8.4. Травма сонных и позвоночных артерий на шее

Повреждения сонных артерий на шее в результате травмы шеи относительно редки. Разные формы травмы шеи происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, падений и ударов в область шеи различными предметами, огнестрель­ных и проникающих ножевых ранений. Поврежде­ния сонных артерий может привести к развитию тромбоза артерий, расслаивающей аневризмы,

ККС. Прямое проникающее повреждение сонной артерии не является таким сложным для диагнос­тики, как непрямое. Чаще проникающие травмы сонной артерии возникают на войне осколками гранат, ракет и мин. Такие раны составили 88 % всех повреждений сонных артерий в период войны во Вьетнаме (16). Однако травмы сонных артерий даже в военной ситуации относительно редки. Из 1000 случаев повреждений артерий, описанных во время войны во Вьетнаме, повреждение сонной артерии составили 5 %. Частота повреждений сон­ной артерии по отношению к другим сосудам в гражданской практике аналогична повреждениям в военное время. В 1971 г. Perry (цит. по Davis J.) описал 508 травм артерий. Из них 4,7 % поражали общую сонную артерию, 1,6% — внутреннюю

195

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

сонную артерию и 1,2 % — наружную сонную ар­терию. Наличие проникающей травмы шеи вблизи сонной артерии должно вызывать подозрение на возможное ее повреждение. Изначально кровотече­ния может не быть, так как повреждение в стенке сосуда может закрывать тромб. Неврологические нарушения в случаях отсутствия травмы головы могут быть обусловлены частичной или полной окклюзией сонной артерии в результате ее тромбо­за или расслаивающей аневризмы. Указанные по­вреждения сонной артерии могут возникнуть в ре­зультате тупой травмы шеи, проходящей с резким поворотом и чрезмерным растяжением шеи. Ос­колки нижней челюсти также могут повреждать артерии.

Ложная мешотчатая аневризма обусловлена раз­рывом в артериальной стенке. Первоначально об­разуется периартериальное кровотечение, сдержи­ваемое фасцией. Во время систолы артериальная кровь поступает в периартериальное пространство, а во время диастолы она стремится вернуться в артерию. Затем периартериальная гематома тром-бируется с образованием в центре полости, сооб­щающейся с сонной артерией.

Симптомы сформированной ложной аневриз­мы могут быть различны. Больные могут жаловать­ся на различные шумы. Некоторые жалуются на головную боль с распространением в плечо и под­мышечную ямку. Когда аневризма достигает глот­ки, возникают охриплость голоса и затруднения при глотании. Начало симптомов может колебаться от нескольких часов до нескольких лет. В некоторых случаях при ларингоскопии выбухание в ротоглот­ке диагностируют как перитонзиллярные абсцес­сы и при вскрытии их возникают опасные крово­течения. Частым симптомом ложной аневризмы является наличие опухолевидного пульсирующего образования на шее, над которым прослушивается шум, зависящий от компрессии сонной артерии. Нередко у этих больных возникают преходящие или стойкие нарушения мозгового кровообращения в результате тромбэмболии мозговых сосудов из анев­ризмы.

Расслаивающая аневризма возникает в резуль­тате проникновения крови в стенку артерии из-за разрыва интимы. В результате расслоения стенки артерии и наличия крови под интимой происходит сужение просвета артерии, иногда вплоть до ее полной окклюзии. Выявление как истинного, так и ложного хода при ангиографии является решаю­щим в установлении диагноза. Характерным анги-ографическим признаком расслаивающей аневриз­мы является неровность внутренней стенки арте-

рии. Иногда расслаивающая аневризма сочетается с формированием ложной. Клиническими призна­ками расслаивающей аневризмы также могут быть преходящие или стойкие ишемические нарушения в сочетании с признаками ишемии на КТ и МРТ. Правильный диагноз повреждения сонной артерии облегчается при осознании вероятности такого повреждения у любого больного с травмой головы и шеи в анамнезе и при возникающем подозрении на возможность повреждения артерии.

Одним из осложнений прямого проникающего ранения является развитие артериовенозной фис­тулы между сонной артерией и яремной веной. Ар-териовенозные соустья на шее возникли в 4 % на­блюдений травм сонной артерии во время войны во Вьетнаме, а при бытовых, чаще ножевых ране­ниях, артериовенозные соустья развиваются в 28 % случаев.

Особая форма травмы сонной артерии, которая может быть закрытой или проникающей, является интраоральная травма. Она обычно возникает у де­тей, чаще всего в результате падения на предмет, который входит в рот, или падения с предметом во рту, вызывающим повреждение тонзиллярной области. В литературе она известна под термином «карандашная травма». Эта травма может привести к повреждению сонной артерии за тонзиллярной ямкой или мягким небом с образованием ложной или расслаивающей аневризмы. Как и при травме сонной артерии тупым предметом, обычно есть латентный период между травмой и повлением неврологических признаков и симптомов. Исход нелеченной такой патологии чреват катастрофой. Летальность достигает 30 %.

Повреждение позвоночных артерий также мо­жет возникнуть как при тупой травме шеи, так и колотых или ножевых ранениеях (рис. 8-12). Чаще поражается левая позвоночная артерия соответ­ственно стороне приложения травмы. Реже возни­кает двустороннее повреждение. В 76 % наблюде­ний поражается второй отдел позвоночной арте­рии, проходящей в канале вертебральной артерии. Поражение третьего отдела возникает в 16 % и пер­вого отдела — в 8 % наблюдений. При этом непос­редственная спинальная травма редко сопутству­ет, но чаще могут возникнуть симптомы недоста­точности кровоснабжения стволовых отделов моз­га из-за steal-синдрома, а также могут выявляться нарушения функций спинного мозга из-за давле­ния на спинной мозг пульсирующих расширенных венозных коллекторов внутри спинального канала. Иногда возникает радикулопатия из-за увеличения венозного сплетения на этом уровне. Мы наблюда-

196

Эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при черепно-мозговой травме

ли больного, у которого артериовенозное соустье правой позвоночной артерии на уровне С-1 сопро­вождалось пятикратным рецидивирующим субарах-ноидальным кровотечением. Диагноз может быть поставлен по объективно выслушиваемому шуму на шее. Анатомическую и гемодинамическую ин-

Рис. 8-12. Артериовснозная фистула между левой вертебраль-ной артерией и ПОЗВОНОЧНЫМИ венами после ножевого ранения. Ангиограммы левой позвоночной артерии (А, Б — 2 и 3 сек). Шунтирование артериального кровотока в паравсртебральные вены и формирование небольшой ложной аневризмы. В — анги-ограмма правой позвоночной артерии: признаки steal-синдро­ма с контрастированием анастомоза дистального сегмента ле­вой позвоночной артерии с НСА ( стрелки). Г — Ангиограмма правой позвоночной артерии с отсутствием steal-синдром а и шунтирования кровотока после окклюзии баллоном проксималь­ного сегмента левой позвоночной артерии па уровне С-3 по­звонка (Д, стрелкой указан баллон).

формацию дает обязательное контрастирование обеих позвоночных артерий,прежде, чем предпри­нимать оперативное лечение. Исследование контр­латеральной позвоночной артерии позволяет оп­ределить ее проходимость и размер и оценить не­прерывность вертебробазиллярной системы. Кроме

197

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

того, контрастирование контрлатеральной позво­ночной артерии позволяет подробно исследовать дистальный сегмент поврежденного сосуда через ретроградное его заполнение. Состояние дисталь-ного сегмента определяется в условиях окклюзии баллоном проксимального отрезка поврежеднной вертебральной артерии. Предпочтительным методом лечения является эндоваскулярный с окклюзией баллоном проксимального отрезка артерии вместе с фистулой. После окончательной окклюзии фис­тулы необходимо повторное контрастирование про­тивоположной вертебральной артерии для оценки ретроградного кровотока. На нашем опыте из 10 больных с артериовенозными фистулами позвоноч­ных артерий, у 2 больных удалось восстановить кро­воток по поврежденным вертебральным артериям. При своевременном лечении прогноз благоприят­ный, даже при имеющихся умеренно выраженных признаках миелорадикулопатии. При проведении эндоваскулярной баллонной окклюзии необходи­мо проводить тщательный мониторинг за функци­ями спинного мозга, так как баллоны, располо­жившись в широких венах спинального канала, могут вызвать дополнительное давление на спин­ной мозг и нарастание симптомов поражения спин­ного мозга.