8.3. Ложные аневризмы клиновидной пазухи и профузные носовые кровотечения

Разрыв внутренней сонной артерии в полости ка­вернозного синуса с формированием травматичес­кого ККС является не редким явлением, о чем ска­зано подробно выше. В случаях разрыва переднего отдела сифона сонной артерии, находящегося как в просвете кавернозного синуса, так и вне его (эк-страдурально, в сонной борозде основной кости), развивается сочетанная патология — ККС и лож­ная аневризма в клиновидной пазухе основной кости. Изолированное повреждение сифона арте­рии только в экстракавернозной его части, в сон­ной борозде основной кости, приводит к форми­рованию ложной аневризмы клиновидной пазухи основной кости.

Основным клиническим проявлением форми­рования ложной аневризмы является профузное носовое кровотечение (EPISTAXIS). Кровь из внут­ренней сонной артерии через костный дефект сон­ного канала проникает в клиновидную пазуху, а

оттуда — в носоглотку. Сочетание ложной анев­ризмы и ПККС на нашем метериале наблюдалось у 11 больных (1,3 %). Причем, у 6 из них в острой стадии травмы были клинические признаки ККС, но к моменту эндоваскулярной операции у них со­хранялась лишь ложная аневризма. Анги о графически верифицировано сочетание ложной аневризмы и ККС было лишь у 5 больных. Травматические лож­ные аневризмы внутренней сонной артерии в кли­новидной пазухе наблюдали у 45 больных, что со­ставляет 5,2 % среди больных с травматическими ККС.

Профузное носовое кровотечение имело реци­дивирующий характер у 42 (93,3 %)больных. На­личие профузного носового кровотечения не за-висило от формы и размеров выявляемой анев­ризмы. Носовые кровотечения сразу после травмы возникли у 30,9 % и первоначально не всегда но­сили характер профузных; через несколько дней до 1 месяца они возникли в 16,7 %, здесь уже но­совые кровотечения чаще носили характер про­фузных; у 12 больных (28,6%) носовые кровоте­чения развились в отдаленные сроки после травмы (от нескольких месяцев до нескольких лет) и были профузными. В 2 наблюдениях профузные кровоте­чения возникли спустя 30 лет после военной трав­мы головы. Количество эпизодов кровотечений ва­рьировало от 2 до 30 и одновременная кровопоте-ря оценивалась от 800 мл до 2,5 литров.

Необходимо подчеркнуть, что образование трав­матических ложных аневризм сопровождалось в

192

Эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при черепно-мозговой травме

Рис. 8-10. Травматическое артсрио-венозное соустье между ветвью средней мозговой артерией и мозговой веной. На ангиограммах до операции (А,Б) и КТ (В) определяются крупные венозные полости. Единичное артерио-венозное соустье разобщено окклюзией артериальной ветви от М-1 одним баллоном. Ангиограммы в артериальной (Г) и венозной (Д) фазах не выявляет контрастирова­ния венозных полостей. На КТ (Е) после операции также определяется спадение венозных полостей. Стрелкой обозначено распо­ложение окклюзируюшего баллона.

193

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

57,8 % случаев первичным односторонним повреж­дением зрительного нерва и в 42,2 % наблюдений на глазном дне выявлены изменения диска зри­тельного нерва от побледнения до первичной ат­рофии.

Наиболее характерными особенностями заболе­вания являются: связь массивных носовых крово­течений с черепно-мозговой травмой, возникно­вение их, как правило, не сразу, а через некоторое время (от 2 недель до 4 месяцев), многократные рецидивы кровотечений, сочетание носовых кро­вотечений с симптомами поражения черепно-моз­говых нервов (II,III,Y, YI) и переломом черепа в л обн о-орбитальной области на той же стороне. При ринофарингоскопии источник кровотечения, как правило, обнаружить не удается. В лучшем случае можно установить, что она исходит из задне-верх-них отделов носоглотки. Начало кровотечения ха­рактеризуется катастрофической неожиданностью. Иногда могут предшествовать неопределенные ощущения в носоглотке. Кровь истекает из носа и рта струей и в течение нескольких минут может привести к резкому падению артериального давле­ния и сердечной слабости. Все это требует экстрен­ных мероприятий, направленных на остановку кро­вотечения. Временное сдавление сонной артерии на шее приводит к уменьшению кровотечения, про­изводится задняя и передняя тампонада полости носа. Эти меры прекращают или ослабляют крово­течения, но опасность повторных кровотечений остается. Больные направляются в учреждения, где может быть проведено ангиографическое исследо­вание и адекватная нейрохирургическая помощь.

При ангиографическом исследовании выявляет­ся аневризма переднего или горизонтального отде­ла внутренней сонной артерии, направленная в сто­рону пазухи основной кости- вперед и медиально. В ряде наблюдениях эта аневризма может повторять форму пазуху основной кости. Иногда выявляется лишь неровность внутреннего контура ВСА.

Аневризмы, как правило, имеют неправиль­ные очертания, размер их колеблется от большо­го (больше 2,5 см.) до маленьких (до 1 см в диа­метре). Ангиографически исследуется характер кол­латерального кровообращения ипсилатерального полушария по передней и задней соединительным артериям для определения возможности окклю­зии пораженной части сонной артерии. Изучение коллатерального кровообращения может быть вы­полнено при пальцевом чрескожном сдавлении по­раженной сонной артерии на шее или же в усло­виях временной окклюзии баллоном внутренней сонной артерии ниже или на уровне шейки анев-

ризмы. Последнее предпочтительнее, так как сра­зу определяется эффективность эндоваскулярной операции. При окклюзии артерии ниже шейки аневризмы, последняя может контрастироваться ретроградно через соединительные артерии или же через каротидно-офтальмический анастомоз из наружной сонной артерии. Такое положение бал­лона не обеспечит радикальное выключение анев­ризмы из кровотока и носовые кровотечения мо­гут рецидивировать.

Исходя из возможного ретроградного контрас­тирования ложной аневризмы, следует считать, что радикальными хирургическими вмешательствами при носовых кровотечениях, обусловленных раз­рывом внутренней сонной артерии, могут быть окклюзия баллоном внутренней сонной артерии на уровне шейки аневризмы или trapping-операция-одновременное клипирование супраклиноидной части сонной и устья глазной артерии и эмболиза-ция кавернозной части внутренней сонной арте­рии с перевязкой на шее. Только перевязка сонной артерии на шее в любых комбинациях не является эффективной, поскольку остается ретроградное заполнение поврежденного участка артерии и лож­ной аневризмы. Так, в 6 наблюдениях из 45 боль­ных, поступивших в институт с рецидивирующи­ми профузными носовыми кровотечениями, ранее производилась перевязка наружной сонной арте­рии, причем у 3 из них — с обеих сторон; в 2 слу-чаях-леревязка общей сонной артерии с эмболи-зацией мышцей. Подслизистая резекция носовой перегородки, которая часто производится в ЛОР-клиниках, является не эффективной.

Эндоваскулярная окклюзия внутренней сонной артерии на уровне шейки аневризмы с выпячива­нием стенки баллона в дефект сонной артерии или окклюзия одним баллоном частично полости анев­ризмы и сонной артерии (по типу песочных часов или гантели) является радикальной операцией и произведена нами у большинства больных — 41 боль­ной (91,1 %) (рис. 8-11). При сроках наблюдения за больными от 1 года до 10 лет повторных кровотече­ний у этих больных не было. В случаях неадекватно­сти коллатерального кровотока необходимо прибе­гать к созданию экстра-интракраниального микро­анастомоза. Во всех наших наблюдениях аневризмы были выключены из кровотока неотделяемым бал­лон-катетером по методике Ф.А.Сербиненко.

После операции умер 1 больной (2,2 %) от це­ребральной ишемии. Грубые стойкие неврологи­ческие нарушения, приведшие к инвалидности, развились у 7 больных (15,5 %) и были вызваны у 5 больных тромбэмболией, а у 2 больных эмболией

194

Эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при черепно-мозговой травме

Рис. 8-11. Ложная травматическая аневризма с профузными носовыми кровотечениями. Каротидные (А, Б) и вертебральная (В) ангиограммы до операции. Г — краниограмма, демонстрирующая окклюзию ложной аневризмы и ВСА по типу «гантели».

мозговых сосудов баллоном. Состояние 38 больных в период наблюдения до 10 лет остается хорошим.