Luchevaya_diagnostika

миелография, ретроп-невмоперитонеум, пневмомедиасти-нография, в/в холеграфия и др. Сокращаются показания к ангиографии.

Четвертое направление - максимальное снижение доз ионизирующего излучения за счет: I) замены рентгеновских излучателей МРТ, УЗИ , например при исследовании головного и спинного мозга, желчных путей и др. Но делать это надо обдуманно, чтобы не случилась ситуация подобно рентгенологическому исследованию ЖКТ, где все переложено на ФГС, хотя при эндофитных раках больше информации при рентгенологическом исследовании. Сегодня и УЗИ не может заменить маммографию. 2) максимальное снижение доз при проведении самих рентгенологических исследований за счет исключения дублирования снимков, улучшения техники, пленки и др.

Пятое направление - бурное развитие интервенционной радиологии и широкое привлечение лучевых диагностов к этой работе (ангиография, пункция абсцессов, опухолей и др.).

Особенности отдельных методов диагностики на современном этапе

В традиционной рентгенологии принципиально изменилась компоновка рентгеновских аппаратов - установка на три рабочих места (снимки, просвечивание и томография) заменяются на телеуправляемое одно рабочее место. Увеличилось число специальных аппаратов (маммографы, для ангиографии, стоматологии, палатные и др.). Широкое распространение получили устройства для цифровой рентгенографии, УРИ, субтракционной дигитальной ангиогра-фии, фотостимулирующие кассеты. Возникла и развивается цифровая и компьютерная радиология, что приводит к сокращению времени обследования, устранение фотолабораторного процесса, созданию компактных цифровых архивов, развитию телерадиологии, созданию внутри - и межбольничных радиологических сетей.

УЗИ - технологии обогатились новыми программами цифровой обработки эхосигнала, интенсивно развивается допплерогра-фия оценки кровотока. УЗИ стали основными при исследовании живота, сердца, таза, мягких тканей конечностей, возрастает значение метода в исследовании щитовидной железы, молочных желез, внутриполостных исследования.

Вобласти ангиографии интенсивно развиваются интервенционные технологии (балонная дилятация, установка стентов, ангиопластика и др.)

ВРКТ - доминирующее значение приобретает спиральное сканирование, многослойное КТ, КТангиография.

МРТ обогатилась установками открытого типа с напряженностью поля 0,3 - 0,5 Т и с высокой напряженностью (1,7-3 ОТ), функциональными методиками исследования головного мозга.

В радионуклидной диагностике появился ряд новых РФП, утвердился в клинике ПЭТ (онкология и кардиология).

Формируется телемедицина. Ее задача - электронное архивирование и передача данных о пациентах на расстояние.

Струюура лучевых методов исследования меняется. Традиционные рентгенологические исследования, проверочная и диагностическая флюорография, УЗИ являются методами первичной диагностики и в основном орие нтированы на исследование органов грудной и брюшной полости, костно-суставной системы. К уточняющим методам относятся МРТ, КТ, радионуклидное исследование, особенно при исследовании костей, зубочелюстной области, головы и спинного мозга.

2.Инкубация, т. е. реакция антиген-антитело до равновесия при температуре 4 ° С.

3.Разделение свободного и связанного вещества с использованием активированного угля, ионообменных смол и др.

4.Радиометрия.

Результаты сопоставляются с эталонной кривой (со стандартом). Чем больше исходного вещества (гормон, лекарственное вещество), тем меньше меченого аналога будет захвачено связывающей системой и тем большая часть его останется несвязанной.

Внастоящее время разработано свыше 400 соединений различной химической природы. Метод на порядок чувствительнее лабораторных биохимических исследований. Сегодня радио-имунный анализ широко используется в эндокринологии (диагностика сахарного диабета), в онкологии (поиск раковых маркеров), в кардиологии (диагностика инфаркта миокарда), в педиатрии (при нарушении развития ребенка), в акушерстве и гинекологии (бесплодие, нарушение развития плода), в аллергологии, в токсикологии и др.

Впромышленно развитых странах сейчас основной акцент делается на организацию в крупных городах центров позитрон-ной эмиссионной томографии (ПЭТ), включающей в свой состав кроме позитронно-эмиссионного томографа, еще и малогабаритный циклотрон для производства на месте позитронно-излучающих ультракороткоживущих радионуклидов. Где нет малогабаритных циклотронов изотоп (F-18 с периодом полураспада около 2 часов) получают из своих региональных центров по производству радионуклидов или используют генераторы (Rb-82, Ga-68, Cu-62).

Внастоящее время радионуклидные методы исследования используют и с профилактической целью для выявления скрыто протекающих заболеваний. Так, любая головная боль требует исследования мозга с пертехнетатом-Тс-99ш. Такого рода скрининг позволяет исключить опухоль и очаги кровоизлияния. Уменьшенная почка, обнаруженная в детстве при сцинтиграфии, должна быть удалена с целью профилактики злокачественной гипертонии. Капелька крови, взятая из пяточки ребенка, позволяет установить количество гормонов щитовидной железы. При недос-

3. Возможность регистрации излучений от радионуклида, т. е. энергия гамма-квантов и бетта-частиц должна быть достаточной (от 30 до 140 Кэв).

Методы радионуклидных исследований делятся на: а) исследование живого человека; б) исследование крови, секретов, экскретов и прочих биологических проб.

К методам in vivo относятся:

1. Радиометрия (всего тела или части его) - определение активности части тела или органа. Активность регистрируется в виде цифр. Примером может служить исследование щитовидной железы, ее активности.

2.Радиография (гаммахронография) - на радиографе или гаммакамере определяется динамика радиоактивности в виде кривых (гепаторадиография, радиоренография).

3.Гамматопография (на сканере или гаммакамере) — распределение активности в органе, что позволяет судить о положении, форме, размерах, равномерности накопления препарата.

4.Радиоимунный анализ (радиоконкурентный) - в пробирке определяются гормоны, ферменты, лекарственные средства и прочее. При этом РФП вводится в пробирку, например с плазмой крови пациента. В основе метода - конкуренция между веществом меченым радионуклидом и его аналогом в пробирке за комплексирование (соединение) со специфическим антителом. Антигеном является биохимическое вещество, которое следует определить (гормон, фермент, лекарственное вещество). Для анализа необходимо иметь: 1) исследуемое вещество (гормон, фермент); 2) меченый его аналог: меткой обычно служит 1-125 с периодом полураспада 60 дней или тритий с периодом полураспада 12 лет; 3) специфическую воспринимающую систему, являющуюся предметом «конкуренции» между искомым веществом и его меченым аналогом (антитело); 4) систему разделения, отделяющую связанное радиоактивное вещество от несвязанного (активированный уголь, ионообменные смолы и др.).

Таким образом, радиоконкурентный анализ состоит из 4 основных этапов:

1. Смешивание пробы, меченого антигена и специфической воспринимающей системы (антитело).

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ

Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследования. О важной роли рентгенологического исследования в изучении морфологии органов дыхания и распознавании различных заболеваний свидетельствует тот факт, что принятые классификации многих патологических процессов основаны на рентгенологических данных (пневмонии, туберкулез, рак легкого, саркоидоз и др.). Часто скрыто протекающие заболевания, такие как туберкулез, рак и др. выявляются при проверочных флюорографических обследованиях. С появлением компьютерной томографии значение рентгенологического исследования легких возросло. Важное место в исследовании легочного кровотока принадлежит радионуклидному исследованию. Показания к лучевому исследованию легких весьма широки (кашель, выделение мокроты, одышка, повышение температуры и др.).

Лучевое исследование позволяет диагностировать заболевание, уточнить локализацию и распространенность процесса, следить за динамикой, контролировать выздоровление, обнаружить осложнения.

Ведущая роль в исследовании легких принадлежит рентгенологическому исследованию. Среди методов исследования следует отметить рентгеноскопию и рентгенографию, позволяющие оценить как морфологические, так и функциональные изменения. Методики просты и не обременительны для больного, высоко информативны, общедоступны. Обычно выполняются обзорные снимки в прямой и боковой проекциях, прицельные снимки, суперэкспонированные (сверхжесткие, иногда заменяющие томографию). Для выявления скопления жидкости в плевральной полости выполняются снимки в латеропозиции на больном боку. С целью уточнения деталей (характер контуров, гомогенность тени, состояние окружающих тканей и пр.), выполняется томография. Для

массового исследования органов грудной полости прибегают к флюорографии. Из контрастных методов следует назвать бронхографию (для выявления бронхоэктазии), ангиопульмонографию (для определения распространенности процесса, например при раке легкого, для выявления тромбоэмболии ветвей легочной артерии).

Рентгеноанатомия. Анализ рентгенологических данных органов грудной полости проводится в определенной последовательности. Оценивается:

1)качество снимка (правильность установки пациента, степень экспонирования пленки, объем захвата и пр.),

2)состояние грудной клетки в целом (форма, величина, симметричность легочных полей, положение органов средостения),

3)состояние скелета, образующего грудную клетку (плечевого пояса, ребер, позвоночника, ключиц),

4)мягких тканей (кожная полоска над ключицами, тень и грудиноключичнососковых мышц, молочных желез),

5)состояние диафрагмы (положение, форма, контуры, синусы),

6)состояние корней легких (положение, форма, ширина, состояние наружного кошура, структура),

7)состояние легочных полей (размеры, симметричность, легочный рисунок, прозрачность),

8)состояние органов средостения. Необходимо изучить бронхолегочные сегменты (название, локализация).

Рентгеносемиотика заболеваний легких чрезвычайно разнообразна. Однако это многообразие можно свести к нескольким группам признаков.

1. Морфологические признаки:

1)затемнение

2)просветление

3)сочетание затемнения и просветления

4)изменения легочного рисунка

5)патология корней

2. Функциональные признаки:

1)изменение прозрачности легочной ткани в фазе вдоха и выдоха

2)подвижность диафрагмы при дыхании

3)парадоксальные движения диафрагмы

4)перемещение срединной тени в фазе вдоха и выдоха Обнаружив патологические изменения, следует решить каким заболеванием они обусловлены. Сделать это «с первого взгляда» обычно невозможно, если нет патогномоничных симптомов (игла, значок и т.д.). Задача облегчается, если выделить рентгенологический синдром. Различают следующие синдромы:

1.Синдром тотального или субтотального затемнения:

1)внутрилегочные затемнения (пневмония, ателектаз, цирроз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы),

2)внелегочные затемнения (экссудативный плеврит, шварты). В основу разграничения положены два признака: структура затемнения и положение органов средостения.

Например, тень однородная, средостение смещено в сторону поражения - ателектаз; тень однородная, сердце смещено в противоположную сторону - экссудативный плеврит.

2.Синдром ограниченных затемнений:

1)внутрилегочные (доля, сегмент, субсегмент),

2)внелегочные (плевральный выпот, изменения ребер и органов средостения и др.).

Ограниченные затемнения - самый трудный путь диагностической расшифровки («ох, не легкие - эти легкие!»). Они встречаются при пневмониях, туберкулезе, раке, ателектазе, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др. Следовательно, обнаруженную тень следует оценить с точки зрения положения, формы, размеров, характера контуров, интенсивности и гомогенности пр.

Синдром округлого (шаровидного) затемнения - в виде одного или нескольких фокусов, имеющих более или менее округлую форму размером больше одного см. Они могут быть однородными и неоднородными (за счет распада и обызвествлений). Тень округлой формы должна определяться обязательно в двух проекциях.

По локализации округлые тени могут быть:

1)внутрилегочными (воспалительный инфильтрат, опухоль, кисты и др.) и

2)внелегочные, исходящие из диафрагмы, грудной стенки, средостения.

Сегодня насчитывается около 200 заболеваний,, обусловливающих круглую тень в легких. Большинство из них встречается редко.

Поэтому, чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

1)периферический рак легкого,

2)туберкулома,

3)доброкачественная опухоль,

4)ретенционная и паразитарная кисты,

5)абсцесс легкого и фокусы хронической пневмонии,

6)солидарный метастаз. На долю этих заболеваний приходится до 95% округлых теней.

При анализе круглой тени следует учитывать локализацию, структуру, характер контуров, состояние легочной ткани вокруг, наличие или отсутствие «дорожки» к корню и т.д.

4.0чаговые (очаговоподобные) затемнения - это округлые или неправильной формы образования диаметром от 3 мм до 1,5 см. Природа их разнообразна (воспалительная, опухолевая, рубцовые изменения, участки кровоизлияний, ателектазы и др.). Они могут быть одиночными, множественными и диссеминированными и различаться по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров, изменению легочного рисунка. Так, при локализации очагов в облаете верхушки легкого, подключичного пространства следует думать о туберкулезе. Неровные контуры обычно характеризуют воспалительные процессы, периферический рак, фокусы хронической пневмонии и др. Интенсивность очагов обычно сравнивается с легочным рисунком, ребром, срединной тенью. В дифференциальной диагностике учитывается и динамика (увеличение или уменьшение количества очагов).

Очаговые тени чаще всего встречаются при туберкулезе, саркоидозе, пневмонии, метастазах злокачественных опухолей, пневмокониозе, пневмосклерозе и др.

5.Синдром диссеминации - распространение в легких множественных очаговых теней. Сегодня насчитывается свыше 150 заболеваний, которые могут обусловить этот синдром. Основными разграничительными критериями являются:

1)размеры очагов - милиарные (1-2 мм), мелкие (3-4 мм), средние (5-8 мм) и крупные (9- 12 мм),

2)клинические проявления,

3)преимущественная локализация,

4)динамика.

Милиарная диссеминация характерна для острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза, узлового пневмокониоза, саркоидоза, канцероматоза, гемосидероза, гистиоцитоза и др.

При оценке рентгенологической картины следует учитывать локализацию, равномерность диссеминации, состояние легочного рисунка и др.

Диссеминация с размером очагов свыше 5 мм сводит диагностическую задачу к разграничению очаговой пневмонии, опухолевой диссеминации, пневмосклерозу.

Диагностические ошибки при синдроме диссеминации довольно часты и составляют 7080%, в связи с чем, адекватная терапия запаздывает. В настоящее время диссеминированные процессы делят на: 1) инфекционные (туберкулез, микозы, парази-

тарные заболевания, ВИЧ-инфекция, респираторный дистрес синдром), 2) неинфекционные (пневмокониозы, аллергические васкулиты, лекарственные изменения, радиационные последствия, посттрансплантационные изменения и пр.).

Около половины всех диссеминированных заболеваний легких относятся к процессам с неустановленной этиологией. Так например, идеопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, гистиоцитоз, идеопатический гемосидероз, васкулиты. При некоторых системных заболеваниях также наблюдается синдром диссеминации (ревматоидные болезни, цирроз печени, гемолитические анемии, болезни сердца, почек и др.).

В последнее время в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких большую помощь оказывает рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

6. Синдром просветлений. Просветления в легких делятся на ограниченные (полостные образования - кольцевидные тени) и диффузные. Диффузные в свою очередь подразделяются на бесструктурные (пневмоторакс) и структурные (эмфизема легких).

Синдром кольцевидной тени (просветления) проявляется в виде замкнутого кольца (в двух проекциях). При обнаружении кольцевидного просветления необходимо установить локализацию, толщину стенок, состояние легочной ткани вокруг. Отсюда, различают:

1)тонкостенные полости к которым относятся бронхиальные кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные туберкулезные каверны, эмфизематозные буллы, полости при стафилококковой пневмонии;

2)неравномерно толстые стенки полости (распадающийся периферический рак);

3)равномерно толстые стенки полости (туберкулезные каверны, абсцесс легкого).

7. Патология легочного рисунка. Легочный рисунок образован разветвлениями легочной артерии и представляется линейными тенями, располагающимися радиально и не доходящими до реберного края на 1-2 см. Патологически измененный легочный рисунок может быть усиленным и обедненным.

1) Усиление легочного рисунка проявляется в виде грубых дополнительных тяжистых образований, часто беспорядочно располагающихся. Нередко он становится петлистым, ячеистым, хаотичным.

Усиление и обогащение легочного рисунка (на единицу площади легочной ткани приходится увеличение число элементов легочного рисунка) наблюдается при артериальном полнокровии легких, застое в легких, пневмосклерозе. Усиление и деформация легочного рисунка возможно:

а) по мелкоячеистому типу и б) по крупноячеистому (пневмосклероз, бронхоэктазы, кистевидное легкое).

Усиление легочного рисунка может быть ограниченным (пневмофиброз) и диффузный. Последний встречается при фиброзирующих альвеолитах, саркоидозе, туберкулезе, пневмокониозе, гистиоцитозе X, при опухолях (раковый лимфангит), васкулитах, лучевых поражениях и пр.

Обеднение легочного рисунка. При этом на единицу площади легкого приходится меньше элементов легочного рисунка. Обеднение легочного рисунка наблюдается при компенсаторной эмфиземе, недоразвитии артериальной сети, вентильной закупорке бронха, прогрессирующей дистрофии легких (исчезающее легкое) и др.

Исчезновение легочного рисунка наблюдается при ателектазе и пневмотораксе.

8.Патология корней. Различают нормальный корень, инфильтрированный корень, застойные корни, корни с увеличенными лимфоузлами и фиброз неизмененные корни.

Нормальный корень располагается от 2 до 4 ребра, имеет четкий наружный контур, структура неоднородная, ширина не превышает 1,5 см.

В основе дифференциальной диагностики патологически измененных корней учитываются следующие моменты:

1)одно или двусторонность поражения,

2)изменения в легких,

3)клиническая картина (возраст, СОЭ, изменения в крови и др.).

Инфильтрированный корень представляется расширенным, бесструктурным с нечетким наружным контуром. Встречается при воспалительных заболеваниях легких и опухолях.

Точно также выглядят застойные корни. Однако, при этом процесс двухсторонний и обычно имеются изменения со стороны сердца.

Корни с увеличенными лимфоузлами бесструктурны, расширены, с четкой наружной границей. Иногда имеет место полицикличность, симптом «кулис». Встречаются при системных заболеваниях крови, метастазах злокачественных опухолей, саркоидозе, туберкулезе и др.

Фиброзно измененный корень структурен, обычно смещен, часто имеет обызвествленные лимфатические узлы и, как правило, наблюдаются фиброзные изменения в легких.

9.Сочетание затемнения и просветления - синдром, который наблюдается при наличии полости распада гнойного, казеозного или опухолевого характера. Чаще всего он встречается, при полостной форме рака легкого, туберкулезной каверне, при распадающемся туберкулезном инфильтрате, абсцессе легкого, нагноившихся кистах, бронхоэктазах и др.

10.Патология бронхов:

1)нарушение бронхиальной проходимости при опухолях, инородных телах. Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, вентельная закупорка, ателектаз),

2)бронхоэктазия (цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы),

3)деформация бронхов (при пневмосклерозе, туберкулезе и др. заболеваниях).

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Лучевая диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов прошла долгий путь своего развития, полный триумфа и драматизма.

Большая диагностическая роль рентгенокардиологии никогда не вызывала сомнений. Но это была ее юность, пора одиночества. В последние 15-20 лет произошла технологическая революция в диагностической радиологии. Так, в 70-ые годы были созданы УЗ-приборы, позволившие заглянуть внутрь полостей сердца, изучить состояние капанного аппарата.

Позднее динамическая сцинтиграфия позволила судить о сократимости отдельных сегментов сердца, о характере кровотока. В 80-ые годы в практику кардиологии вошли компьютеризационные способы получения изображения: дигитальная коронаро и вентрикулография, КТ, МРТ, катетеризация сердца.

В последнее время стало распространяться мнение о том, что традиционное рентгенологическое исследование сердца изжило себя как методика обследования больных кардиологического профиля, так как основными методами исследования сердца является ЭКГ, УЗИ, МРТ. Тем не менее, в оценке легочной гемодинамики, отражающей функциональное состояние миокарда, рентгенологическое исследование сохраняет свои преимущества. Она не только позволяет выявить изменения сосудов малого круга кровообращения, но и составит представление о камерах сердца, приведших к этим изменениям.

Таким образом, лучевое исследование сердца и крупных сосудов включает:

1) неинвгзивные методы (рентгеноскопия и рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ) и 2) инвазивные методы (ангиокардиография, вентрикулография, коронарография, аортография и др.).

Радионуклидные методы позволяют судить о гемодинамике. Следовательно, сегодня лучевая диагностика в кардиологии переживает свою зрелость.

Рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов.

Значение метода. Рентгенологическое исследование является частью общего клинического исследования больного. Цель установить диагноз и характер гемодинамических нарушений (от этого зависит выбор метода лечения - консервативного, оперативного). В связи с применением УРИ в сочетании с катетеризацией сердца и ангиографией открылись широкие перспективы в изучении нарушений кровообращения.

Методики исследования

1) Рентгеноскопия - методика, с которой начинается исследование. Она позволяет составить представление о морфологии и дать функциональную характеристику тени сердца в целом и отдельных ее полостей, а также крупных сосудов.

2) Рентгенография объективизирует морфологические данные, полученные при рентгеноскопии. Ее стандартные проекции:

а) передняя прямая

б) правая передняя косая (45°)

в) левая передняя косая (45°)

г) левая боковая

Признаки косых проекций:

1)Правая косая - треугольная форма сердца, газовый пузырь желудка спереди, по заднему контуру сверху располагается восходящая аорта, левое предсердие, внизу - правое предсердие; по переднему контуру сверху определяется аорта, затем идет конус легочной артерии и, нищ - дуга левого желудочка.

2)Левая косая - форма овальная, желудочный пузырь сзади, между позвоночником и сердцем, хорошо видна бифуркация трахеи и определяются все отделы грудной аорты. Все камеры сердца выходят на контур - сверху предсердия, внизу желудочки.

3)Исследование сердца с контрастированным пищеводом (пищевод в норме располагается вертикально и на значительном протяжении прилежит к дуге левого предсердия, что позволяет ориентироваться о его состоянии). При увеличении левого предсердия наблюдается оттеснение пищевода по дуге большого или малого радиуса.

4)Томография - уточняет морфологические особенности сердца и крупных сосудов.

5)Рентгенокимография, электрокимография - методы функционального исследования сократительной способности миокарда.

6)Рентгенокинематография - киносъемка работы сердца.

7)Катетеризация полостей сердца (определение насыщения крови кислородом, измерение давления, определение минутного и ударного объема сердца).

8)Ангиокардиография с большей точностью определяет анатомические и гемодинамические нарушения при пороках сердца (особенно врожденных).

План изучения данных рентгенологического исследования

1.Изучение скелета грудной клетки (обращается внимание на аномалии развития ребер, позвоночника, искривления последнего, «узуры» ребер при коарктации аорты, признаки эмфиземы легких и др.).

2.Исследование диафрагмы (положение, подвижность, скопление жидкости в синусах).

3.Изучение гемодинамики малого круга кровообращения (степень выбухания конуса легочной артерии, состояние корней легких и легочного рисунка, наличие плевральных линий и линий Керли, очагово - инфильтратавные тени, гемосидероз).