29.2. Миотонии

Миотонии – наследственно-дегенеративные нервно-мышечные заболевания, объединенные наличием общего симптома – миотонического феномена. Он заключается в резком затруднении расслабления мышц после сильного сокращения. Различают врожденную миотонию (болезнь Томсена), атрофическую миотонию (болезнь Россолимо – Баттена – Штейнерта – Куршманна), холодовую парамиотонию Эйленбурга и ряд других более редких нозологических форм.

Этиология. Миотонии обусловлены генетической патологией и передаются по наследству. Чаще наблюдается аутосомно-доминантный тип наследования, однако возможен и более редкий аутосомно-рецессивный вариант заболевания.

Патогенез. Ведущую роль в возникновении миотонического феномена играет патология нервно-мышечной проводимости вследствие нарушения функции пресинаптической и постсинаптической мембран и изменения ионного и медиаторного обмена.

Патоморфология. При световой микроскопии в мышечном биоптате выявляются отдельные гипертрофированные мышечные волокна. При атрофической миотонии наряду с атрофированными обнаруживаются гипертрофированные мышечные волокна, а также разрастание соединительной и наличие жировой ткани между ними. При электронной микроскопии обнаруживается умеренная гипертрофия саркотубулярной системы, изменения миофибриллярного аппарата, увеличение размеров митохондрий и изменение их форм.

Клиническая картина

Врожденная миотония Томсена описана в 1874 г. Э. Лейденом, а в 1876 г. –

А. Томсеном, который сам страдал этим заболеванием, как и некоторые члены его семьи. Заболевание обычно начинается в возрасте 10–12 лет. Наблюдается постепенное нарастание симптомов с последующей стабилизацией. Частота заболевания – 0,4 на 100 000 населения. Заболевание передается по аутосомнодоминантному типу, мужчины болеют гораздо чаще. Имеются отдельные указания на аутосомно-рецессивный тип передачи заболевания.

Клиническая картина представлена миотоническим феноменом: мышечное сокращение нормальное, однако расслабление резко затруднено, совершается замедленно и с трудом из-за своеобразного спазма (мышечной контрактуры). Повторение однотипных движений делает расслабление все более свободным, иногда даже нормальным, однако после отдыха все явления повторяются. Наиболее ярко затруднение движений выражено в кистях и пальцах, в жевательной мускулатуре, в ярких случаях оно наблюдается во всех мышцах. Характерный симптом – повышение механической возбудимости: при ударе молоточком в мышце возникает «ямка» или «валик», которые держатся довольно длительное время (до 1,5 мин). Патогномоничным симптомом является характерная «ямка» в языке при ударе молоточком по нему. При ударе молоточком по возвышению большого пальца

последний приводится и остается в таком положении некоторое время (симптом «большого пальца»). Как правило, у больных хорошо развита мышечная система, они имеют атлетическое телосложение, хотя мышечная сила несколько снижена. Сухожильные и периостальные рефлексы нормальные. Миотонические проявления усиливаются на холоде и при физическом переутомлении, уменьшаются в тепле.

Атрофическая миотония (болезнь Россолимо – Баттена – Штейнерта – Куршманна) впервые выделена в самостоятельную нозологическую форму Г. И. Россолимо в 1901 г. Синонимы этого заболевания – дистрофическая миотония и миотоническая дистрофия. Для атрофической миотонии характерны миотонические симптомы, мышечные атрофии (миопатический синдром) и эндокринно-обменные нарушения. Характерная локализация мышечных атрофий – грудино-ключично-сосцевидные мышцы и мышцы лица (жевательные, височные и мышцы, поднимающие верхнее веко). Гипотрофии распространяются на дистальные отделы конечностей, рано угасают глубокие рефлексы. Эндокринно-обменные нарушения выражаются в развитии раннего облысения, артериальной гипотонии, аменореи, импотенции, гипогонадизма, катаракты. Наряду с развернутой клинической картиной могут наблюдаться и отдельные проявления болезни. Начало заболевания приходится на возраст 20–30 лет, течение медленно прогрессирующее. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. Ген, ответственный за развитие миотонической дистрофии, локализуется на 19-й хромосоме и кодирует синтез миотонинкиназы (белок из семейства протеинкиназ). При миотонической дистрофии выявлено угнетение синтеза миотонинкиназы.

Парамиотония Эйленбурга (1886) – наследственное семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Эта патология известна также под названием «холодовые параличи Левандовского» (1916). Болезнь проявляется вскоре после рождения и сохраняется в течение всей жизни. Клиническая картина заболевания характеризуется появлением периодических миотонических спазмов в лицевых и фарингеальных мышцах, а также в дистальных отделах конечностей, которые возникают под влиянием общего или местного (прием холодной пищи, аппликация льда на область лба и др.) охлаждения. Спазмы переходят в своеобразное окоченение мышц с последующим развитием вялых миогенных парезов и параличей, которые сохраняются в течение нескольких часов и затем постепенно регрессируют. Характерный симптом – парадоксальная миотония (нарастание миотонического феномена при повторных движениях).

Диагностика. Диагноз врожденной миотонии устанавливается на основании типичных клинических проявлений (миотонический феномен) и генеалогического анамнеза. Дополнительным методом диагностики может служить раздражение мышцы электрическим током, при котором выявляется медленное расслабление мышцы после его выключения (электрическая миотоническая реакция). Диагноз атрофической миотонии устанавливается при характерном сочетании миотонического, миопатического и эндокринно-обменного синдромов.

Лечение. Этиотропной терапии не существует. Эффективным патогенетическим лекарственным средством является блокатор натриевых каналов аймалин в дозе 150–300 мг/сут. Могут оказаться полезными дифенин, карбамазепин,

диакарб. В комплексном лечении миотонии широко используют ретаболил, витамины группы В и Е, препараты кальция, лечебные ванны.

29.3. Миастения

Миастения – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся слабостью и патологической утомляемостью мышц вследствие блокады аутоантителами постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений.

Этиология. Миастения не относится к наследственным заболеваниям, ее этиология полностью не установлена. У 60–70 % больных находят изменения вилочковой железы в виде опухоли (тимомы) или гиперплазии. Однако далеко не всегда клинические проявления заболевания обусловлены только лишь ее наличием.

Патогенез. В основе заболевания лежит нарушение нервно-мышечной передачи, что подтверждается комплексом фармакологических воздействий и современными морфологическими исследованиями. Согласно аутоиммунной теории, патологически измененная вилочковая железа вырабатывает специфические антитела против холинорецепторов, что провоцирует конкурентный блок синаптической проводимости. Играют роль нарушение синтеза ацетилхолина в результате дефекта активности ферментов и недостаточная чувствительность холинергических рецепторов концевой пластинки. В плазме крови больных миастенией можно обнаружить антитела к скелетным мышцам и к эпителиальным клеткам вилочковой железы.

Патоморфология. При биопсии мышц обнаруживаются атрофические и дистрофические изменения отдельных мышечных волокон, в интерстициальной соединительной ткани наблюдаются лимфоцитарные и гистиоцитарные инфильтраты.

Классификация. Клинически выделяют несколько форм миастении:

1.Генерализованная форма с нарушениями и без нарушений дыхания и сердечной деятельности.

2.Локальные формы:

а) глоточно-лицевая с нарушением и без нарушения дыхания;

б) глазная;

в) скелетно-мышечная с нарушением и без нарушения дыхания.

По характеру течения выделяют прогрессирующую и стационарную формы миастении, а также миастенические эпизоды.

Клиническая картина. Главными клиническими признаками миастении являются мышечная слабость и патологическая мышечная утомляемость, которые могут быть диффузными или ограниченными. От неврогенных (центральных и периферических) парезов мышечная слабость отличается тем, что при повторении движений возрастает и может достигнуть степени паралича. После отдыха сила мышц частично или полностью восстанавливается.

Заболевание чаще отмечается у взрослых. В зависимости от его формы, миогенные парезы могут быть локальными или генерализованными. В типичных

случаях заболевание начинается с глазных мышц (наиболее нагруженных в процессе рабочего дня). Развиваются птоз верхних век (одно– или двусторонний), косоглазие, двоение предметов. К вечеру эти симптомы под влиянием утомления, как правило, нарастают, а утром, после сна, бывают выражены нерезко. В дальнейшем может развиваться генерализация патологического процесса: появляются слабость и утомляемость мимических и жевательных мышц, мышц языка, глотки, гортани (бульбарный паралич), шеи, туловища и конечностей. Возможны нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Глубокие рефлексы при миастении нормальные или снижены, чувствительных нарушений нет.

Тяжелым осложнением миастении является развитие миастенического криза, при котором отмечается резкое ухудшение состояния в виде генерализованной мышечной слабости, появления бульбарных симптомов и нарушений дыхания. Необходимы срочные реанимационные мероприятия, в противном случае миастенический криз может привести к летальному исходу.

Диагностика. Диагноз миастении основывается на типичных преходящих нарушениях движений, четко зависящих от степени физической нагрузки. Для миастении характерен уникальный, присущий только ей «феномен генерализации мышечного утомления»: утомление одних групп мышц приводит к увеличению или появлению слабости в других мышечных группах, которые не подвергаются прямой нагрузке. Например, при повторных движениях глазами в горизонтальной плоскости появляется и нарастает птоз верхних век (окулопальпебральный симптом В. С. Лобзина). Важное значение в диагностике миастении имеет прозериновая проба: через 30–40 мин после подкожного введения 1–2 мл 0,05 % раствора прозерина симптомы исчезают или ослабевают («драматический» эффект). Следует, однако, помнить, что глазная форма миастении относительно малочувствительна к действию антихолинэстеразных препаратов. При электромиографии выявляется типичный миастенический тип реакции. После прозериновой пробы через 30– 40 мин целесообразно повторно провести электромиографию. Диагностическое значение имеет компьютерная томография переднего средостения, при которой возможно выявить опухоль или гиперплазию вилочковой железы. В последние годы с успехом применяется исследование уровня аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам в плазме крови.

Дифференциальный диагноз проводится с миастеническими проявлениями при полимиозите и синдроме Ламберта – Итона (рак легких).

Лечение. К патогенетическим методам лечения относятся тимэктомия,

лучевая терапия на область вилочковой железы, обменное переливание плазмы, применение иммунодепрессивных препаратов (преднизолон, азатиоприн). Применение стероидных гормонов проводится как в форме пульс-терапии (по 750— 1000 мг в сутки в течение 3 дней), так и поддерживающей или курсовой терапии (30–60 мг в сутки с постепенным снижением дозы). Следует отметить, что в начале лечения преднизолоном у части пациентов отмечается ухудшение состояния.

К симптоматической терапии относится применение антихолинэстеразных средств (прозерин 1–2 мл подкожно, калимин в суточной дозе 180–360 мг в 3–6 приемов и др.) для увеличения концентрации ацетилхолина в области нервно-

мышечного синапса. Следует учитывать, что передозировка антихолин-эстеразных средств может привести к холинергическому кризу вследствие избыточного накопления ацетилхолина.

Необходимо помнить список групп лекарственных препаратов,

противопоказанных при миастении:

–антибиотики аминогликозиды и фторхинолоны;

–препараты магния;

–курареподобные миорелаксанты;

–нейролептики и транквилизаторы;

–мочегонные средства (кроме группы спиронолактонов);

–производные хинина;

–D-пеницилламин (за счет индукции ряда аутоиммунных заболеваний);

–неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, тимолол в виде глазных капель).

Миастенический криз проявляется опасной для жизни слабостью дыхательной и бульбарной мускулатуры, что может привести к остановке дыхания или асфиксии. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей, провести искусственную вентиляцию легких всеми доступными способами. Использование масок при аппаратном ведении искусственной вентиляции легких у больных не рекомендуется в связи с имеющейся дисфагией. Внутривенно вводится 1–2 мл 0,05 % раствора прозерина с обязательным предварительным введением 0,5 мл 0,1 %-ного атропина (прозерин, введенный внутривенно без атропина, может вызвать остановку сердца), а затем через 10–15 мин – внутримышечно еще 2–3 мл 0,05 % раствора прозерина. В последующем частота инъекций определяется состоянием больного. Необходима санация дыхательных путей.

Холинергический криз, являясь следствием передозировки антихолинэстеразных препаратов (прозерин, неостигмин, калимин, местинон), проявляется возбуждением, мышечной слабостью, миозом, избыточной саливацией, бронхоспазмом, потливостью, болями в животе, поносом, фибрилляциями и фасцикуляциями. При холинергическом кризе немедленно отменяют все антихолинэстеразные препараты, вводят 1–2 мл 0,1 % раствора атропина подкожно или внутривенно каждый час, контролируя диаметр зрачков. Показан реактиватор холинэстеразы дипироксим (1–2 мл 15 % раствора внутримышечно или внутривенно). Искусственную вентиляцию легких проводят с перемежающимся положительным давлением через эндотрахеальную трубку, санируют дыхательные пути. В практике терапии миастении, осложнившейся холинергическим кризом, часто применяют полный отказ от ингибиторов холинэстеразы не менее чем на сутки и затем возвращаются к базовой терапии.