерченные вспышки α-волн нормальной амплитуды или β-волн до 30 мкВ на фоне
низкоамплитудной или плоской формы электроэнцефалограммы; α-волны заостренной формы в составе нормального α-ритма.
Патологическая электроэнцефалограмма характеризуется наличием общемозговых изменений в виде отсутствия доминирующих ритмов (α-ритм, β- ритм) и наличия вместо них полиритмичной полиморфной активности, нарушением нормального типичного распределения основных ритмов биоэлектрической активности головного мозга и их амплитудных взаимоотношений, наличием диффузных патологических колебаний и комплексов, асимметричностью реакций ритмов на афферентные раздражители, очаговой патологической активностью (спайки, острые волны, регулярные медленные волны и различные сочетания этих элементов).
При эпилепсии данный метод позволяет:
–уточнять форму заболевания (фокальная, генерализованная);
–определять тип эпилептического припадка (парциальный, генерализованный);
–оценивать выраженность патологических изменений, их локализацию и характер (спайки, острые волны, комплексы «острая волна – медленная волна» и др.) в межприступный период;
–оценивать динамику изменения биоэлектрической активности головного мозга на фоне терапии антиэпилептическими препаратами.
В клинической практике проводится регистрация электроэнцефалограммы в течение 15 мин с выполнением в процессе исследования провокационных проб (открывание/закрывание глаз, гипервентиляция, фотостимуляция). С целью повышения информативности исследования активно применяется депривация сна (пробуждение в ранние утренние часы), которая активирует патологическую биоэлектрическую активность головного мозга вследствие нарушения цикла сон/ бодрствование. В трудных диагностических случаях применяется длительная регистрация электроэнцефалограммы (часы, дни); применение длительной совместной регистрации биоэлектрической активности головного мозга и видеоизображения пациента (ЭЭГ-видеомониторинг) позволяет регистрировать и детально оценивать семиотику эпилептических припадков. Использование компьютерных методов анализа электроэнцефалограммы (метод дипольной локализации источников, картирование электрической активности головного мозга – метод деблюринга) позволяет получать дополнительную информацию о локализации источников патологической активности.
Важно понимать, что анализ электроэнцефалограммы лишь дополняет клиническую картину того или иного заболевания и не является основополагающим при постановке диагноза.