V Содержание обучения.

Для полноценного проведения занятия необходимо:

• знать уклад и организацию работы хирургического стационара;

• владеть принципами медицинской деонтологиии врачебной этики;

• владеть знаниями асептики и антисептики;

• знание разделов и схемы написания медицинской карточки;

• владеть методикой общего клинического обследования больного;

• знание вопросов диагностики и лечения основных гнойно-септических заболеваний.

Для реализации поставленной цели, необходимо:

• научиться коротко, но емко описывать в амбулаторной карточке данные анамнеза и объективных методов исследования;

• усвоить методику клинического обследования больных в амбулаторных условиях;

• принимать участие в записях в амбулаторной карточке, заполнять статистические талоны, выписывать рецепты, работать в перевязочной;

• ассистировать при вскрытиях панариция, абсцесса, флегмоны, удалении доброкачественных опухолей, посторонних тел и др.

Знать:

• структуру хирургической службы поликлиники;

• функциональные обязанности хирурга, медицинской сестры;

• перечень и ведение необходимой медицинской документации;

• перечень экстренных операций;

• перечень плановых операций;

• показание для плановой и экстренной госпитализации.

Vі. Ориентировочная основа действия

Задачи, которые стоят перед хирургическим отделением поликлиники.

Предоставление населению квалифицированной медицинской помощи и проведение оздоровительных профилактических мероприятий в районе деятельности поликлиники. Оказывать медицинскую помощь хирург должен как в поликлинике, так и на дому.

Работа хирурга в поликлинике имеет свои особенности. Во-первых, хирург в большинстве случаев работает один, не имея возможности получить консультацию у своего коллеги, как это бывает в стационаре. Это, несомненно, требует от него значительных знаний хирургических болезней; во-вторых, большое количество больных во время приема, ограничивает время для постановки диагноза и выбора правильного метода лечения. Кроме того, хирург в поликлинике не может вести динамического почасового наблюдения за больными; в-третьих, хирург не всегда своевременно может получить данные специальных методов исследования из-за того, что диагностические кабинеты работают по своему графику. Нередко необходимую информацию он получает на следующий день; в-четвертых, очередность приема больных часто нарушается появлением разноплановых больных, которые нуждаются в немедленной помощи.

Структура хирургического отделения может быть разной и зависит от количества посещений. В небольшой районной поликлинике хирургическое отделение состоит из кабинета врача и перевязочной, которая расположена рядом. При большом количестве посещений, кроме упомянутых помещений, необходимо иметь операционную для проведения асептических операций ( операции при воспалительных процессах могут выполняться в перевязочной).

В соответствии с нормами и правилами лечебно-профилактических заведений, площадь кабинета врача должна быть 10-15 м², перевязочной – 15-16 м², причем, на каждый стол добавляется 8 м². Размеры операционного зала не менее 3,2х4,5 м.

В хирургическом кабинете необходимо иметь стол, два-три стула, кушетку для осмотра больного (для удобства при раздевании и одевании больного кушетку следует отгородить ширмой), негатоскопдля рентгенограмм; в перевязочной – стол для стерильного инструмента, столик для медикаментов и растворов, которые применяются при работе; шкаф для хранения лекарств и перевязочных материалов, подставка для биксов со стерильным бельем и перевязочным материалом, два стула. Также в ней необходимо иметь все, что нужно для мытьярук, а также небольшую тумбочку для хранения гипсовых бинтов и инструментов для снятия гипсовых повязок.

Оборудование операционной предусматривает наличие операционного стола, передвижного столика для хирургического инструментария, 2-4 винтовых табуретки, подставок для биксов со стерильным бельем и перевязочным материалом,сухожаровогошкафа для стерилизации хирургического инструмента, малого операционного набора или общего хирургического инструментария.

Расчетные нормы нагрузки врача хирургического профиля в поликлинике на 1 час работы составляют: для хирурга – 9, травматолога и ортопеда – 7, уролога – 5, онколога – 5 больных. Больные, которые обращаются впервые, как правило, составляют до 50% от общего количества посещений хирургического кабинета. Работа хирурга на дому– 10-12% от рабочего дня.

Основнойзадачейхирурга в поликлинике является прием, обследование, постановка диагноза и лечение больных, которыене нуждаються вгоспитализации. Кроме того, проводитсядолечивание больных, выписанных из стационара.

При обследовании больных используются все необходимые методы: физические (осмотр, пальпация, аускультация), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые), лабораторные (анализы крови, мочи,кала, бактериологическое исерологическоеисследование,цитологическоеисследованиесоскобов и пунктатов,промывныхвод).

Для лечения больных применяются как консервативные, так и оперативные методы. Как правило, операции бывают небольшими по объему и краткосрочные. Они могут выполняться как в экстренном, так и в плановом порядке. Для плановых операций необходимо выделять отдельный день.

Каждую амбулаторную операцию нужно выполнять при достаточном обезболивании. В большинстве больных применяется местная новокаиновая анестезия, но при маститах, парапроктитах, глубоких формах панарициев, флегмонах кисти и других такое обезболивание неэффективное. В таких случаях нужно применять общую анестезию с участием подготовленного анестезиолога.

Операции и манипуляции в поликлинике могут быть экстренные и плановые.

К экстренным операциям относятся:

• реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеотомия, закрытый массаж сердца);

• остановка кровотечений (временная и конечная);

• первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих);

• вскрытие поверхностнорасположенных абсцессов подкожной основы (кроме участка шеи), фурункулов, которыеабсцедируют,гидраденитов,панарициев(операции при гнойных процессах необходимо выполнять при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета).

Плановые операции следующие:

• удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигромаи др.) с обязательным направлением препарата для гистологического исследования. Больные с пигментными опухолями кожи,лейкоплакиями,кератозамигуб, гемангиомами, новообразованиями молочных желез, полипами и фиброзными узлами промежности и анального отверстия должны оперироваться в условиях стационара.

• иссечение слизистых сумок при локтевых и препателярнихбурситах;

• удаление вросшего ногтя;

• диагностика и лечение пункции суставов;

• удаление поверхностнорасположенных организованных гематом, если имеется уверенность, что она не пульсирует;

• наложение на рану вторичных швов;

• удаление поверхностнорасположенных и пальпируемых посторонних тел.

Подготовка операционного поля, рук хирурга, обработка инструментов операции нужно проводить в строгом соответствии с правилами асептики.

Большое значение в работе хирурга поликлиники имеет своевременная госпитализация больного в стационар. Показаниями для экстренной госпитализации является:

1. острые хирургические заболевания, которые нуждаются в безотлагательной операции и не могут быть выполнены в условиях поликлиники;

2. повреждение органов, при которых невозможная амбулаторная медицинская помощь;

3. острая хирургическая инфекция, которая нуждается в большом по объему хирургическом вмешательстве или постоянном уходе за больными;

4. госпитализация при подозрении на острое хирургическое заболевание с целью динамического наблюдения.

Плановая госпитализация проводится, в случаях:

1. лечение заболевания нуждается в значительном объеме операционного вмешательства;

2. лечение хронических заболеваний в условиях поликлиники неэффективно;

3. обследование больных нуждается в специальной аппаратуре, или особенных условий обследования;

4. малые операции у тяжелобольных.

Планово госпитализируются больные, которым болезнь не угрожает жизни, и они могут быть всесторонне обследованы в поликлинике.

Во время приема значительную часть времени хирург проводит в перевязочной. При наличии одной перевязочной чистые перевязки нужно делать в первую очередь, гнойные – во вторую.

Работа врача-хирурга поликлиники заключает в себе лечение больных, выписанных из стационара, экспертизу временной или стойкой потери работоспособности, диспансеризацию больных. Кроме того, он заполняет амбулаторную карту, больничный листок и листок учета, выписывает рецепты, назначает консультацию специалистов и обследования.

Успех многоплановой работы хирурга зависит от уровня профессиональной подготовки медицинской сестры. Медсестра может самостоятельно выполнять большинство перевязок, но не одна перевязка не должна выполняться без наблюдения врача-хирурга.