IV. Содержание обучения
Травма
(trauma) – одновременное воздействие
внешнего фактора, который вызывает в
тканях очаговые анатомические и
функциональные нарушения, которые
сопровождаются общими реакциями
организма.
Механи-ческий
Термичес-кий
Элесктричес-кий
ток
Химич. вещества
Внешний фактор
Рана
Термич. ожоги
Химич. ожоги
Электротравма
Перелом 
Отморожения
Вывих 
Радиоактивное
излучение
Общее пере-
охлаждение
Радиоактив-ные
ожоги
Ушиб 
Растяжение
Разрыв
Открытые
Закрытые
Комбинированные
Сотрясение
Непроникающие
Проникающие 
Травматизм –
совокупность травм на определенной
территории (в стране, городе и т.д.) или
среди определенного контингента людей.
Производственный
Непроизводственный
Сельскохозяйственный
Военный
Транспортный
Бытовой
Промышленный
Спортивный
Закрытые повреждения мягких тканей
Ушиб (сontusio)- закрытое механическое повреждение тканей или органов без явного нарушения их анатомической целостности. Это одно из самых распространенных закрытых повреждений мягких тканей. Чаще всего повреждаются открытые части тела (голова, конечности). Степень тяжести повреждения зависит от силы удара, защищенности этой части тела одеждой, подкожной жировой клетчаткой.
Первая помощь при ушибе: холод на место ушиба (полотенце, смоченное холодной водой, пузырьсо льдом), возвышенное положение поврежденной части тела, наложение давящей повязки. При сильном ушибе следует осуществить иммобилизацию ушибленной конечности подручными средствами. Если гематома большая и при этом нет повреждения большого кровеносного сосуда, то выполняют ее пункцию, отсасывают кровь, вводят антибиотики, после чего накладывают тугую повязку. В случае нагноения гематомы – гнойник вскрывают.
Растяжение (distorsio) – это повреждение мягких тканей с частичными разрывами, при условии сохранения анатомической целостности. Растяжение обычно возникает при резком внезапном движении.
Лечение в случае растяжения такое же, как и при ушибе.
Разрыв (ruptio, ruptura)вызывается избыточным растяжением тканей, которое превышает границы их эластичности и выносливости. Поскольку кожа имеет большое количество эластичных волокон и легко растягивается, чаще возникает разрыв мышц, связок, нервов, сухожилия.
При неполном разрыве мышцы выполняют иммобилизацию конечности на протяжении 2-3 недель. При полном разрыве – лечение только оперативное - сшивание мышцы с последующей иммобилизацией конечности на протяжении 2-3 недель.
Сотрясение (commotio)- закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей, которое характеризуется нарушением их функции без грубых морфологических изменений. Наибольшее практическое значение имеет сотрясение головного мозга и органов грудной клетки.
Клинические признаки сотрясения заключаются преимущественно в нарушении функции поврежденных органов и тканей, что сопровождается незначительной болью.
Сжатие (compressio). При этом виде повреждения мягкие ткани прижимаются к твердому предмету или же сжимаются между двумя твердыми предметами. В случае сжимания мягких тканей, особенно конечностей, развивается опасное осложнение, известно под названием синдрома длительного сжатия.
Повреждения головы
Сотрясение головного мозга. Относительно легкая мозговая травма, без органического повреждения мозгового вещества. Характерные клинические признаки: кратковременная потеря сознания, ретроградная амнезия, однократнаярвота, головная боль, головокружение, нарушение сна, шаткая походка.
Ушиб головного мозга. Более тяжелая мозговая травма, которая сопровождается анатомическими изменениями в мозговом веществе (локальное повреждение мозговой ткани, кровоизлияние, отек). Характерные клинические признаки: выраженные мозговые симптомы (длительная потеря сознания, многократнаярвота, нарушение дыхания и сердечной деятельности, расширение зрачков и нарушение их реакции на свет, головная боль, головокружение), в зависимости от локализации ушиба определяются очаговые симптомы нарушения центральной нервной деятельности. При спинномозговой пункции - в ликворе может определяться кровь.
Сжатие головного мозга. Возникает в результате сжатия головного мозга при внутримозговой гематоме. Клиническая картина развивается постепенноиз-зарастущей гематомы. Этот промежуток времени называют “светлым” (до нескольких часов). Постепенно нарастающие внутримозговые и очаговые симптомы обусловливают замедление пульса, расширение зрачка, потерю сознания, возникают судороги, парезы и параличи, нарушения рефлексов.
Повреждение костей черепа. Различают переломы свода иоснованиячерепа, трещины и осколочные переломы. Вдавленные переломы обусловливают локальный ушиб или сжатие мозгового вещества. Поврежденияоснованиячерепа обусловливает, как правило, тяжелое состояние больного. К общим мозговым симптомам присоединяются расстройства дыхания, кровотечение из носа, носоглотки, ушей, а также вытекание ликвора. Под кожей вокруг глаз образуются кровоизлияние (симптом “окуляров”).
Первая медицинская помощь. При закрытых повреждениях черепа и головного мозга пострадавших следует срочно доставить в лечебное заведение. При черепно-мозговой травме на время эвакуации голову пострадавшего кладут на подушку (скрученное пальто и т.п.). Фиксация шинами выполняется только присочетанныхповреждениях черепа и шейного отдела позвоночника. Для предупреждения попадания крови или рвотных масс в дыхательные пути голову пострадавшегоповорачиваютнабок.
Некоторые предлагают голову во время транспортировки фиксировать с помощью пращевидной повязки, которую закрепляют под подбородком и привязывают к носилкам. Если пострадавший находится в обморочном состоянии, а также существует опасность западания языка, то голову фиксируют бинтами в положении на боку. Для этого вокруг головы и под подбородком накладывают повязку, концы которой крепко привязывают к ручкам носилок. Голову также можно фиксировать, обложив ее мешочками с песком.
При ранении вен, особенно шейных, может возникнуть воздушная эмболия. Венозное кровотечение останавливается сжимающей повязкой. На участок кровотечения накладывают чистую марлю, поверх нее бинт или сложенную несколько раз марлю. Если под рукой нет сжимающей повязки, то кровотечение можно остановить путем прижатие места кровотечения пальцами.
Повреждения грудной клетки
Ушиб грудной клетки. Признаки ушиба: боль, которая усиливается во время дыхательных движений. Тяжелая ушиб сопровождается развитием плевро-пульмонального шока (бледность кожи, одышка, харканье кровью, частый и слабый пульс, низкое артериальное давление, иногда - подкожная эмфизема, которая определяется при пальпации как “крепитация”).
Первая помощь. Положить пострадавшего на носилки с поворотом на поврежденную сторону в полусидящем положении, адекватно обезболить.
Переломы ребер. Признаки: боль в соответствующей половине грудной клетки, отставание ее при дыхательных движениях, болезненность при пальпации в месте перелома ребра. Осложненные переломы ребер с повреждением плевры имежреберныхартерий вызывают гемоторакс (харканье кровью, подкожная эмфизема, плевро-пульмональный шок).
Первая помощь. Покой. Плотная циркулярная повязка (только на время транспортировки). В тяжелых случаях - обезболивание, сердечно-сосудистые препараты, ингаляция кислорода.
Ранение грудной клетки. Проникающие и непроникающие (с повреждением или без повреждения плевры). Признаки: плевро-пульмональний шок, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, харканье кровью (при повреждении легочной ткани).
Пневмоторакс - накопление воздуха в полости плевры. Различают закрытый, открытый, клапанный пневмоторакс
Гемопневмоторакс - накопление крови и воздуха в плевральной полости.
Первая помощь. При открытом пневмотораксе необходимо наложить окклюзионную повязку. При клапанном пневмотораксе - дренирование плевральной полости по Бюлау. Транспортируют пострадавшего в положении «полусидя».
Повреждения живота
Закрытые повреждения живота. Нередко вызывают повреждение полых органов (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных (печенка, селезенка, почки), которые сопровождаются кровотечением в брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии. Признаки: боль, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц передней стенки живота, признаки нарастающей анемии. Больной часто лежит на спине или набокус согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
Первая помощь. Холод на живот и срочная госпитализация в хирургический стационар.
Открытые повреждения живота. Бывают проникающими в брюшную полость и непроникающими (с повреждением брюшины или нет). Проникающие повреждения часто сопровождаются поражением внутренних органов. Клинические признаки аналогичны закрытым повреждениям, при этом имеется рана на передней брюшной стенке.
Первая помощь. При проникающем раненые брюшной полости пострадавшему накладывают на рану асептическую повязку (выпавшие органы из брюшной полости не вправляют!) и транспортируют в положении лежа в хирургический стационар.
Травматический токсикоз
Травматический токсикоз (синдром длительного сжатия, краш-синдром) – своеобразное патологическое состояние, которое обусловлено длительным сжатием мягких тканей конечностей. При этом наблюдается ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами распада с развитием печеночно-почечной недостаточности.
Возникает после высвобождения конечности пострадавшего из-под обломков разрушенного дома, скопления грунта и тому подобное. Патогенетические факторы, которые содействуют развитию травматического токсикоза: 1) болевой раздражитель; 2) травматическая токсемия; 3) плазмо- и кровопотеря.
Периоды клинического течения.
Период нарастания отека и сосудистой недостаточности (ранний, длится 1-3 сутки); клинические признаки: боль, невозможность движений, через несколько часов возникает отек конечности, который прогрессивно увеличивается, а кожа ее приобретает багряно-свинцовый цвет с постепенным образованием кровоизлияний и пузырей с серозно-геморрагическимсодержимым, повышается температура тела, имеет место бледность кожи, слабость, развивается картина шока. Возникает олигурия (до 70-100 мл мочи в сутки). Моча при этом приобретает лаково-красный цвет, содержание белка в ней - 600-1000 мг/л.
Период острой почечной недостаточности (промежуточный, длится с 3-х суток до 9-12 суток); клинические признаки: восстановлениекровообращения, прогрессивное нарастание признаков почечной недостаточности (переход олигурии в анурию, рост мочевины, креатинина в крови) с развитием выраженной уремии на 5-7 сутки.
Период реконвалесценции (поздний, после 12-14 суток); клинические признаки: состояние пострадавшего улучшается, уменьшается азотемия, восстанавливаетсясуточный диурез, уменьшается отек конечности,восстанавливаетсячувствительность, но определяются ячейки некроза мягких тканей, атрофия мышц.
Лечение. На месте происшествия проводится адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками, накладывание эластичного бинта на конечность, иммобилизация транспортной шиной, срочная госпитализация в хирургический стационар. В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые плазмозамещающие растворы альбумина, донорской плазмы, гидрокарбоната натрия (общее количество жидкости 3000-4000 мл/сутки). Антибиотики широкого спектра действия. Местно обкладывают конечность пузырями со льдом в течение 2-3 суток со сменойпузырейкаждые 3-5 часов. Если симптомы острой почечной недостаточности нарастают - проводят широкоерассечениемягких тканей, а в случаях травматического токсикоза, который угрожает жизни пострадавшего, проводят срочную ампутацию конечности. Для лечения почечной недостаточности нужно, при наличии показаний, использовать гемодиализ.
В период реконвалесценции проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены по общим правилам.
V. Ориентировочная основа действий
Методика наложения окклюзияонной повязки при открытом пневмотораксе
Кожу вокруг раны обрабатывают раствором йода.
На рану накладывают ватно-марлевую повязку.
Сверху накладывают непроницаемый для воздуха материал (клеенку, полиэтиленовую пленку и тому подобное), который на 4-5 см больше во все стороны ватно-марлевой повязки.
Герметически наложенный материал закрепляют циркулярной бинтовой повязкой.
Методы временной остановки кровотечения
Возвышенное положение конечности – прекращает капиллярное и незначительное венозное кровотечение.
Максимальное сгибание конечности в суставе или ее отведение – при кровотечении из подколенной, бедренной, дистальной части плечевой артерии.
Наложение сдавливающей повязки – при венозном или капиллярном кровотечении, особенно у пострадавших с ранениями головы и конечностей.
Тугое тампонирование раны – при кровотечениях из носа, влагалища, прямой кишки, при глубоких ранах.
Наложение зажима на сосуд – применяется во время оперативного вмешательства.
Пальцевое прижатие сосуда в ране – применяется во время оперативного вмешательства.
Пальцевое прижатие сосуда на протяжении – при артериальных кровотечениях перед наложением жгута или закрутки.
Наложение жгута (закрутки) – артериальные кровотечения.
Выбор средства для транспортной иммобилизации
Повреждение бедра и тазобедренного сустава – дистракционная шина Дитерихса.
Повреждение плеча, предплечья, кисти, голени, стопы – шина Крамера, шина Эсмарха, пневматические шины.
Повреждение ключицы – повязка Дезо.
Повреждение позвоночника или перелом костей таза – специальные носилки с твердой основой, длинные доски или щит (потерпевшие транспортируются в положении лежа на спине), вакуумные носилки.
Переломы костей черепа, шейных позвонков – шина Еланского, ватно-марлевый воротничок типа Шанца, шина Крамера