Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici mastoidei.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки

Жалобы на боль, трактуемую часто больным как боль в горле, которая усиливается при попытке открывания рта, жевания, глотания. Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей в позадичелюстной области. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку, давление на который вызывает боль. В виду глубокой локализации воспалительного процесса кожа над ним может иметь обычную окраску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (рис. 62, А, Б).

Рис. 62. Основные пути распространения гнойного процесса и этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюсгной ямки (fossa retromandibularis)

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В. М. Уварову, А. В. Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль края челюсти, отступя от него книзу на 1 см, с продолжением разреза в'позадичелюстную область (рис. 62, В, Г).

3. Расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы (рис. 62, Д).

4. Рассечение околоушной фасции (fascia parotidea) вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) (рис. 62, E, Ж, З). Гемостаз.

5. Вскрытие гнойного очага в позадичелюстной ямке расслоением клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 62, И).

6. Окончательный гемостаз.

7. Введение через операционную рану в позадичелюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 62, К).

8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

Флегмона околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств

Наличие четырех клетчаточных пространств в околоушно-жевательной области (подкожного, подфасциального, подмышечного и позадичелюстного) определяет возможность различных вариантов их сочетанного поражения гнойно-воспалительным процессом (рис. 63).

Рис. 63. Варианты сочетанного поражения нескольких клетчаточных пространств при флегмоне околоушно-жевательной области: А — подкожного и подмышечного, Б — подкожного и подфасциального, В — подфасциального и позадичелюстного, Г — тотальное поражение клетчаточных пространств околоушно-жевательной области

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 16 26 27 28 зубов, нижних третьих моляров, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici parotidei.

Характерные местные признаки флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств

Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при открывании рта, жевании. Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области, которая может распространяться на позадичелюстную область, на область щеки. Кожные покровы над воспалительным инфильтратом гиперемированы, глубокая пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена. При распространении инфекционно-воспалительного процесса в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области наблюдается ограничение открывания рта в результате контрактуры m. masseter.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Методика операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств

Особенность методики операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств (в частности, при поражении подкожной и подфасциальной клетчатки) заключается в том, что для хорошего дренирования всей зоны гнойно-воспалительного процесса используется комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой. При этом операционные раны в подскуловой и поднижнечелюстной области соединяются между собой.

При сочетанном поражении нескольких клетчаточных пространств (рис. 64, А), Рис. 64. Основные этапы операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств:

— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

— разрез кожи в поднижнечелюстной области, окаймляющий угол челюсти, отступя книзу на 1,5-2 см от края челюсти (рис. 64, Б, В, Г). Гемостаз.

— вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 64, Д).

— смещение кожи верхнего края раны вверх вместе с краевой ветвью лицевого нерва до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter).

— рассечение скальпелем околоушной фасции (fascia parotidea) на протяжении 0,5-0,6 см и отслойка ее с помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез от подлежащих тканей (рис. 64, Е).

— рассечение околоушной фасции над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 64, Ж).

— вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки под околоушной фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 64, 3).

— ревизия позадичелюстной ямки путем расслоения клетчатки, прилежащей к наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной железы (рис.64, И).

— при наличии выраженного ограничения открывания рта — ревизия подмышечного клетчаточного пространства жевательной области путем пересечения сухожилия m. masseter и отслойки этой мышцы с помощью распатора от ветви нижней челюсти.

— разрез кожи в околоушной области параллельно нижнему краю скуловой дуги (рис. 64, К, Л). Гемостаз.

— расслоение подкожно-жировой клетчатки околоушной области по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области, формирование широкого туннеля, соединяющего эти раны (рис. 64, М).

— рассечение скальпелем околоушно-жевательной фасции вдоль нижнего края скуловой кости (рис. 64, Н).

— расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, заполняющей пространство между околоушно-жевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m. masseter, по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области, формирование широкого туннеля, соединяющего две эти раны (рис. 64,0).

— введение в сформированные сквозные туннели в подкожно-жировой и подфасциальной клетчатке околоушно-жеватёльной области ленточных или трубчатых дренажей (рис. 64, П, Р), а также введение дополнительных дренажей в позадичелюстную ямку и в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области.

— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — подключение аппаратуры, позволяющей осуществлять диализ и вакуумное дренирование раны.