V. Ориентировочная основа действий

МЕТОДИКА СБОРА АНАМНЕЗА УХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить их точную локализацию, иррадиацию, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с голокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей.

При жалобах на рвоту уточняют характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты.

При выяснении истории развития заболевания (аnатnеsis тоrbi) нужно установить время появления первых признаков болезни и их развитие до настоящего времени, уточнить, какое лечение (хирургическое, санаторное, амбулаторное) проводилось и каковы его результаты. Следует изучить имеющиеся у больного медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни.

История жизни больного (аnатnеsis vitae) включает краткие биографические данные с указанием характера роста и развития больного, условий быта и труда, питания. Выясняют перенесенные заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез. Необходимо выяснить аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей, какова была реакция на них больного. Следует выяснить наличие вредных привычек, профессиональных вредностей.

Далее переходят к объективному обследованию больного с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ЛИЦА

Голова

Пальпация

С помощью пальпации мягких тканей черепа обнаруживают доброкачественные опухоли, определяют их плотность, консистенцию, подвижность, фиксацию к коже и апоневрозу. При длительном течении они могут вызывать вдавления или овальный дефект кости черепа.

При повреждении костей черепа с помощью пальпации определяют вид перелома (линейный, оскольчатый, вдавленный, окончатый).

Перкуссия

Перкуссию черепа проводят полусогнутым указательным пальцем, постукивая по своду. При объемных внутричерепных образованиях, которые находятся близко от костей (опухоль, гематома, абсцесс) получаем четкий тимпанит. Перкуссия височной кости вызывает боль при воспалении среднего уха.

Лицо

Пальпация

С помощью пальпации устанавливаем границу патологического процесса относительно костноопознавательных элементов. Таким опознавательным элементом в области головы является затылочный бугор (prominentia occipitalis externa), от которого к сосцевидному отростку идет lіnеа nuche suреrіоr. Перед ушами пальпируется верхний и нижний край челюстной дуги, ее сустав, края глазной орбиты, носовые кости. Болезненность, которая возникает при нажатии указательным пальцем места выхода верхней ветви тройного нерва в участке надбровной дуги, указывает на воспаление лобного синуса (фронтит).

Для определения состояния нижней челюсти при ее травме последнюю охватывают двумя руками за зубы и нижний край в проекции резцов и моляров. Осторожное сжатие в противоположную сторону до появления первых проявлений патологической подвижной дает возможность обнаружить признак перелома.

Нос

Носовые ходы осматривают следующим методом – врач одной рукой отклоняет назад и фиксирует голову больного, а большим пальцем второй руки незначительно поднимает кончик носа вверх.

Наличие в носовых ходах слизисто-гнойных выделений указывает на воспаление слизистых оболочек или добавочных пазух. Кровянисто-гнойные выделения из носа наблюдаются при патологических процессах, которые приводят к некрозу и образованию язв слизистой оболочки (дифтерия, туберкулез, рак, проказа). При этом нередко выделения имеют неприятный запах. Зловонный насморк характерен для особой формы атрофического ринита – озены. Носовые кровотечения возникают при травме носа, сосудистой опухоли (гемангиомы) носовых ходов, геморрагических диатезах, гипертонических кризах, быстрой декомпрессии у пилотов и водолазов, а также при повышенной ранимости слизистой оболочки. В большинстве случаев источником носового кровотечения является сосудистое сплетение в переднем отделе носовой перегородки (зона Киссельбаха). Истечение из носа прозрачной цереброспинальной жидкости (назальная ликворея) наблюдается при травме черепа.

Уши

Пальпация

Околоушные слюнные железы в норме незаметны, не пальпируются. У больных с воспалительным поражением околоушных желез пальпируется опухолевидное болезненное новообразование, мягко-тестовидной или плотно-эластической консистенции. Незначительно болезненная припухлость и болезненность впереди от уха возникают при артрите височнонижнечелюстного сустава.

Рот и полость рта

Осмотр

Состояние внутренней поверхности губ определяют таким методом. Первым и вторым пальцем обеих рук захватывают наружные части нижней губы и отворачивают книзу, это возможно сделать с помощью 2-х шпателей. При осмотре необходимо обратить внимание на цвет слизистой оболочки, дефекты покрова (трещины, язвы), плоскостные уплотнения. При выявлении уплотнения, подозрительного на рак губы, определить нижнюю границу опухоли. Атрофические процессы на деснах сопровождаются обнажением зубных корней и отложением на них камня. Выделение гнойного содержимого из-под свободного края десен свидетельствует о развитии альвеолярного гноетечения.

Состояние зубов оценивают путем обзора с помощью шпателя, последовательно оттягивая щеки или губы наружу.

В последующем врач предлагает больному открыть рот, максимально высунуть язык, притронуться языком к правой и левой щеке. Это позволяет определить возможность полного открытия рта, положение и объем движений языка, его размеры, форму, характер дорзальной поверхности и состояние вкусовых сосочков. Больной держит язык возле неба, а врач с помощью шпателя осматривает углы рта, переднюю и заднюю поверхности зубов, десен, нижнюю поверхность языка, его уздечку. Больной опускает язык и врач кладет шпатель на среднюю его часть, осматривает небо, передние дужки миндалин и заднюю стенку глотки.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ШЕИ

Осмотр

При наличии опухоли на передней поверхности шеи относительно места расположения щитовидной железы проверяют симптом глотка воды. В момент глотания больным жидкости опухоль, связанная со щитовидной железой двигается вместе с гортанью сначала кверху, а затем книзу.

Пальпация

При пальпации следует определить границы припухлости, консистенцию (мягкая, плотная, узловатая), расположение трахеи относительно средней линии, смещение образования в вертикальном и горизонтальном направлениях. Верхние полюса железы пальпируются хорошо, а нижние могут заходить за грудину и их нужно пальпировать во время глотания. Пальпацию щитовидной железы проводят следующим методом. Сначала врач становится перед больным и левой рукой фиксирует шею, а ладонь правой руки кладет вдоль, пальцами вверх, на переднюю часть шеи. Пальпирует щитовидный хрящ, просит больного незначительно поднять голову кверху. После этого скользит пальцами вниз по поверхности щитовидного и дальше по дужке перстневидного хрящей. Непосредственно под ним находится горизонтально расположенный валик перешейка щитовидной железы. Пальпируя перешеек, определяют его ширину, консистенцию, подвижную при глотании. После этого между внутренним краем кивательной мышцы и трахеей непосредственно над верхним краем перешейка пальпируют боковые доли.

Описанный метод пальпации щитовидной железы следует дополнить таким приемом: больной сидит на стуле, врач становится позади больного и двумя руками охватывает шею так, чтобы большие пальцы находились сзади, а другие лежали на передней поверхности. После этого средними пальцами обеих рук находят щитовидный хрящ, перешеек щитовидной железы. Пальпируют ткани, которые находятся над трахеей. Смещают пальцы по сторонам трахеи к внутренним краям кивательных мышц. Пальпируя таким методом необходимо, чтобы больной несколько склонил голову для расслабления кивательных мышц. Чтобы определить подвижность щитовидной железы просят больного сделать глоток.

В норме доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек определяется в виде поперечно лежащего валика, гладкого, безболезненного, однородной консистенции.

Размеры щитовидной железы разделяются на V степеней:

0 - щитовидная железа не пальпируется;

І - щитовидная железа на глаз не заметна, пальпируется перешеек, иногда боковые доли;

ІІ - железа легко пальпируется, но контуры шеи смещены незначительно, железа заметна на глаз при глотании;

ІІІ - увеличение щитовидной железы заметно не только при глотании, изменены также контуры шеи;

ІV - выраженный зоб, резко изменена конфигурация шеи;

V - зоб больших размеров.

Увеличение щитовидной железы І-ІІ степеней следует считать гиперплазией, ІІІ-ІV-V степени увеличения щитовидной железы являются выраженным зобом.

По характеру увеличения щитовидной железы различают:

а) диффузную форму, при которой щитовидная железа увеличена равномерно;

б) узловой зоб, когда в ткани щитовидной железы прощупывается один или несколько узлов;

в) смешанную форму, при которой пальпируются узлы и участки равномерно увеличенной ткани щитовидной железы.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ (ГРУДНОЙ) ЖЕЛЕЗЫ

Пальпация

Выполняют как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больной. Ладонными поверхностями пальцев ткань молочной железы прижимается к грудной стенке или пальпируется между двумя ладонями. Таким образом лучше удается определить наличие уплотнений и узлов. Одновременно определяют кожную температуру, эластичность, консистенцию и характер поверхности молочной железы. При наличии патологических образований определяются их размеры, подвижность сращения с окружающими тканями, болезненность. Округлая форма, плотная консистенция, подвижность и безболезненность присущи фиброаденомам. Неровная поверхность, плотно-эластичная консистенция без четких границ, подвижная, незначительная болезненность, отсутствие сращения с кожей – для узловой формы мастопатии молочной железы; бугристая поверхность, плотная консистенция, сращение с окружающими тканями, втяжение соска или кожи – для злокачественной опухоли.

Определить прорастание опухоли в подлежащие ткани можно, захватив опухоль двумя пальцами, смещая ее в вертикальном и горизонтальном направлениях при опущенной и поднятой конечности.

Большое значение имеет тщательное обследование региональных лимфатических узлов с четкой их характеристикой. Решающим для диагностики и соответственно для тактики лечения является морфологическая верификация диагноза. С этой целью перед началом лечения проводят пункционную биопсию для цитологического исследования или секторальную резекцию молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленной в момент операции опухоли.

Компьютерная томография, ультрасонографическое исследование, маммография дают возможность свести диагностические ошибки к минимуму.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Пальпация

При пальпации определяют ребра, межреберные промежутки, грудные мышцы, степень резистентности грудной клетки, феномен голосового дрожания.

Больного обследуют стоя или сидя. В норме грудная клетка упруга, податлива, особенно в боковых отделах. Резистентность грудной клетки определяют по сопротивлению при ее сжатии в разных направлениях.

Повышение ригидности грудной клетки наблюдают при плевральном выпоте, больших опухолях легких, эмфиземе, окостенении реберных хрящей в преклонном возрасте.

Определение загрудинной пульсации. При наклоненной голове больного в яремную ямку прикладывают палец. Может чувствоваться пульсация аорты, которая свидетельствует о ее расширении.

Пальпация ключиц. Ключицу захватывают большим и указательным пальцами и пальпируют по всей длине. При подозрении на перелом ключицы пальпацию проводят с большой осторожностью из-за резкой болезненности и возможности повреждения подключичных сосудов костными обломками. Можно обнаружить типичное смещение внутреннего обломка вверх и книзу, а наружного – вниз и кпереди.

Пальпация надключичной ямки. Проводят сравнительное определение лимфатических узлов с обеих сторон. Это имеет значение при новообразованиях молочной железы, легких.

Иногда можно обнаружить плоское костное образование, которое зависит от наличия дополнительного шейного ребра. Болезненность при давлении на внутренний отдел надключичной ямки (размещение плечевого сплетения) может свидетельствовать о плексите.

Пальпация ребер и межреберных промежутков

При пальпации грудная клетка безболезненна, поверхность неповрежденных ребер гладкая. Следует помнить, что пальпировать нужно каждое ребро от грудины к позвоночнику. Обращают внимание и на место соединения ребер и хрящей (рахитические выступы), костные утолщения, локализованную болезненность. Нежную крепитацию определяют, как следствие подкожной эмфиземы при переломе ребра с повреждением плевры и легких. Более грубая крепитация при дыхательных движениях свидетельствует о переломе ребер (костная крепитация). Определение костной крепитации лучше проводить после новокаиновой блокады места перелома. Чтобы установить, какое ребро повреждено, подсчет проводят сверху, спереди, начиная от ключицы. Подсчет можно проводить и сзади, снизу, начиная с XII ребра. Изолированная припухлость и болезненность межреберных промежутков может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса (гнойного очага) в плевральной полости.

Определение голосового дрожания

Голосовое дрожание возникает при разговоре и пальпаторно ощущаются колебания грудной клетки, передающиеся от вибрирующих голосовых связок. Больной низким голосом повторяет слова, которые имеют букву "Р", например "тридцать три". Определение проводят с помощью плотно прикладываемых ладоней симметрично с обеих сторон грудной клетки. Усиление голосового дрожания имеет место при инфильтративных процессах легочной ткани (пневмония, над кавернами и бронхоэктазами). Ослабление голосового дрожания или его отсутствие наблюдают при наличии жидкости в полости плевры, опухолей плевры, обтурации просвета бронха.

Перкуссия

Перкуссия грудной клетки дает возможность определить границы легких и сердца.

Сравнительную перкуссию проводят последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки симметрично с обеих сторон по топографическим линиям, а также топографическую – последовательное определение границ, подвижности нижних краев, высоты стояния верхушек легких.

Для определения границ абсолютной тупости сердца наносят слабые удары, для выявления относительной тупости – более сильные удары.

Перкуссией нижних отделов грудной клетки на вдохе и выдохе определяют подвижность легочных краев. Различают ясный легочный звук при нормальной легочной ткани; коробочный – при эмфиземе; высокий тимпанит – при пневмотораксе; притупленный или тупой звук – при уплотнении легочной ткани, наличии жидкости в плевральных полостях, при опухолях. Наличие жидкости и воздуха в плевральной полости дает границу притупления в виде горизонтального уровня. При наличии только жидкости без воздуха граница притупления будет по линии Дамуазо, косой линии с наивысшей точкой – по задней подмышечной линии.

Аускультация

Выслушиванием сердца определяют сердечные тоны, которые бывают усиленные или ослабленные, І и II тоны выслушиваются на верхушке сердца, аорте, легочной артерии. Могут выслушиваться внутрисердечные шумы (систолический, диастолический) и шум трения перикарда.

Аускультацию легких проводят в симметричных точках впереди и сзади, сверху вниз. В норме выслушивают основные дыхательные шумы (везикулярное дыхание). При патологических процессах – дополнительные или посторонние дыхательные шумы.

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол. Может изменяться в сторону усиления или ослабления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдают у детей, а ослабление – при утолщении грудной стенки.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает при воспалениях, а патологическое усиление везикулярного дыхания обусловлено изменениями фаз дыхательного шума при выдохе и вдохе.

Бронхиальное дыхание – это дыхательные шумы, которые возникают в гортани и трахее. Нормальное бронхиальное дыхание хорошо прослушивают над гортанью, трахеей, бифуркацией трахеи.

Патологическое бронхиальное дыхание прослушивается при уплотнении легочной ткани и заполнении альвеол воспалительным экссудатом.

Посторонние дыхательные шумы – хрипы, возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах, в паренхиме легкие.

Сухие хрипы – основным условием их возникновения является тотальное или очаговое сужение просвета бронхов.

Влажные хрипы возникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета.

Крепитация – треск, возникающий, в отличие от хрипов, в альвеолах.

Шум трения плевры – прослушивают при патологических состояниях, которые приводят к изменениям свойств листков плевры, в результате чего при их движении возникает дополнительный шум – "шум трения плевры".

Специальные приемы и методы обследования грудной клетки

Давление по всей длине ребра. Вторым, третьим и четвертым пальцами врач нажимает на протяжении ребра на некотором расстоянии от места травмы или от припухлости (остеомиелит). При наличии перелома ребра или воспалительных изменений отмечается болезненность.

Сжатие грудной клетки. В передне-заднем направлении между грудиной и позвоночником сжимают грудную клетку ладонями до появления болевых ощущений. Этот прием используют при подозрении на перелом ребер. При сжатии изменяется кривизна І-VІІІ ребер, усиливается болезненность в месте перелома.

Измерение окружности грудной клетки. Проводится сантиметровой лентой впереди на уровне IV реберного хряща, сзади – по нижним углам лопаток.

При наличии трахеобронхиальных свищей применяют такие пробы и обследования:

1. При напряжении с закрытым ртом со свища выходит воздух.

2. При курении со свища выходит дым.

3. При поднесении к свищу подожженной спички наблюдают отклонение пламени.

4. Четкую картину при бронхиальных свищах дает фистулография.

Функциональные пробы на определение функциональной способности сердца

Проба Штанге. После глубокого вдоха больной задерживает дыхание. Функция сердца считается хорошей, если дыхание задержано на 40 с и больше. Удовлетворительной – на 30 с. Неудовлетворительной – на 20 с и меньше.

Проба Соабразе. После глубокого выдоха, если больной может задержать дыхание на 30 с – функция сердца считается хорошей, на 20 – удовлетворительной, на 10 и меньше – неудовлетворительной.

Пункция плевральной полости

Выполняют после предварительно выполненной рентгеноскопии или -графии. Прокол делают несколько ниже верхнего уровня абсолютной тупости. При наличии жидкости в плевральной полости пункцию проводят по задней подмышечной линии в VIII межреберье в положении больного сидя, при наличии воздуха – по среднеключичной линии во II межреберье в положении больного лежа.

Пункцию следует проводить под местным обезболиванием. Прокол выполняют по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберного сосудисто-нервного пучка. При прохождении иглы постоянно оттягивают поршень шприца на себя. Получив жидкость, нужно внимательно изучить ее цвет, характер, запах, наличие сгустков. Пунктат исследуют цитологически и бактериологически. Важно решить вопрос о присоединении инфекции.

Проба Ривелуа-Грегуара. Для контроля гемостаза в плевральной полости при гемотораксе. В пробирку набирают 3-4 мл плевральной жидкости и выжидают 2-3 мин. Образование сгустков крови в пробирке будет свидетельствовать о продолжающемся кровотечении.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Обследование периферических лимфатических узлов выполняется в симметричных участках в определенной последовательности: подбородочные, подчелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Пальцы или кисть ладонной поверхностью кладут на кожу обследуемого участка и продольными движениями с незначительным давлением пальпируют лимфатические узлы. Определяют плотность, размеры, форму, консистенцию, подвижность лимфатических узлов, наличие болезненности, сращения между собой и окружающими тканями. Визуально констатируют наличие изменений кожи над узлами: гиперемию, язвы, свищи.

При пальпации подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов пациента просят несколько наклонить голову вперед и фиксируют ее левой рукой. Слегка согнутые пальцы правой руки пальпируют указанный участок, пытаясь вывести лимфоузлы на край нижней челюсти. Потом позади ушных раковин пальпируют околоушные лимфоузлы, передвигая руки кзади – затылочные. Заднешейные лимфатические узлы пальпируют в пространствах, расположенных между задними краями кивательной мышцы и внешними краями длинных мышц шеи. Переднешейные – вдоль внутренних краев кивательных мышц. При этом пальцы располагают перпендикулярно к шее.

Надключичные лимфоузлы пальпируются в соответствующем участке.

Подключичные лимфоузлы пропальпировать невозможно, поскольку они расположены под большой и малой грудными мышцами.

Подмышечные (аксиллярные) лимфоузлы пальпируют таким образом: просят больного поднять руки горизонтально в стороны, осматривают аксиллярный участок, потом врач кладет ладонь на боковые поверхности грудной стенки, а пальцы проводит ко дну подмышечных углублений. Потом больной медленно опускает руки, а врач скользящими движениями исследует отмеченный участок.

Небольшие, до 0,5-0,8 см в диаметре, лимфоузлы могут пальпироваться в подчелюстных, подмышечных и паховых областях. Как правило, они эластичны, подвижны, безболезненны.

Более значительное увеличение лимфоузлов, а также их определение в других участках, в большинстве случаев является патологическим признаком.