11.3. Исследование спинномозговой жидкости
Ликвор (спинномозговую жидкость) получают с помощью люмбальной (поясничной) пункции одноименной (поясничной) цистерны, пункции большой цистерны и боковых желудочков мозга.
Наиболее распространена люмбальная пункция, осуществляемая в положении больного лежа или сидя (рис. 46). Перед выполнением люмбальной пункции необходимо исключить признаки повышенного внутричерепного давления (по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии или по данным осмотра глазного дна офтальмологом – застойные диски зрительных нервов), чтобы предотвратить вклинение головного мозга во время люмбальной пункции.
Наиболее физиологичное положение для проведения люмбальной пункции – лежа на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами, приведенной к груди головой. Местом поясничного прокола у взрослого являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. Детям нельзя производить пункцию между II и III поясничными позвонками из-за более низкого расположения спинного мозга. Место прокола определяют, ориентируясь на место пересечения линии, соединяющей передние верхние гребни подвздошных костей (линии Якоби), и позвоночника на уровне промежутка между остистыми отростками III–IV поясничных позвонков. Пункцию проводят под местным обезболиванием (3–5 мл 0,5 % раствора новокаина). Специальную пункционную иглу с мандреном вводят строго по средней линии под остистым отростком III поясничного позвонка. На глубине от 4 до 7 см у взрослых (около 2 см у детей) ощущение провала свидетельствует о том, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции.
Рис. 46. Люмбальная пункция:
а – поясничный прокол при положении больного лежа; б – определение промежутка между III и IV поясничными позвонками (линия Якоби); в – направление иглы при люмбальной пункции
Для измерения давления после извлечения мандрена к игле присоединяют градуированную трубку. Давление ликвора в норме, при люмбальной пункции в положении лежа, равно 80—180 (у детей 45–90) мм вод. ст., сидя – 200–260 мм вод. ст. При отсутствии манометра ориентируются на скорость вытекания ликвора, которая в норме составляет около 60 капель в минуту. На уровень давления влияют увеличение продукции ликвора и нарушение его оттока, увеличение мозга, вызванное объемными процессами, отеком, венозным застоем.
Диагностические пробы. В диагностике нарушения проходимости субарахноидального пространства, главным образом спинного мозга, очень важны ликвородинамические пробы.
Проба Квекенштедта. После определения исходного давления ликвора умеренно сдавливают яремные вены в течение 10 с. При этом в норме давление ликвора через 1–2 с начинает повышаться, иногда до 250 мм вод. ст. После прекращения сдавления вен шеи давление ликвора возвращается к исходному уровню. При блоке ликворных путей (опухолью, грыжей межпозвонкового диска, спаечным процессом и др.) изменения давления во время пробы не происходит. При неполном перекрытии субарахноидального пространства давление ликвора во время проведения пробы повышается значительно медленнее и в меньшей степени, подчас не возвращаясь к исходному уровню (неполный ликворный блок).
Проба Пуссепа выполняется посредством пассивного наклона головы пациента с приведением подбородка к груди. Механизм и ответ те же.
Проба Стуккея. После люмбальной пункции в течение 10 с надавливают на живот в области пупка, что приводит к застою в системе нижней полой вены, сдавливанию субарахноидального пространства и повышению давления ликвора на 60–80 мм вод. ст. После прекращения давления на живот давление ликвора возвращается к исходному.
Физические свойства и химический состав спинномозговой жидкости.
Ликвор в норме бесцветен, прозрачен, не имеет запаха. Ярко-кровянистый цвет ликвора указывает на примесь свежей крови, темно-вишневый – на содержание значительного количества старой крови. Зеленовато-желтый цвет (ксантохромия) наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях, опухолях, менингитах (гнойных), прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство. Ликвор из кист имеет янтарный, желтый или коричнево-бурый цвет.
Вликворе содержится определенное количество органических и неорганических веществ. При биохимическом исследовании ликвора определяют те же показатели, что и в крови. В норме концентрация веществ в ликворе значительно ниже, чем в крови (табл. 8).
Внорме ликвор не изменяет свойств коллоидных растворов. Измененный
ликвор, в зависимости от степени разведения, меняет дисперсные свойства и цвет коллоидных растворов, например хлорного золота (реакция Ланге). При паренхиматозных дегенеративных поражениях (сифилис, опухоли, рассеянный склероз) ликвор меняет свойства коллоидов в малых разведениях – дегенеративный тип реакции, или кривая левого типа. При воспалительных заболеваниях изменение цвета коллоидов наступает в больших разведениях – воспалительный тип реакции
(или кривая правого типа). При смешанных менинго-паренхиматозных поражениях
ликвор меняет цвет коллоидов как в малых, так и в средних разведениях – смешанный тип реакции. Нормальным типом реакции считается отсутствие изменений цвета (допустимо небольшое изменение цвета при средних разведениях ликвора).
Клеточный состав спинномозговой жидкости. В норме в ликворе можно видеть единичные клетки, преимущественно малые лимфоциты, в количестве 1–3 в 1 мкл (3/3 – 9/3). При различных патологических процессах общее количество клеток увеличивается, достигая порой нескольких сотен и тысяч. Могут появляться различные не свойственные норме клеточные формы: моноциты, плазматические клетки, макрофаги, разнообразные опухолевые клетки и др.
Лимфоциты. Количество лимфоцитов в ликворе увеличивается при менингитах, опухолях, туберкулезе.
Моноциты. Количество моноцитов возрастает в стадии разгара менингитов, после операций на центральной нервной системе, свидетельствуя об активной тканевой реакции.
Макрофаги. Появление их в ликворе указывает на патологию (кровотечение, воспалительный процесс). Макрофаги в ликворе в послеоперационном периоде свидетельствуют об активной санации ликвора.
Таблица 8
Физические свойства и химический состав ликвора
Нейтрофилы с признаками дегенерации ядер появляются в стадии разгара инфекции. В фазе выздоровления происходит постепенная санация ликвора.
Эозинофилы. Обнаруживаются при инфекциях, особенно при лимфоцитарных менингитах, туберкулезном менингите, наиболее часто при цистицеркозе.
Плазмоциты. Их появление наиболее характерно для вирусных и хронических вялотекущих инфекций, злокачественных опухолей, кровоизлияний, панэнцефалита и др.
Опухолевые клетки. Характеризуются большими размерами и увеличенным ядром (признак злокачественности).
Ликворные синдромы
–Синдром клеточно-белковой диссоциации. На фоне нормального или умеренно повышенного содержания белка отмечается значительное увеличение количества клеточных элементов. Ликвор мутный, давление повышено, сдвиг коллоидных реакций вправо. Характерен для менингитов, менингоэнцефалитов и других воспалительных процессов.
–Синдром белково-клеточной диссоциации. При незначительном увеличении цитоза резко повышено содержание белка. Белковые реакции (Нонне – Апельта, Панди и др.) резко положительны, возможно ксантохромное окрашивание. Наблюдается при патологических процессах, приводящих к застою спинномозговой жидкости в головном мозге и нарушению ликворообращения (опухоли головного и спинного мозга, спинальные арахноидиты и др.).
–Синдром глобулино-коллоидной диссоциации. При относительно нормальном или небольшом увеличении содержания белка выявляются отчетливые коллоидные реакции со сдвигом кривой влево. Характерен для рассеянного склероза.
По показаниям применяют дополнительные лабораторные методики (изоэлектрическое фокусирование олигоклональных полос в сыворотке и ликворе – при рассеянном склерозе; исследование уровня β-амилоида и тау-протеина при болезни Альцгеймера; см. гл. 21 и 28).