Luchevaya_diagnostika

Лучевая диагностика

Составитель П.Д. Хазов, проф.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Медицинской радиологии (лучевой диагностике) немногим более 100 лет. За этот исторически короткий срок она вписала в летопись развития науки немало ярких страниц - от открытия В.К.Рентгена (1895 год) до стремительной компьютерной обработки медицинских лучевых изображении.

У истоков отечественной рентгенорадиолога и стояли М.К.Неменов, Е.С.Лондон, Д.Г.Рохлин, Д.С.Линденбратен -выдающиеся организаторы науки и практического здравоохранения. Большой вклад в развтие лучевой диагностики внесли такие яркие личности как С.А.Рейнберг, Г.А.Зедгенизде, В.Я.Дьяченко, Ю.Н.Соколов, Л.Д.Линденбратен и др.

Основной целью дисциплины является изучение теоретических и практических вопросов общей лучевой диагностики (рентгенологической, радионуклвдной,

ультразвуковой, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.), необходимых в дальнейшем для успешного усвоения студентами клинических дисциплин.

Сегодня лучевая диагностика с учетом клинико-лабораторных данных позволяет в 80-85% распознать заболевание.

Данное руководство по лучевой диагностике составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом (2000 г) и Учебной программой, утвержденной ВУНМЦ (1997).

Сегодня наиболее распространенным методом лучевой диагностики является традиционное ренгенологическое исследование. Поэтому при изучении рентгенологии основное внимание уделяется методам исследования органов и систем человека (рентгеноскопия, рентгенография, ЭРГ, флюорография и др.), методике анализа рентгенограмм и общей рентгеновской семиотике наиболее часто встречающихся заболевании.

В настоящее время успешно развивается дигитальная (цифровая) рентгенография с высоким качеством изображения. Она отличается быстродействием, возможностью передачи изображе-ния на расстояние, удобством хранения информации на магнитных носителях (диски, ленты). Примером может служить рентгеновская копмпьютерная томография (РКТ).

Заслуживает внимания ультразвуковой метод исследования (УЗИ). В силу своей простспы, безвредности и эффективности метод становится одним из распространенных.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Лучевая диагностика (диагностическая радиология) - самостоятельная отрасль медицины, объединяющая различные методы получения изображения в диагностических целях на основе использования различных видов излучения.

В настоящее время деятельность лучевой диагностики регламентируется следующими нормативными документами:

1.Приказ Минздрава РФ № 132 от 2.08.91 «О совершенствовании службы лучевой диагностики».

2.Приказ Минздрава РФ № 253 от 18.06.96 «О дальнейшем совершенствовании работ по снижению доз облучения при медицинских процедурах»

3.Приказ № 360 от 14.09.2001г. «Об утверждении перечня лучевых методов исследования».

Лучевая диагностика включает:

1. Методы на основе использования рентгеновских лучей.

1). Флюорография

2). Традиционное рентгенологическое исследование

3). РКТ

4). Ангиография

2. Методы на основе использования УЗИ-излучения 1).УЗИ

2). Эхокардиография

3). Допплерография

3. Методы на основе ядерно-магнитного резонанса. 1).МРТ

2). MP - спектроскопия

4. Методы на основе использования РФП (радиофармакологических препаратов):

1). Радионуклидная диагностика

2). Позитронно - эмиссионная томография - ПЭТ

3). Радиоиммунные исследования

5.Методы на основе инфракрасного излучения (термофафия)

6.Интервенционная радиология

Общим для всех методов исследования является использование различных излучений (рентгеновских, гамма лучей, УЗ, радиоволн).

Основными компонентами лучевой диагностики являются: 1) источник излучения, 2) воспринимающие устройство.

Диагностическое изображение обычно представляет собой сочетание различных оттенков сгрого цвета, пропорционально интенсивности излучения, попавшею на воспринимающее устройство.

Картина внутренней структуры исследования объекта может быть:

1) аналоговой (на пленке или экране) и

2)цифровой - (интенсивность излучения выражается в виде числовых ве личин).

Все эти методы объединены в общую специальность - лучевая диагностика (медицинская радиология, диагностическая радиология), а врачи - врачи радиологи (за рубежом), а у нас пока неофициально «врач лучевой диагност»,

В РФ термин лучевая диагностика является официальным только для обозначения на'ллюй медицинской специальности (14.00.19), аналогичное название носят и кафедры. В практическом здравоохранении название является условным и объединяет 3 самостоятельных специальности: рентгенология, УЗИ-диагностика и радиология (радионуклидная диагностика и лучевая терапия).

Медицинская термография - метод регистрации естественного теплового (инфракрасного излучения). Главными факторами, определяющими температуру тела, являются: интенсивность кровообращения и интенсивность обменных процессов. Каждая область имеет свой «тепловой рельеф». При помощи специальной аппаратуры (тепловизеров) инфракрасное излучение улавливается и преобразуется в видимое изображение.

Подготовка пациента: отмена лекарств, влияющих на кровообращение и уровень обменных процессов, запрещение курения за 4 часа до обследования. На коже не должно быть мазей, кремов и др.

Гипертермия характерна для воспалительных процессов, злокачественных опухолей, тромбофлебитов; гипотермия наблюдается при ангиоспазмах, расстройствах кровообращения при про-

85.Гамматопографическое исследование лимфатических узлов.

86.Принципы и методы радионуклидного исследования опухолей.

87.Радионуклидная визуализация опухолей.

88.Бета-фосфорная диагностика.

89.Радионуклидное исследование при гипертониях.

63. Радионуклидное исследование внутритиреоидного этапа йодного цикла.

64.Определение транспортно-органического этапа йодного цикла.

65.Определение периферического (внутритканевого) этапа йодного цикла.

66.Клиническое значение радионуклидного исследования щитовидной железы.

67.Сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы. Клиническое значение.

68.Принципы радио нуклидной диагностики заболеваний поджелудочной желез ы.

69.Принципы радионуклидного исследования в нефрологии и урологии.

70.Ренография. Показания, возможности.

71.Гамматопография почек.

72.Тактика радионуклидных исследований в нефрологии.

73.Радионуклидная диагностика заболевании надпочечников.

74.Радионуклидное исследование опухолей шито-видной железы.

75.Принципы и методы радионуклидного вания органов пищеварения

76.Принципы и методы радионуклидного вания слюнных желез.

77.Принципы и методы радионуклидного вания гепатобилиарной системы.

78.Гамма-хронографическое исследование тельно-выделительной функции печени.

79.Гамматопография печени.

80.Принципы и метода радионуклидного исследования легких.

81.Гамматопография (сцинтиграфия) легких.

82.Принципы и методы радионуклидного исследования костей и суставов.

83.Гамматопографическое исследование скелета.

84.Принципы и методы радионуклидного исследования лимфатической системы.

фессиональных заболеваниях (вибрационная болезнь, нарушение мозгового кровообращения и др.).

Метод прост и безвреден. Однако диагностические возможности метода ограничены.

Одним из современных методов широко распространенным является УЗИ (ультразвуковая биолокация). Метод получил широкое распространение из-за простоты и общедоступности, высокой информативности. При этом используется частота звуковых колебаний от 1 до 20 мегагерц (человек слышит звук в пределах частот от 20 до 20000 герц). Пучок ультразвуковых колебаний направляется на исследуемую область, который

частично или полностью отражается от всех поверхностей и включений, различающихся по проводимости звука. Отраженные волны улавливаются датчиком, обрабатываются электронным устройством и преобразуются в одно (эхография) или двухмерное (сонография) изображение.

На основании различия в звуковой плотности картины принимается то или иное диагностическое решение. По сканограммам можно судить о топографии, форме, величине исследуемого органа, а также патологических изменениях в нем. Будучи безвредным для организма и обслуживающего персонала метод нашел широкое применение в акушерско-гинекологической практике, при исследовании печени и желчных путей, органов забрюшинного пространства и других органов и систем.

Бурно развиваются радионуклидные методы изображения различных органов и тканей человека. Сущность метода - в организм вводятся радионуклиды или меченные ими соединения (РФП), которые избирательно накапливаются в соответствующих органах. При этом радионуклиды испускают гаммакванты, которые улавливаются датчиками, а затем регистрируются специальными приборами (сканерами, гаммакамерой и др.), что позволяет судить о положении, форме, величине органа, распределении препарата, быстроте его выведения и т.д.

В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное на-правление - радиологическая биохимия (радиоимун-ный метод). При этом изучаются гормоны, ферменты, опухолевые маркеры, лекарственные препараты и др. Сегодня in vitro определяют более 400 биологически активных веществ;. Успешно развиваются способы активационного анализа - определение концентрации стабильных нуклидов в биологических образцах или в организме в целом (облученных быстрыми нейтронами).

Ведущая роль в получе ши изображения органов и систем человека принадлежит рентгенологическому исследованию.

С открытием рентгеновских лучей (1895 год) осуществилась вековая мечта врача — заглянуть внутрь живого организма, изучить его строение, работу, распознать заболевание.

Внастоящее время существует большое количество методов рентгенологического исследования (бесконтрастных и с использованием искусственного контрастирования), позволяющих исследовать практически все органы и системы человека.

Впоследнее время в иганическую практику все шире внедряются цифровые технологии получения изображения (малодозо-вая цифровая ренттеногра-фия), плоские панели - детекторы для РЭОП, детекторы рентгеновского изо-бражения на основе аморфного кремния и др.).

Преимущества цифровых технологий в рентгенологии: снижение дозы облучения в 50-100 раз, высокая разрешающая способность (визуализируются обьзкты величиной 0,3 мм), исключается пленочная технология, увеличивается пропускная способность кабинета, формируется элект)юнный архив с быстрым доступом, возможность передачи изображения на расстояние.

С рентгенологией тесно связана интервенционная радиология - сочетание в одной процедуре диагностических и лечебных мероприятий.

Основные направления: 1) рентгеноваскулярные вмешательства (расши-рение суженных артерий, закупорка сосудов при ге-мангиомах, протезирование сосудов, остановка кровотечений, удаление инородных тел, подведение лекарственных веществ к опухоли), 2) экстравазальные вмешательства (катетеризация бронхиального дерева, пункция легкого, средостения, декомпрессия при об-турационной желтухе, введение препаратов, растворяющих камни и др.).

Компьютерная томография. До недавнего времени казалось, что методический арсенал рентгенологии исчерпан. Однако родилась компьютерная томография (КТ), совершившая революционный переворот в рентгенодиагностике. Спустя почти 80 лет после Нобелевской премии, полученной Рентгеном (1901) в 1979 году

41.Рентгенологические признаки центрального рака легкого.

42.Рентгенологические признаки периферического рака легкого.

43.Рентгенологические признаки экссудативного плеврита. Методы определения жидкости в плевральной полости.

44.Метода лучевой диагностики заболеваний сердца и крупных сосудов. Назначения, возможности.

45.Основные рентгенологические признаки заболеваний сердца и крупных сосудов

(форма, положение, размеры и др.).

46.Основные рентгенологические признаки стеноза митрального клапана.

47.Основные рентгенологические признаки митральной недостаточности.

48.Рентгеносемиотика экссудативного перикардита.

49.Методы рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Показания, возможное™.

50.Основные рентгенологические признака заболеваний пищевода.

51.Основные рентгенологические признаки желудка и двенадцатиперстной кишки

52.Основные рентгенологические признаки заболеваний толстой кишки.

53.Рентгенологические симптомы язвы желудка.

54.Рентгеносемиотика кишечной непроходимости.

55.Методы контрастного рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных путей.

56.Методы лучевой диагностики в урологии.

57.Газовая пельвиография. Метросальпингография.

58.Ангиография. Методы, показания.

59.Лучевые методы исследования головного и спинного мозга.

60.Принципы радионуклидного исследования в эндокринологии. Методы, показания.

61.Принципы радионуклидного исследования щитовидной железы. Методики, показания.

62.Обмен йода в организме (йодный цикл).

20.Термография (тегловидеиие). Принципы, методики, диагностические возможности.

21.Интервенционная радиология. Принципы метода, показания.

22.Радиоиммунологические исследования. Принципы метода, показания.

23.Понятие о радиоактивности. Виды. Единицы активности.

24.Природа ионизирующих излучений и их свойства.

25.Понятие о дозиметрии ионизирующих излучений. Методы, единицы измерения дозы.

26.Радиочувствительность органов и тканей человека. Радиопоражаемость.

27.Радионуклиды. Способы получения. Свойства, использование в диагностике.

28.Радио диагностические приборы. Назначения, принципы работы.

29.Биологическое действие ионизирующих излучений (фазы стадий лучевых поражении).

30.Зависимость биологического эффекта (доза, мощность и др. факторы).

31.Методики лучевого исследования костей и суставов.

32.Рентгеновская семиотика заболеваний костей.

33.Влияние желёз внутренней секреции и действие механических факторов на кость

(перегрузки, вибрации). Патологические зоны перестройки.

34.Рентгенологические симптомы поражения суставов.

35.Основные рентгенологические признаки гематогенного остеомиелита.

36.Рентгенологические признаки перелома и виды смещения отломков.

37.Методики лучевой диагностики заболеваний органов дыхания.

38.Основные рентгенологические синдромы заболеваний легких.

39.Нарушение бронхиальной проходимости. Причины, виды, рентгенологические признаки.

40.Основные рентгенологические признаки пневмоний.

этой же премии удостоились Хаунсфильд и Кормак на том же участке научного фронта - за создание компьютерного томографа. Нобелевская премия за создание прибора! Явление довольно редкое в науке. А все дело в том, что возможности метода вполне сравнимы с революционным открытием Рентгена.

Недостаток рентгенологического метода - плоскостное изображение и суммарный эффект. При КТ образ объекта математически воссоздается по бесчисленному набору его проекций. Таким объектом является тонкий срез. При этом он просвечивается со всех сторон и изображение его регистрируется ог-ромным количеством высокочувствительных датчиков (несколько сотен). Полученная информация обрабатывается на ЭВМ. Детекторы КТ очень чувствительны. Они улавливают разницу в плотности структур менее одного процента (при обычной рентгенографии - 15-20%). Отсюда, можно получить на снимках изображение различных структур головного мозга, печени, поджелудочной железы и ряда других органов.

Преимущества КТ: 1) высокая разрешающая способность, 2) исследование тончайшего среза - 3-5 мм, 3) возможность количественной оценки плотности от -1000 до + 1000 единиц Хаунсфильда.

В настоящее время появились спиральные компьютерные томографы, обеспечивающие обследование всего тела и получение томограмм при обычном режиме работы за одну секунду и временем реконструкции изображения от 3 до 4 секунд. За создание этих аппаратов ученые были удостоены Нобелевской премии. Появились и передвижные КТ.

Магнитно-резонансная томография основана на ядерно-магнитном резонансе. В отличие от рентгеновского аппарата магнитный томограф не «просвечивает» тело лучами, а заставляет сами органы посылать радиосигналы, которые ЭВМ обрабатывая, формирует изображение.

Принципы работы. Объект помещается в постоянное магнитное поле, которое создается уникальным электромагнитом в виде 4-х огромных колец соединенных вместе. На кушетке пациент вдвигается в этот туннель. Включается мощное постоянное электромагнитное поле. При этом протоны атомов водорода, содержащихся в тканях, ориентируются строго по ходу силовых линий (в обычных условиях они ориентированы в пространстве беспорядочно). Затем включается высокочастотное электромагнитное поле. Теперь ядра, возвращаясь в исходное состояние (положение), испускают крохотные радиосигналы. Это и гсть эффект ЯМР. Компьютер регистрирует эти сигналы и распределение протонов, формирует изображение на телеэкране.

Радиосигналы неодинаковы и зависят от расположения атома и его окружения. Атомы болезненных участков испускают радиосигнал, отличающийся от излучений соседних здоровых тканей. Разрешающая способность аппаратов чрезвычайно велика. Например, хорошо видны отдельные структуры головного мозга (ствол, полушарие, серое, белое вещество, желудочковая система и т.д.). Преимущества МРТ перед РКТ:

1)MP-томография не связана с опасностью повреждения тканей, в отличие от рентгенологического исследования.

2)Сканирование радиоволнами позволяет менять расположение изучаемого сечения в тел»; без изменения положения пациента.

3)Изображение не только поперечное, но и в любых других сечениях.

4) Разрешающая способность выше, чем при КТ.

Препятствием к MP-ton ографии являются металлические тела (клипсы после операции, водители сердечного ритма, электро-нейростимуляторы)

Современные тенденции развития лучевой диагностики

1.Совершенст вование методов на основе компьютерных технологий

2.Расширение сферы применения новых высокотехнологических методов -УЗИ, МРТ, РКТ, ПЭТ.

4.Замена трудоемких и инвазивных методов менее опасными.

5.Максимальное сокращение лучевых нагрузок на пациентов и персонал.

Всестороннее развитие интервенционной радиологии, интеграция сдругими медицински ии специальностями.

Первое направление - прорыв в области компьютерных технологий, что позволило создать широкий спектр аппаратов для цифровой дигитальной рентгенографии, УЗИ, МРТ до использования трехмерных изображений.

Программные вопросы для подготовки к лекциям.

1.Предмет и задачи лучевой диагностики.

2.Предмет и задачи медицинской радиологии. Вклад отечественных ученых в ее развитие.

3.Методы лучевой диагностики.

4.Виды электромагнитных, ультразвуковых и корпускулярных полей, применяемых в лучевой диагностике.

5.Принципы противолучевой зашиты и меры охраны труда при диагностическом использовании излучений.

6.Предмет и задачи мед. рентгенологии. Вклад отечественных ученых в ее развитие.

7.Общие и специальные методики рентгенологического исследования. Показания, диагностические возможности.

8.Основные свойства рентгеновских лучей и их применение в рентгенодиагностике.

9.Электрорентгенография. Сущность метода, информативность.

10.Томографическое исследование. Принципы метода. Показания, диагностические возможности.

11.Сущность и назначение флюорографии.

12.Искусственное контрастирование объекта исследования в рентгенологии. Методы, показания, возможности.

13.Компьютерная рентгеновская томография. Принципы получения изображения и его особенности.

14.Принципы ультразвукового диагностического исследования. Методы, возможности.

15.Принципы и сущность радионуклидных диагностических исследований

(преимущества, диагностические возможности).

16.Радиофармакологические препарата. Требования, принципы использования.

17.Методики радионуклидного исследования. Назначение, возможности.

18.Радиоизотопная диагностическая лаборатория. Требования, оборудование.

19.Магнитно-резонансная томография (МРТ). Принципы использования.

татке гормонов проводится заместительная терапия, что позволяет нормально развиваться ребгнку, не отставая от сверстников.

Требования, предъявляемые к радионуклидным лабораториям:

Одна лаборатория - на 200-300 тысяч населения. Преимущественно ее следует размещать в терапевтических клиниках.

1.Необходимо размещать лабораторию в отдельном здании, построенному по типовому проекту с охранной санитарной зоной вокруг. На территории последней нельзя строить детские учреждения и пищеблоки.

2.Радионуклидная лаборатория должна иметь определенный набор помещений

(хранилище РФП, фасовочная, генераторная, моечная, процедурная, санпропускник).

3.Предусмотрена специальная вентиляция (пятикратная смена воздуха при использовании радиоактивных газов), канализация с рядом отстойников, в которых выдерживаются отходы не менее десяти периодов полураспада.

4.Должна проводиться ежедневная влажная уборка помещений.

В ближайшие годы, а иногда и сегодня, основным местом работы врача станет персональный компьютер, на экран которого будет выводиться информация с данными электронной истории болезни.

Второе направление связано с широким распространением КТ, МРТ, ПЭТ, разработка все новых направлений их использования. Не от простого к сложному, а выбор наиболее эффективных методик. Например, выявление опухолей, метастазов головного и спинного мозга - МРТ, метастазов - ПЭТ; почечной колики - спиральная КТ.

Третье направление - повсеместное устранение инвазивных методов и методов связанных с большой лучевой нагрузкой. В связи с этим, уже сегодня практически исчезли