Sovr_lech_SD

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

В лечении больных сахарным диабетом одним из компонентов терапии является дозированная физическая нагрузка. Физические нагрузки дозируются строго индивидуально при 1 и 2 типе сахарного диабета, так как физическая активность сопровождается повышением утилизации глюкозы в работающих мышцах, а так же усилением всасывания инсулина из мест его введения. Режим физических нагрузок отрабатывается в зависимости от уровня гликемии, поскольку могут развиваться гипогликемические состояния, особенно при лабильном течении сахарного диабета, при совпадении с максимумом действия инсулина.

При декомпенсации сахарного диабета физические нагрузки могут привести к развитию кетоацидоза. В условиях дефицита инсулина нарушается утилизация глюкозы мышцами, усиливается ее продукция печенью. Усиление липолиза ведет к повышению в крови недоокисленных продуктов жирового обмена, что способствует гиперкетонемии и кетоацидозу.

У больных сахарным диабетом 2 типа физические нагрузки повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность. Назначать ЛФК больным сахарным диабетом 2 типа необходимо осторожно, в зависимости от возраста, состояния сердечно-сосудистой системы, уровня компенсации заболевания в виде утренней гигиенической гимнастики, прогулок. Физические нагрузки противопоказаны больным при декомпенсированном течении сахарного диабета, при ИБС, выраженных стадиях диабетических микроангиопатий.

11

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Инсулин впервые был получен в 1921 году Бантингом и Бестом в лаборатории профессора Маклеода в Торонто. Использование препаратов инсулина в лечении больных сахарным диабетом начато с 1922-1923 г.г. Джослином в 1924 г. разработана схема инсулинотерапии перед основными приемами пищи и кинетика его всасывания из разных мест введения.

Вначале использовался кристаллический инсулин короткого действия в 3-4х инъекциях. В последующие годы были получены препараты инсулина продленного действия, которые вводились однократно.

Втечение многих лет инсулин короткого и продленного действия вводились в одной инъекции. Использовались препараты инсулина крупного рогатого скота и свиные.

В70-80г.г. прошлого столетия разработаны принципы интенсивной инсулинотерапии – базисно-болюсный метод многократных инъекций инсулина.

Внастоящее время препараты инсулина животного происхождения в лечении больных сахарным диабетом не используются. Все больные сахарным диабетом переведены на человеческие инсулины, полученные с помощью рекомбинантной ДНК-технологии, генноинженерный или биосинтетический метод.

Вподжелудочной железе секреция инсулина осуществляется β-клетками островков Лангерганса, которые расположены

вхвосте и теле и составляют 1-3% массы железы.

Инсулин – белковый полипептидный гормон, молекулярная масса 5750, состоит из 51 аминокислот. Инсулин имеет А и В цепи, которые соединены двумя дисульфидными мостиками. А-цепь содержит 21 аминокислоту, В-цепь – 30 аминокислот.

Предшественником инсулина является проинсулин, в который входит С пептид, при отщеплении последнего под влиянием протеолитических ферментов образуется молекула инсулина (рис. 2).

12

Инсулин циркулирует в крови в свободном состоянии (иммунореактивный инсулин) и связанном с белками плазмы. Иммунореактивный инсулин (ИРИ) и С-пептид находятся в эквимоляроном соотношении, то есть на одну молекулу инсулина приходится одна молекула С-пептида. Деградация С- пептида осуществляется медленно, и исследование его содержания в крови в большей мере, чем ИРИ свидетельствует об остаточной секреции инсулина.

Рис. 2. Структура проинсулина и инсулина.

Мощным стимулятором секреции инсулина является глюкоза. Секреция инсулина происходит в двухфазном режиме, 1- я фаза – быстрая, стимулированная секреция инсулина, 2-я фаза – медленная, базальная секреция инсулина.

Инсулин – единственный гормон, снижающий уровень глюкозы крови, он способствует транспорту глюкозы в клетки инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань). В нервных волокнах, хрусталике, эритроцитах, клетках почечных

13

клубочков утилизация глюкозы осуществляется без участия инсулина – по инсулиннезависимому пути.

Инсулин является мощным анаболическим гормоном. Он усиливает белковосинтетические процессы в организме, стимулирует поступление аминокислот в клетки, синтез гликогена в печени. Под действием инсулина в организме снижаются процессы глюконеогенеза, гликогенолиза и липолиза.

Лечение инсулином при сахарном диабете 1 типа проводится по абсолютным показаниям в качестве постоянной заместительной терапии.

Европейской группой по изучению диабета были разработаны терапевтические цели при сахарном диабете 1 типа (табл. 3). Достижение целевых значений гликемии, показателей липидного обмена и контрольных цифр артериального давления значительно снижает риск развития и прогрессирования диабетических микро- и макроангиопатий.

Таблица 3

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 типа

(European Diabetes Policy Group, 1998)

1. Показатели углеводного обмена

14

2. Показатели липидного обмена

Целевые значения показателей липидного обмена предложены NCEP III (CША) (2001) приняты ВНОК (Россия) (2004).

3. Показатели контроля артериального давления

Показания: абсолютным показанием для инсулинотерапии является сахарный диабет 1 типа.

В настоящее время для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений в РФ применяются только генно-

инженерные инсулины человека или аналоги инсулина чело-

века. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, в настоящее время не рекомендуются.

Препараты инсулина классифицируются в зависимости от продолжительности действия на 3 группы:

15

а) препараты инсулина короткого (в т. ч. ультракороткого) действия;

б) препараты инсулина средней продолжительности действия;

в) препараты инсулина длительного действия.

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток.

Таблица 4

Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 1 типа

(И.И. Дедов с соавт., 2006)

16

В клинике для лечения сахарного диабета имеют применение полуавтоматические инъекторы инсулина – «шприцыручки» (табл. 5).

Таблица 5

Устройства для инъекций инсулина

Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками).

Режимы инсулинотерапии

На протяжении многих лет в лечении сахарного диабета использовалась традиционная инсулинотерапия – введение инсулина короткого действия и средней продолжительности действия 2 раза в сутки – перед завтраком и перед ужином. Но после длительного применения традиционной инсулинотерапии оказалось, что при данном методе лечения не достигается удовлетворительная компенсация заболевания. Это обусловлено тем, что очень трудно достигнуть соответствия инсулинемии и гликемии в крови, поскольку прием пищи не всегда совпадает с максимальной концентрацией инсулина в крови. Отрицательными сторонами данного метода является развитие феномена Сомоджи (хроническая передозировка инсулина): ночные гипогликемии, постгипогликемическая гипергликемия

17

натощак, инсулинорезистентность, прогрессирование сосудистых осложнений сахарного диабета.

В последние годы в лечении сахарного диабета использу-

ется метод интенсивной (интенсифицированной) инсулино-

терапии. Сущность данного метода заключается в введении 2- х компонентов инсулина – базального, обеспечивающего потребность в инсулине в периоды вне приема пищи, и болюсного, соответствующего приему пищи. Применение данного метода позволяет имитировать секрецию инсулина -клетками здорового человека. У здоровых людей динамическое равновесие между количеством глюкозы, продуцируемой печенью и утилизируемой тканями в состоянии голодания, обеспечивается базальной секрецией инсулина. В ответ на посталиментарную гипергликемию после приема пищи увеличивается стимулированная секреция инсулина (болюсный компонент) (рис.3).

Завтрак

Результаты многоцентрового рандомизированного иссле-

дования Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) убеди-

тельно доказали преимущества интенсивной инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа. Риск развития диабетической ретинопатии снижался на 76%, нейропатии – на 60%, микроальбуминурии – на 54%. На основании этих данных Европейской группой по изучению сахарного диабета были предложены следующие критерии компенсации сахарного диабета (табл. 6).

18

Таблица 6

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 1 типа

(Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», Москва, 2002)

Для достижения компенсации сахарного диабета необходимо определить адекватную суточную дозу инсулина. Потребность в инсулине определяется у больных сахарным диабетом 1 типа из расчета 0,5–1,0 ЕД/кг массы тела в сутки. Доза инсулина зависит от длительности сахарного диабета, потребность в инсулине увеличивается на фоне пубертатного периода, при декомпенсации сахарного диабета, на фоне присоединения инфекции, при стрессовых ситуациях (табл. 7).

После определения суточной дозы инсулина, рассчитанной по массе тела в зависимости от длительности сахарного диабета, необходимо рассчитать количество базального и болюсного компонентов инсулина. У здоровых людей для метаболизма необходимо 40-50 ЕД инсулина в сутки. Установлено, что базальная секреция инсулина составляет 1 ЕД/час, то есть 24 ЕД в сутки. Это соответствует 60% суточной дозы инсулина, 40% оставшейся дозы инсулина приходится на болюсный компонент. У больных сахарным диабетом в качестве базального инсулина применяются препараты инсулина средней про-

19

должительности действия и длительного действия; в качестве болюсного компонента – инсулины короткого и ультракороткого действия.

Таблица 7

Суточная потребность в инсулине

Наиболее оптимальным является следующий режим инсулинотерапии. Перед завтраком (в 8 часов) и перед ужином (в 17.30) вводится базальный инсулин (Протафан, Хумулин Н, Инсуман базал) в количестве 60% от суточной дозы: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином (инсулин длительного действия – Лантус в качестве базального компонента обычно вводится 1 раз в сутки – перед завтраком или на ночь). Болюсный компонент – инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман рапид) или ультракороткого действия (Хумалог, Новорапид) в количестве 40% суточной дозы распределяется в 3 инъекции инсулина перед основными приемами пищи - перед завтраком (8 час.), перед обедом (13 час.), перед ужином (17.30) (рис. 4). Данный расчет является ориентировочным, поскольку индивидуальная доза может колебаться и зависит от количества принятой пищи, самочувствия больного, изменения режима и может меняться в связи с этим. При наличии у больного высокой гипергликемии в ранние утренние часы – «феномен утренней зари», при отсутствии ночных гипогликемий вечернюю дозу пролонгированного инсулина рекомендуется переносить на более позднее время – 21-22 часа.

20