Sovr_lech_SD

на инсулинотерапию больных сахарным диабетом 2 типа, не увеличивает массу тела, не способствует гипогликемии.

Механизм действия бигуанидов заключается в снижении продукции глюкозы печенью, подавлении глюконеогенеза, они не повышают эндогенную секрецию инсулина, препятствуют гиперинсулинемии. Было показано, что метформин, не влияя на содержание инсулина в крови, изменяет его фармакодинамику за счет снижения соотношения связанного и свободного инсулина, и повышения соотношения инсулина и проинсулина. Бигуаниды стимулируют утилизацию глюкозы мышцами, это связано со стимуляцией активности тирозинкиназы инсулинового рецептора. Исследования последних лет показали, что метформин увеличивает кровоток в печени и включение глюкозы в гликоген. Бигуаниды оказывают анорексигенное действие, положительно влияют на метаболизм липидов, фибринолитическую активность крови. Замедление всасывания углеводов в кишечнике приводит к снижению постпрандиальной гипергликемии.

Показаниями к назначению бигуанидов является сахарный диабет 2 типа на фоне ожирения, при отсутствии компенсации при монодиетотерапии и физической активности.

41

Бигуаниды применяют в дозе 500 мг, 850 мг, 1000 мг 2 раза в сутки во время еды, для снижения глюкозотоксичности возможно назначение в 21 час.

Побочные действия бигуанидов: диспепсические расстройства, металлический вкус во рту, тошнота, анорексия. При длительном приеме бигуанидов снижается всасывание в желудочнокишечном тракте витамина В12 и фолиевой кислоты, поэтому необходимо их назначение. Исследование содержания лактата в крови рекомендуется не реже 2 раза в год.

Противопоказаниями для назначения бигуанидов являются гипоксические состояния любой природы - сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, возраст старше 70 лет.

Бигуаниды практически не метаболизируются в организме и экскретируются почками в неизмененном виде.

Комбинированные сахароснижающие препараты

В настоящее время созданы комбинированные препараты

(табл.16).

Глибомет – новый комбинированный сахароснижающий препарат для лечения сахарного диабета 2 типа, в состав которого входят глибенкламид 2,5 мг и метформин 400 мг. Данный препарат позволяет осуществлять комплексный подход в лечении сахарного диабета 2 типа, используя два механизма действия: препаратов сульфонилмочевины и бигуанидов.

Глюкованс - единственный комбинированный препарат с заявленной микронизированной формой глибенкламида, позволяющей минимизировать риск развития гипогликемии. Обладает сбалансированной комбинацией метформина 500 мг и глибенкламида 2,5 мг и 5 мг в одной таблетке. Высокоэффективен в малых дозах, возможность титрации доз не ухудшает переносимости препарата.

42

снижению резистентности тканей, торможению липолиза, снижению СЖК в крови, что способствует усилению поступления глюкозы в мышцы и уменьшению глюконеогенеза. Глитазоны усиливают утилизацию глюкозы в жировой ткани, воздействуя на глюкозный транспортер GLUT4 на поверхности адипоцитов под действием инсулина.

Таблица 17

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Проведенные лабораторные исследования указывают о защитном эффекте глитазонов в отношении - клеток,они препятствуют гибели -клеток путем усиления их пролиферации.

Рецепторы PPAR j присутствуют во всех клетках сосудистой стенки, участвующих в развитии атеросклероза: в эндотелиальных клетках, в гладко-мышечных клетках сосудов, моноцитах и макрофагах, что приводит к снижению адгезии моноцитов на эндотелиальных клетках и уменьшению воспалительного действия макрофагов, и таким образом снижается риск развития сердечнососудистых заболеваний. Из данной группы препаратов применяются Актос – 15 - 30 мг (пиоглитазон), Авандия - 4 - 8 мг (росиглитазон), Роглит (росиглитазон) – 4 - 8 мг/сут однократно, реже 2 раза независимо от приема пищи, с возможным увеличением дозы через 6-8 недель, в виде монотерапии или комбинированной терапии в сочетании с другими сульфонилмочевинными препаратами, метформином, акарбозой, инсулином. Тиазолидиндионы метаболизируются в печени и выводятся через желудочнокишечный тракт. При лечении глитазонами необходимо мониторирование трансаминаз 1 раз в год, при их повышении более чем в 2 раза препарат применять не следует.

44

Ингибиторы -глюкозидазы

В лечении сахарного диабета 2 типа применяются ингиби-

торы -глюкозидазы – глюкобай, акарбоза, прандаза (табл.18).

Это псевдотетрасахариды, они конкурируют с моно и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, замедляют всасывание углеводов по всему тонкому кишечнику. Блокируя фермент - глюкозидазу желудочно-кишечного тракта, они нарушают расщепление поступающих с пищей полисахаридов до моносахаридов. В связи с тем, что углеводы в виде полисахаридов не могут всасываться в тонком кишечнике, они поступают в толстый кишечник и выводятся в непереваренном виде, обуславливая диспепсические расстройства. При комбинированной терапии ингибиторов - глюкозидазы с препаратами сульфонилмочевины или инсулином в случае развития гипогликемии необходимо принимать только глюкозу, так как сложные углеводы не смогут расщепляться до моносахаридов и всасываться в кишечнике в присутствии акарбозы. Такой механизм действия приводит к снижению уровня посталиментарной (постпрандиальной) гипергликемии и способствует снижению гиперинсулинемии. Начальная доза 50 мг (1 таб – 50 мг) х 3 раза в день вместе с приемом пищи, до 300 мг/сут при хорошей переносимости. Побочное действие – метеоризм, диарея, они уменьшаются при снижении дозы. Противопоказаниями являются: заболевания же- лудочно-кишечного тракта, грыжи, язвенный колит. Нельзя назначать лечение при беременности, лицам до 18 лет. Эти препараты не вызывают гипогликемии. Они могут применяться с препаратами сульфонилмочевины в комбинации, так как не меняют фармакокинетику сульфаниламидов. Хотя они не являются препаратами первого выбора для лечения сахарного диабета 2 типа из-за плохой переносимости и многократности их приема. В тоже время в литературе имеются исследования, подтверждающие снижение риска развития сахарного диабета 2 типа, сердеч- но-сосудистых заболеваний и артериальной гипертензии у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе при назначении этих препаратов.

45

Таблица 18

Ингибиторы -глюкозидазы

течения осуществляется перевод на инсулинотерапию при сле-

дующих показаниях:

-коматозные состояния при сахарном диабете, кроме гипогликемической комы;

-диабетические ангиопатии 2 – 3 клинические стадии;

-резистентность к пероральным сульфонилмочевинным препаратам (отсутствие компенсации на максимальной дозе);

-декомпенсированное течение сахарного диабета;

-похудание;

-хирургические вмешательства;

-острые макрососудистые осложнения – инсульт, инфаркт миокарда, диабетическая гангрена;

-инфекции;

-заболевания печени и почек;

-беременность.

Применяются различные режимы инсулинотерапии:

-комбинированная сахароснижающая терапия – инсулин продленного действия в 22 часа и пероральные сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины 2 генерации перед основными приемами пищи;

-инсулин средней продолжительности действия перед завтраком и ужином;

-смешанные препараты инсулина (микстард, инсуман комб, хумулин М, Новомикс) в двух инъекциях перед завтраком и ужином;

-интенсивная инсулинотерапия – инсулин средней продолжительности действия перед завтраком и ужином, инсулин короткого действия перед основными приемами пищи.

46

Таблица 19

Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 2 типа

(И.И. Дедов с соавт., 2006)

47

Таким образом, основной целью лечения СД 2 типа является быстрое снижение гипергликемии, достижение целевых значений метаболического контроля, раннее назначение комбинированной сахароснижающей терапии. При неэффективности монотерапии одним препаратом сульфонилмочевины в максимальной дозе необходимо добавить препарат из другой химической группы - бигуанид, глитазон, возможно сочетание 3-х препаратов с разным механизмом действия. Титрование дозы при комбинированной терапии осуществляется следующим образом: при проведении монотерапии первым сахароснижающим препаратом увеличивают его дозу до максимальной, при неэффективности добавляют другой препарат в среднетерапевтической дозе, при неэффективности увеличивают дозу второго препарата до максимальной или назначают комбинацию 3-х препаратов. Наиболее частые комбинации: секретогены + метформин + тиазолидиндионы + акарбоза. Инсулинотерапия + секретогены + метформин + тиазолидиндионы + акарбоза.

Не рекомендуется комбинация 2-х препаратов сульфонилмочевины, так как на рецепторном уровне взаимодействует только один препарат как стимуляция секреции инсулина β-клетками. Препараты периферического действия – бигуаниды, глитазоны, глюкобай - сочетать можно, поскольку механизм их действия различен. Установлено, что метформин действует преимущественно на печень, а тиазолидиндионы – на мышцы и жировую ткань, глюкобай действует только в кишечнике.

При относительном дефиците инсулина у больных с длительным течением сахарного диабета препараты периферического действия следует обязательно комбинировать с секретогенами, так как периферические препараты действуют только при достаточном содержании в крови инсулина – эндогенном или экзогенном. Оценку эффективности терапии разного вида впервые выявленного СД 2 типа следует проводить каждые 3 месяца.

При отсутствии компенсации необходимо как можно раньше переводить больного на комбинированную терапию инсулином в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами. Вначале инсулин можно назначать в одной инъекции в виде базального инсулина в сочетании с приемом препаратов сульфонилмочевины или бигуанидов перед основными приемами пищи. При отсутствии эффекта и наличии противопоказаний для пероральных препаратов рекомен-

50