Глава 35. Неотложные состояния в неврологии

Под неотложным состоянием понимают патологический процесс, требующий экстренной (в пределах минут или часов) помощи для предотвращения смерти или значительного ущерба здоровью человека. Наиболее часто срочной неврологической помощи требуют состояния, сопровождающиеся нарушением сознания.

Для быстрого и правильного оказания помощи необходимо придерживаться следующей схемы действий.

–Прекратить воздействие потенциально опасных внешних факторов (пламя, газ, электрический ток, вода, уличное движение и др.).

–Придать больному горизонтальное положение (запрокидывание головы при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано).

–Оказать неотложную помощь.

При неотложных состояниях сбор анамнеза и обследование больного должны проводиться одновременно с лечебными мероприятиями. Необходимо учитывать информацию, полученную от родственников и сопровождающих лиц; сведения из медицинских документов (в том числе рецептурных бланков) и фармакологические группы препаратов (например, противосудорожных), найденных у больного.

35.1. Основные неврологические синдромы, требующие неотложной терапии

В случае сохранности витальных функций или после их восстановления при оказании неотложной помощи используется синдромальный подход.

Внутричерепная гипертензия развивается при инсульте, опухолях, менингите, энцефалите, черепно-мозговой травме, других состояниях. Опасность для жизни возникает в том случае, если давление ликвора в областях полости черепа, отделенных мозжечковым наметом, и в субарахноидальном пространстве позвоночного канала оказывается различным. Это может послужить причиной вклинения вещества мозга либо в отверстие намета, либо в большое затылочное отверстие.

С целью дегидратации возможно использовать осмотические диуретики: маннит в дозе 0,5–1,5 мг/кг внутривенно со скоростью 60–80 капель в минуту. Дегидратационный эффект начинает проявляться через 15–20 мин; снижение внутричерепного давления продолжается 4–6 ч. Через 10–15 мин после маннита целесообразно ввести салуретики – лазикс (фуросемид) в дозе 40–80 мг.

Обязательна профилактика гипоксии и ишемии мозга: оксигенотерапия, улучшение реологических свойств крови и венозного оттока, регуляция кислотноосновного состояния и электролитного баланса. В положении лежа головной конец кровати должен быть приподнят на 30°.

Интенсивную дегидратацию можно проводить не более двух суток. Решение о длительности дегидратационной терапии должно учитывать опасность обезвоживания организма.

Отек мозга как причину внутричерепной гипертензии устанавливают после исключения экстрадурального кровоизлияния или гематом. Степень отека мозга может уменьшиться под влиянием глюкокортикостероидов и дегидратационных препаратов.

Психомоторное возбуждение сопутствует эпилепсии, нейроинфекции, черепно-мозговой травме, интоксикации, нарушению мозгового кровообращения и др.

На этапе доврачебной помощи необходимо изолировать больного. Важно исключить возможность травматизации, поэтому желательна фиксация в положении лежа. Используются внутримышечные инъекции 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2– 4 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиума, диазепама) или 2 мл 3 % раствора феназепама.

В стационаре осуществляется диагностика основного заболевания и при необходимости проводится дальнейшее купирование возбуждения: внутривенно медленно 15 мл 20 % раствора оксибутирата натрия; внутримышечно 1 мл 0,5 % раствора галоперидола (при галлюцинозе).

Гипертермический синдром связан с избыточной теплопродукцией и (или)

уменьшенной теплоотдачей, характеризуется повышением температуры тела до 39 °С и более. Отмечаются гиперемия («красная» гипертермия) или резкая бледность («белая» гипертермия) кожных покровов, снижение артериального давления, гемоконцентрация, нарушение микроциркуляции, ацидоз, одышка.

Лечебные мероприятия начинают с физического охлаждения тела: пузыри со льдом размещаются на конечностях в проекции крупных артерий и вокруг головы; больного укутывают влажной простыней, растирают кожу 20–30 % раствором этилового спирта, проводят орошение хлорэтилом воротниковой зоны, подмышечных впадин, внутренней поверхности бедер. Также осуществляют введение охлажденных растворов в клизме, при внутривенных инфузиях и промывании желудка. Гибернация (угнетение теплопродукции) проводится литическими смесями – например, внутривенно или внутримышечно анальгин 4 мл 50 % раствора и димедрол 2 мл 1 % раствора. Для усиления теплоотдачи применяют ингибиторы фосфодиэстеразы – дротаверина гидрохлорид (но-шпа). Для уменьшения теплопродукции назначают парацетамол (разовая доза для приема внутрь – 15 мг/кг), ацетилсалициловую кислоту (суточная доза для приема внутрь – 0,1 г/кг), другие нестероидные противовоспалительные средства. Если примененные средства оказались неэффективными, целесообразно назначить миорелаксанты и провести аппаратную искусственную вентиляцию легких. Наиболее эффективным средством является дантриум (дантролен натрия), который назначают внутривенно в дозе 1—10 мг/кг в сутки, а затем внутрь в суточной дозе 5 мг/кг (разделенной на 3–4 приема).

Болевой синдром сопутствует многим заболеваниям и требует, прежде всего, уточнения локализации, этиологии и патогенетического лечения. Причиняя мучительное страдание, болевой синдром лишь в ряде случаев сопровождает неотложные состояния: это головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии, ишемии, внутричерепной гипертензии, менингите, гипертонической энцефалопатии; боли в спине, туловище, конечностях, связанные со сдавлением или ишемией спинного мозга или его корешков при травме, абсцессе, кровоизлиянии, грыже межпозвонкового диска, инфекционном поражении (полирадикулоневрит Гийена – Барре). Указанные патологические состояния сами по себе требуют проведения специфической терапии.

На всех этапах оказания медицинской помощи для купирования болевого синдрома необходим покой (иммобилизация, если это касается конечности или позвоночника) и поддержание адекватного кровообращения при помощи вазоактивных и венотонических средств.

Применяются следующие виды анестезии:

–поверхностная анестезия – орошение хлорэтилом, смазывание или аппликации 1–3 % раствором дикаина, 2 % раствором новокаина, 10 % раствором лидокаина (особенно слизистых оболочек), гелем или пластырем, содержащим лидокаин;

–инфильтрационная (внутрикожная, внутримышечная, паравертебральная), проводниковая (в область корешков, стволов, сплетений), сакральная, эпидуральная

анестезия в виде различных блокад с применением 0,25—2 % раствора новокаина или тримекаина.

Среди нестероидных противовоспалительных средств наибольшим анальгетическим потенциалом обладают кетопрофены, хотя последние могут повышать артериальное давление. При лицевых болях наиболее эффективен карбамазепин (финлепсин) в дозе 200—1200 мг, прегабалин (лирика) в дозе 150– 300 мг в сутки или габапентин в дозе 1500–2100 мг в сутки. Внутримышечно (внутривенно) используют анальгин, баралгин, трамал, промедол и др. Применение промедола при цефалгиях малоэффективно.

Острый приступ головокружения, как правило, не несет угрозы для жизни больного. Однако он настолько мучителен, что требует экстренной помощи. Больного следует уложить, запретив поворачивать голову. Для купирования рвоты вводят внутривенно или внутримышечно 2–4 мл метоклопрамида (церукала), 25– 50 мг пипольфена или 2–4 мл 0,5 % раствора реланиума. В последующем целесообразно применять таблетированные формы гистаминолитиков – бетасгистина по 48 мг в сутки. При болезни Меньера может оказаться полезным ограничение жидкости, бессолевая диета, инфузии 4 % либо 5 % раствора бикарбоната натрия по 50—100 мл один раз в сутки.