Sovr_lech_SD

Результаты многолетнего британского исследования UKPDS показали, что главным фактором риска прогрессирования сосудистых осложнений СД являются гипергликемия, гипертония и нарушения липидного спектра (рис. 12). Это позволило сформулировать понятие консервативной и интенсивной стратегии лечения СД.

Ранее использовалась консервативная тактика, которая предусматривала монотерапию диетой и в случае необходимости добавление пероральных препаратов. Главная ее цель – ликвидация острых симптомов заболевания. В настоящее время доказана необходимость интенсивной стратегии – это активная терапевтическая тактика медикаментозного вмешательства немедленно после установления диагноза СД. Главная ее цель – быстрое снижение гипергликемии и содержания HbA1с до необходимых значений, чтобы свести к минимуму риск как острых, так и хронических осложнений СД.

При СД происходит неферментное гликирование белков. Наиболее удобным для исследования оказался белок эритроцитов – гемоглобин, по величине гликирования которого можно косвенно судить о степени гликирования других белков организма. При нормальном уровне глюкозы в плазме уровень HbА1с составляет 4-6% от общего гемоглобина. Определение HbА1с позволяет оценить состояние компенсации СД за пред-

31

шествующие 90 дней (обновление и жизнь эритроцита). Можно определить величину глюкозы в плазме крови (ммоль/л) по формуле: 1,98 HbА1с(%) - 4,29.

Современные тенденции в лечении СД предусматривают раннюю диагностику заболевания, возможно на стадии нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), поскольку имеется реальная возможность предотвратить развитие или значительно отдалить манифестацию заболевания.

После манифестации необходимо стремиться к достижению целевых значений гликемии в самые короткие сроки (табл. 9), то есть использовать интенсивную стратегию лечения. Необходимо применять нефармокологические средства – диета, дозированная физическая нагрузка, контроль массы тела, и фармокологические средства - пероральные сахароснижающие препараты на стадии НТГ, а так же уже на ранних сроках заболевания использовать комбинированную терапию для многосторонней коррекции метаболических нарушений и весь арсенал сахароснижающих средств, включая инсулинотерапию, как можно раньше и в достаточных дозах.

В лечении сахарного диабета 2 типа используется в основном гипокалорийная диета – 1500-1700 ккал/сутки, с учетом избыточной массы тела расчет диеты проводится по тем же принципам, что при сахарном диабете 1 типа. Рекомендуется преимущественное потребление продуктов, богатых растворимыми волокнами (клетчаткой), овощи, фрукты, 4 – 5 кратный прием пищи равномерно в течение дня. В диете могут быть использованы сахарозаменители, это калорийные (фруктоза, ксилит, сорбит) с энергетической ценностью около 4 ккал на 1 грамм не более 3040 г/сутки, а так же некалорийные, искусственные – сахарин, цукли, сладекс, нутрасвит, аспартам и другие.

32

Таблица 9

Терапевтические цели при сахарном диабете 2 типа

(риск развития микро- и макрососудистых осложнений)

Показатели углеводного обмена

(European Diabetes Policy Group, 1998 – 99)

33

Показатели липидного обмена

(European Diabetes Policy Group, 1998 – 99)

Показатели артериального давления

Таблица 10

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа

34

В лечении сахарного диабета 2 типа средней тяжести применяются пероральные сахароснижающие препараты

(табл.11).

Таблица 11

Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

Препараты сульфонилмочевины

Пероральные препараты – производные сульфонилмочевины представляют основную группу в лечении сахарного диабета 2 типа.

Показания к применению: сахарный диабет 2 типа средней тяжести, отсутствие компенсации на фоне диеты и дозированной физической нагрузки у больных с нормальной массой тела.

35

Механизм действия: сульфонилмочевинные препараты относятся к секретогенам инсулина в связи с основным механизмом их сахароснижающего действия – стимуляция образования и высвобождения инсулина из островков поджелудочной железы. Молекулярные механизмы секретогенного действия препаратов сульфонилмочевины были открыты в течение двух последних десятилетий. Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина -клетками путем связывания с соответствующими рецепторами, локализоваными на мембране -клеток. Рецепторы к сульфонилмочевине являются составными элементами АТФ – зависимых калиевых каналов в плазматической мембране-клеток поджелудочной железы. Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина, блокируя АТФ-зависимые калиевые каналы. При повышении глюкозы в крови, она в большем количестве проникает в -клетки, где активно утилизируется с образованием молекул АТФ. Высокое содержание внутриклеточного АТФ, повышение отношения АТФ/АДФ в цитоплазме является сигналом к закрытию калиевых каналов, что препятствует выходу ионов калия из клеток и ведет к деполяризации мембраны и открытию потенциал-зависимых кальциевых каналов. Ионы кальция входят в клетку, в результате чего происходит дегрануляция секреторной гранулы и выход инсулина в кровь. Таким образом, гипергликемия и препараты сульфонилмочевины являются синергистами в закрытии АТФ-зависимых калиевых каналов.

Расшифрована структура АТФ-зависимого калиевого канала, который представляет собой восьмимерный комплекс, каждый комплекс состоит из двух типов субъединиц: SUR – рецептор к сульфонилмочевине и KIR 6.2 – специфический белок, формирующий поры, каналообразующие. АТФ-зависимые калиевые каналы в различных тканях различаются по строению регуляторной субъединицы – SUR1 в -клетках с высокой афинностью к сульфонилмочевинным препаратам: SUR2А – в кардиомиоцитах, SUR2В – в гладкомышечных клетках.

Побочные эффекты сульфонилмочевинных препаратов проявляются редко, в виде диспепсических растройств, металличе-

36

ского вкуса, аллергических реакций, лейко- и тромбоцитопении, агранулоцитоза, токсического поражения печени и почек.

При длительном применении препаратов сульфонилмочевины в максимальной дозе и нарушении диеты, происходит гиперстимуляция -клеток, что усиливает имеющуюся инсулинорезистентность, гиперинсулинемию и гипергликемию. Это приводит к истощению («сгоранию») -клеток и необходимости перевода на лечение инсулином.

Противопоказаниями для назначения сульфонилмочевинных препаратов являются – сахарный диабет 1 типа, комы, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острых инфекционных заболеваний, обширные операции, прогрессирующее снижение массы тела.

Препараты сульфонилмочевины первой генерации

применялись с начала 60-х годов. К ним относятся – бутамид, букарбан, орабет, оранил, хлопропамид. В настоящее время данные препараты в лечении сахарного диабета не используются, они исключены фармакокомитетом из номенклатуры лекарственных препаратов для лечения сахарного диабета.

Таблица 12

Характеристика препаратов сульфонилмочевины второй генерации

Пероральные сахароснижающие препараты группы суль-

фонилмочевины второй генерации в 50 – 100 раз активнее

37

препаратов первой генерации в меньших терапевтических дозах (табл.12).

Глибенкламид, манинил 5 мг наиболее часто использу-

ются в лечении сахарного диабета.

Глипизид, минидаб 5 мг по своему сахароснижающему действию соответствует глибенкладиму. Препарат применяется перед основными приемами пищи. Метаболизируется полностью и выводится с мочой в виде неактивных метаболитов. Препарат не кумулирует, оказывает мягкое сахароснижающее действие, практически не вызывает гипогликемии.

Гликвидон, глюренорм 30 мг. Препарат сульфонилмо-

чевины второго поколения, отличительной особенностью которого является то, что 95% его выделяется через желудочнокишечный тракт и 5% через почки. Принимается перед едой, не кумулирует. Приведенные в литературе исследования указывают на возможность применения данного препарата у больных сахарным диабетом с заболеваниями почек без нарушения азотвыделительной функции и паренхиматозных органов.

Гликлазид, диабетон 80 мг. Препарат обладает менее выраженным гипогликемизирующим эффектом, показан в лечении больных впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время синтезированы новые препараты сульфонилмочевины. Третьим поколением сульфонилмочевины являются: микронизированный манинил 1,75 мг, 3,5 мг, Диабетон МВ 30 мг, глимеперид, амарил – 1, 2, 3, 4 мг

глемаз – 4 мг (табл. 13). Микронизированные формы манинил 1,75 мг, 3,5 мг обладают 100% биодоступностью и низким риском гипогликемии. Препараты метаболизируются и выводятся в виде метаболитов: 50% с мочой и 50% с желчью. Они обладают наиболее сильным сахароснижающим действием, рассматриваются как «золотой стандарт» в лечении сахарного диабета 2 типа. Их высокая терапевтическая эффективность объясняется высокой аффинностью (сродством) к комплексированию с рецептором -клетки.

38

Лечение начинают с малых доз 1–2–3 раза в день до еды, с титрованием и постепенным увеличением дозировки через 5

– 7 дней до достижения целевых значений гликемии.

Таблица 13

Характеристика препаратов сульфонилмочевины третьей генерации

Диабетон МВ обладает высокой селективностью к рецепторам -клеток поджелудочной железы и практически не взаимодействует с другими подтипами рецепторов. Позитивными сторонами механизма действия Диабетона МВ являются

– восстановление I-ой фазы секреции инсулина, антиоксидантный эффект, повышение чувствительности к инсулину. В лечении больных сахарным диабетом 2 типа применяют также отечественный препарат Глидиаб МВ, 30 мг. Диабетон МВ, глидиаб МВ могут использоваться в виде монотерапии, а также в комбинации с сиофором и инсулином. Диабетон МВ, глидиаб МВ рекомендуются пациентам пожилого возраста, больным сахарным диабетом 2 типа с высоким риском сердечнососудистых осложнений, при длительности сахарного диабета от 2 до 5 лет.

К сахароснижающим препаратам 3 поколения относится

Глимепирид, амарил 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, глемаз 4 мг, кото-

рые аналогично диабетону МВ взаимодействуют на рецепторном уровне. Продолжительность действия диабетона МВ, ама-

39

рила и глемаза 24 часа, что позволяет их назначать 1 раз в сутки и достигать комплаентности у больных сахарным диабетом 2 типа.

Меглитиниды

Новонорм относится к числу новых сахароснижающих препаратов. Он является короткодействующим препаратом нового химического класса - репаглинид, производное бензоевой кислоты (табл.14). Старликс – производное Д-фенилаланина. Они являются прандиальным регуляторами гликемии, стимулируют секрецию инсулина непосредственно в ответ на прием пищи. Новонорм назначается перед основными приемами пищи по 0,5 мг, 1 мг, 2 мг. Преимуществом Новонорма является физиологичность действия, низкий риск гипогликемических состояний, отсутствие необходимости в промежуточных приемах пищи.

Бигуаниды используются в лечении сахарного диабета 2 типа с 60-х годов, но в последующем из-за развития лактатацидоза были практически исключены. Второе рождение бигуаниды получили в последнее десятилетие. Из группы бигуанидов широко применяется в настоящее время Метформин, Сиофор, Глюкофаж 500 мг, 850 мг, 1000 мг (табл.15). Проведенные исследования показали, что риск лактатацидоза при приеме препаратов группы метформина отсутствует и их применение задерживает перевод

40