8.2. Травматические дуральные артериовенозные фистулы в области синусов

Дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ) наи­более часто встречаются в области кавернозных си­нусов. Они представляют прямые связи между обо-лочечными ветвями интракавернозной части ВСА, НСА или их обеих с кавернозным синусом. Непря­мые твердооболочечные фистулы почти всегда яв­ляются спонтанными. ДАВФ редко бывают травма­тическими, которые формируются менингиальны-ми артериями, кровоснабжающими кавернозный синус из наружной сонной артерии, и наиболее часто из a.meningia media. В литературе имеется лишь несколько описаний травматических оболочечных артериовенозных фистул с кавернозным синусом (8,10,12,21). Лечение посттравматических ДАВФ от­личается от спонтанных непрямых каротидно-ка-вернозных фистул. Трансартериальная их окклюзия

более легкая потому, что чаще имеется один пита­ющий артериальный источник кровоснабжения (как правило, a.meningia media), что позволяет осуще­ствить суперселективную катетеризацию его совре­менными микрокатетерами и достичь венозного колена с выключением фистулы (17—19) (рис. 8-8). Для некоторых спонтанных ДАВФ эта операция осу­ществляется трансвенозным подходом. Трансарте­риальный подход включает супер селективную ка­тетеризацию артериальных источников и эмболи-зацию их мелкими частицами поливинилалкоголя, микроспиралями.

Также редко встречаются несомненно травма­тические DAVF между ветвями НСА и латераль­ными (поперечными-сигмовидными) синусами.

Мы наблюдали одного пациента с развившейся сразу после локальной травмы ДАВФ в области поперечного синуса. Единственным симптомом за­болевания был пульсирующий шум в затылочной области, появившийся сразу после травмы. Аускуль-тативно в этой области определялся шум. Ангиог-рафическая картина напоминала ДАВФ, часто встречающиеся в этой области и развивающиеся спонтанно. Источником формирования ДАВФ слу­жила затылочная артерия с дренированием в твер­дооболочечные вены (рис. 8-9). Полное излечение наступило после суперселективной эмболизации фистулы через затылочную артерию.

Очень редко в результате постоянных микро­травм головы у спортсменов допускается формиро­вание прямой единичной фистулы между мозговой

Рис. 8-8. Траиматическая ДАВФ между средней оболочечной артерией и верхней глазной веной. Больной получил удар кулаком непосредственно и глаз, после чего появился пульсирующий шум и легкий экзофтальм. Ангиограмма НСА до операции (А) выяви­ла указанное соустье. Ангиограмма НСА после выключения венозного колена соустья микроспиралью (Б). Стрелкой указано распо­ложение микроспирали.

191

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 8-9. Травматическая DAVF между затылочной артерией и венами твердой мозговой оболочки. Больной получил удар кулаком в левую затылочную область. Пульсирующий шум развился через несколько часов после травмы. Суперселсктивная ангиограмма затылочной артерии (А, белая стрелка) выявила соустье с оболочечными венами (черные стрелки). Соустье полностью обесточено после эмболизации затылочной артерии (Б). Шум прекратился.

артерией и мозговой веной, с образованием об­ширных венозных полостей, которые могут служить источником внутричерепных гематом. В этих случа­ях соустье было успешно разобщено одним балло­ном (рис. 8-10).