VII. Система учебных заданий для проверки конечного уровня знаний. Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.

1. Больной 30 лет, поступил в клинику по поводу болей в конечностях, затрудненного глотания, непроизвольного сокращения мышц лица (“сардонической улыбки”), ригидности мышц затылка. Через 3,5 недели после ранения стеклом предплечья в железнодорожном транспорте возникли боль и подергивание в ране, повышенная потливость, еще через 6 дней – выше указанные изменения. Сразу после травмы проведенная хирургическая обработка раны, наложены швы. Рана зажила, нагноения нет. Противостолбнячные прививки свыше 5 лет тому назад. Общее состояние больного удовлетворительно, температура субфебрильная. Определите диагноз, форму, степень, прогноз заболевания, лечебные мероприятия.

Ответ: общий столбняк, легкая форма (I степень), прогноз благоприятен. Лечение: ППС в дозе 500 МЕ/кг, одномоментно в\в, в разведении 1:10 в подогретом виде в первые 2-3 дня или ППЧИ в дозе 1000-2000 МЕ одномоментно в\м. Повторная хирургическая обработка раны, введение метронидазона, антибиотиков, нейроплегичной смеси, хлоралгидрата, снотворных.

2. У больного 40 лет, клиническая картина столбняка появилась через 2,5 недели после ранения. Четыре дня отмечалась: общая слабость, головная боль, бессонница, потливость. Потом появились: тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, короткие клонические и тонические судороги. Температура тела 38⁰.С Нарушений дыхания нет. Определите клиническую форму и степень заболевания, прогноз.

Ответ: Явно обозначенный общий столбняк, средней тяжести. Прогноз при полноценном лечении благоприятен, смертельные случаи наблюдаются редко.

3. Больной 65 лет под время сельскохозяйственной работ получил поверхностное ранение (ссадина) голени. По поводу травмы за медицинской помощью не обращался. Сведений о противостолбнячных прививках нет. Через 10 суток возникла боль в участке раны, боль при глотании, потливость. Еще через 2 дня появилась ригидность жевательных мышц и мышц затылка, потливость. Тонические и клонические судороги через 10-20 минут с тенденцией к учащению, нарушение глотания, дыхания, профузная потливость, температура 40⁰ С. Определите диагноз, форму, степень, прогноз, заболевание, принципы лечения.

Ответ: острый общий столбняк, с бурным ходом, очень тяжелая форма (IV степень). Прогноз не благоприятный - очень высокая достоверность летального конца. Лечебные мероприятия: ППС,ППЧИ, метронидазол, антибиотики, хирургическая обработка раны, противосудорожная терапия, постоянный медикаментозный сон, ммышечные релаксанты, ИВЛ, трахеостомия, питание через зонд, инфузионная терапия гемодинамических нарушений, дезинтоксикация, парентеральное питание, медикаментозная и физическая гипотермия, тщательный общий досмотр.

3. Больной 50 лет обратился в поликлинику по поводу образования на щеке язвы диаметром 5 см, с воспалительным дном темно-красного цвета, воспалительным валиком и безболезненной припухлостью вокруг, значительным серозно - кровянистым отделяемым. 4 дня тому назад на этом месте возникло красное зудящее пятно, впоследствии пузырек, а после прорыва – язва. Состояние больного средней тяжести, t-39,5⁰С, отмечает головную боль, бессонницу, регионарный паховый безболезненный лимфаденит. Определите диагноз, мероприятия его подтверждения, тактику и лечение.

Ответ: кожная форма сибирской язвы - карбункул сибирской язвы. Необходимо: выявить наличие контактов с животными и продуктами животного происхождения в течение недели до заболевания, консультация врача – инфекциониста, бактериоскопия; больного следует госпитализировать в инфекционное отделение. Лечение: введение специфической сыворотки 50 – 70 мл, антибиотики, дезинтоксикационая терапия, покой пораженного участка, повязки с растворами антисептиков, левосином, хирургические мероприятия противопоказаны.

4. Больной 30 лет за профессией заготовитель скота, госпитализированный в хирургическое отделение через 5 дней с начала болезни с диагнозом: рожа. Имеет место быстро прогрессирующий распространенный, плотный, безболезненный отек предплечья, покрытый мелкими пузырьками, участками некроза. Часть пузырьков полопались, выделяется большое количество серозной жидкости. Состояние больного тяжелое, наблюдается сильная головная боль, бред, температура достигает 40⁰С. Какое заболевание следует заподозрить, что следует сделать для его уточнения, какие мероприятия причинить. Определите прогноз, и лечение.

Ответ: эдематозная форма кожной сибирской язвы. Необходимые консультации инфекциониста, бактериоскопия, бактериологический и др. спец методы исследования, изоляция больного в отдельной палате, дезинфекция. Прогноз не благоприятен, возможная генерализация инфекции, смерть больного. Лечение: введение специфической сыворотки – до 100 мл и противосибиреязвенного гамаглобулина – 60-150 мл, антибиотики (цефалоспорин, фторхинолоны), массивная инфузионная терапия по принципам лечения бактериального шока, повязки с левомиколем, левосином, имобилизация конечности.

5. У больной 20 лет, после вскрытия флегмоны бедра рана очистилась, частично исполнилась грануляциями, нормализовались общее состояние и температура. Без очевидных причин общее состояние снова значительно ухудшилось, температура поднялась до 39⁰С, возникла тахикардия, ухудшились сон, аппетит. Рана покрылась грязным впритирку спаянным налетом фибрина, появились серозно-геморрагические выделения, отек и гиперемия окружающих тканей, регионарный лимфаденит. Какое осложнение имеет место, что нужно осуществить для его уточнения, необходимые организационные и лечебные мероприятия?

Ответ: дифтерия раны, необходимые консультация инфекциониста, бактериологическое исследование, изоляция больной, карантин на 7 дней, обследование контактных лиц, дезинфекция. Лечение: в\в введение 100000 МЕ ПДС, на физ.. растворе с дексазоном; эритромицин – до 3 гр на сутки, дезинтоксикационная терапия, сердечные.

6. Мужчина 44 л., упал в открытую канализационную яму. Получил открытый перелом правой голени. В хирургическом отделении провели первичную хирургическую обработку раны с использованием глухих швов и скелетного вытяжения. На вторые сутки у больного появились эйфория, боль в ране, ощущение распирания и давления повязки. Какое осложнение? Какие местные изменения характерные для такого осложнения?

Ответ: Следует заподозрить газовую гангрену. Характерными местными проявлениями газовой гангрены является: отек в участке раны, «симптом лигатуры», крепитация при пальпации вокруг раны, грязно-серый налет на ране, мышцы цвета «вареного мяса», пузырьки газа в раневом экссудате.

7. В районную больницу с места дорожно-транспортной аварии доставлено трое больных с переломами костей голени и значительным загрязнением землей и кусками одежды рваными ранами нижних конечностей. Ваши действия?

Ответ: Первичная хирургическая обработка раны, применение антибиотикотерапии, в ведение поливалентной противогангренозной сыворотки 30000 МЕ после пробы по Безредко, столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин по схеме.

8. После введения больному противогангренозной сыворотки с профилактической целью, появилась лихорадка, давление в грудной клетке, резкие боли в животе, рвота, падение артериального давления, холодный пот, цианоз, потеря сознания. Какое осложнение возникло? Какие ваши действия?

Ответ: У больного анафилактический шок, и нуждается в проведении противошоковой терапии.

9. У военнослужащего с множественными ранениями мягких тканей обеих нижних конечностей, ягодиц, спины в процессе лечения возникли симптомы анаэробной клостридиальной инфекции. При введении противостолбнячной сыворотки через 20 минут на предплечье возникла папула до 1,4 см в диаметре. Какая последующая тактика в такой ситуации?

Ответ: При положительной реакции сыворотку не водят или введение проводят под наркозом с необходимым обеспечением для проведения помощи в случае анафилактического шока.

10. В отделение поступил больной с газовой гангреной голени. Учитывая высокую контагиозность анаэробной клостридиальной инфекции, необходимо организовать и контролировать соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении. В чем это заключается?

Ответ: Прохождение санитарной обработки в приемном отделении, госпитализация в отдельную палату. С целью дезинфекции используют 6% раствор перекиси водорода и 0,5% раствор моющего средства.

11. Больной Ч., 24 г., оперируемый по поводу острого аппендицита. На пятые сутки отмечалась выраженная гиперемия краев раны, отек подкожной клетчатки до подреберья и верхней трети бедра. Преварительный диагноз? Какими методами можно верифицировать?

Ответ: Анаэробная неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки и правого бедра. Бактериоскопическое исследование окраска по Грамму, газово - жидкостная хроматография.

12. У больного на пятые сутки после ранения правой кисти, повысилась температура до 38^оС, появились боли в мышцах, затруднённое глотание, невозможность закрыть рот, сардоническая улыбка. Какое осложнение возникло у больного? Ваши действия?

Ответ: У больного столбняк. Необходимо провести хирургическую обработку раны, лечение продолжать в отделении реанимации и интенсивной терапии. Серотерапию проводят под наркозом.

13. У больного Г. ранения правой кисти, на поверхности ран отмечаются серо-желтые фибринозные налеты, крепко спаянные с подлежащими тканями, гнойных выделений нет Какое заболевание следует заподозрить, специфическое лечение?

Ответ: Дифтерия раны правой кисти, в первые 1-2 дня - применение антитоксинной противодифтерийной сыворотки в дозе вид30-40 тыс. МЕ до 120-150 тыс. МЕ.

14. Больному К. по поводу анаэробной газовой гангрены правой голени было проведено высокую ампутацию правого бедра. Каким образом проводится обработка использованного перевязочного материала?

Ответ: перевязочный материал используют одноразово, во время операции или перевязки, а затем медицинская сестра собирает его в специально выделенный бикс, автоклавирует при 2 кгс/кв. см 132 ^о C в течение 20 минут и уничтожает. Категорически запрещается выбрасывать материал без обеззараживания.

15. У больной Г. установлен диагноз сибирская язва, булёзная форма левого предплечья. Какая специфическая терапия?

Ответ: введение специфической сыворотки от 40 до 100 мл и параллельное применение специфического противосибиреязвенного гамма-глобулина от 20 до 150 мл на сутки.

16. У больной Г. на правой кисте язва размером 20 мм, с черным дном по краю дочерние везикулы. Какое заболевание, вид местного лечения на догоспитальном этапе?

Ответ: сибирская язва, булёзная форма, предоставление покоя пораженному участку, асептическому или мазевой повязке.

17. После ранения больной Ч. отмечает боль в участке раны правого предплечья, с судорожными подергиваниями мышц конечности. Документального подтверждения о прививке нет. Какое заболевание можно заподозрить, экстренная профилактика?

Ответ: столбняк, 1 мл столбнячного анатоксина, 3 000 АЕ противостолбнячной сыворотки.

18. Больному О. по поводу анаэробной газовой гангрены правого плеча было проведено экзартикуляцию правой верхней конечности. Каким образом проводится обработка использованного инструментария?

Ответ: весь инструментарий, шприцы, иглы окунают в 6 % раствор перекиси водорода с 0,5 % моющего средства на 60 минут или кипятят в течение 90 минут.