IV. Содержание обучения

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни должно преследовать 3 цели: 1) выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения; 2) установить причину и патогенез заболевания; 3) определить, как заболевание влияет на организм больного. Анатомическое и этиологическое распознавание болезни определяет и план лечения больного. Данные, полученные при обследовании больного, заносятся в историю болезни.

Важными моментами обследования хирургического больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание нужно уделить выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.

Алгоритм обследования хирургического больного

БОЛЬНОЙ

СУБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

ЖАЛОБЫ

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ, АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ЛИЦА

Топографо-анатомические данные

Череп разделяется на мозговой и лицевой. Мозговой имеет свод, который состоит из верхних частей лобной, височной, затылочных и теменных костей. Основа его состоит из затылочных, основной и височной костей, орбитальных отростков лобной кости, дырчатой пластинки решетчатой кости. Все кости черепа (свод) соединены швами. Шов между теменными костями называется стреловидным или сагиттальным, между теменными и лобной – венечный, между теменными и затылочной – лямбдовидный.

Вся поверхность свода черепа покрыта надчерепной мышцей (m. еріcrаnius), середину которой занимает апоневротический шлем (galea aponeurotica), подкожная основа в области свода отсутствует.

Лицевой череп состоит из верхней и нижней челюстей, скуловых, носовых и слезных костей. В лобной и верхнечелюстных костях имеются воздушные полости, добавочная к полости носа лобная пазуха (sinus frontalis), пазуха верхней челюсти – гайморовая полость (sinus maxillaris).

Наружные части головы снабжаются кровью за счет наружных сонных артерий, мозг – за счет внутренних позвоночных артерий, которые образуют на основе черепа велизиев круг.

Отток крови из полости черепа и из наружных покровов проходит через систему внутренней яремной вены, которая берет свое начало от поперечной пазухи (sinus transversus).

Кроме того, голова и лицо разделяются на определенные топографоанатомические зоны.

ГОЛОВА

Осмотр

При обзоре обращают внимание на форму и величину головы. У детей малые размеры головы (микроцефалия) наблюдаются при идиотизме, а большая голова (макроцефалия) – при водянке головы. Квадратная голова, сплющенная сверху и с выступающими лобными буграми говорит о перенесенном рахите. "Башенный череп", низкий и высокий совмещается, как правило, с врожденной гемолитической желтухой.

Положение головы может быть характерным для многих заболеваний нервной системы. Остановимся лишь на симптомах, которые встречаются чаще. Неподвижное положение головы наблюдается при неподвижности суставов шейной части позвоночника (спондилоартроз, спондилоартрит), или при контрактуре шейных мышц (миозит), если мышцы сведены только с одной стороны, голова наклонена на одну сторону (кривошея – torticollis), запрокидывание головы назад (в результате контрактуры затылочных мышц) и ограничение пассивных движений головы (ригидность затылочных мышц) – характерный симптом при раздражении и воспалении мозговых оболочек (менингит).

Местная деформация свода черепа (выпячивание или западание) может свидетельствовать о переломе костей или опухоли мягких тканей. Наличие кровотечения, выделений спинномозговой жидкости из носа и ушей является признаком перелома основания черепа.

Диффузное выпадение волос на голове (алопеция) наблюдается при лучевой болезни, кахексии, анемии, гипотиреозе, роже. Местное (гнездное) облысение наблюдается при фурункулезе, сифилисе, грибковом поражении.

ЛИЦО

Осмотр

Осматривая лицо, обращают внимание на выражение, его симметричность и пропорциональность отдельных его частей, цвет кожи, наличие сыпи, отека. Пятнистый румянец с блеском глаз, гиперемия сосудов склеры и возбужденное выражение лица наблюдается у больных с лихорадкой.

Приступы тонических судорог с сокращением мышц лица у больных столбняком или гипопаратиреозом приводят к появлению выражения сардонической улыбки. Воспалительные процессы на лице, особенно при локализации на верхней губе (фурункул, карбункул), могут приобретать тяжелое течение с образованием большого воспалительного инфильтрата и отека тканей. Воспалительный процесс может распространяться на область глаза, через венозные анастомозы – на мозговые оболочки и область пещеристого синуса. При развитии тромбоза пещеристого синуса наблюдается отечность век и выпячивание глазных яблок. Наиболее выражена деформация – при передних вывихах нижней челюсти. Рот широко открыт, больной не может сомкнуть челюсти, нижняя челюсть выдвинута вперед, глотание и речь затруднены, жевание невозможно, наблюдается слюнотечение.

У больных невритом лицевого нерва ротовая щель асимметрична. Рот при этом перекошен в здоровую сторону, а на стороне поражения угол рта опущен, носогубная складка менее выражена. Открытие рта болезненно и затруднено при паратонзиллярном абсцессе, фурункуле наружного слухового прохода. Сильное сжатие рта вызвано тоническими судорогами жевательных мышц (тризм).

При тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (острые и гнойные перитониты) наблюдается типичное лицо, описанное еще Гиппократом: мертвенно-бледное с синюшным оттенком, резко заостренными чертами, глубоко впалыми страдальческими глазами, с большими каплями холодного пота на лбу (facies Нурросrаtіса). Отечное, заплывшее – при заболевании почек, бледное обезображенное – при отечных формах заболеваний или одутловатое и бледное с безразличным, сонливым и будто невидящим взглядом – при хронических заболеваниях с явлениями недостаточности почек (диабетическая нефропатия, сморщенные почки).

У больных СПИД кожа лица нередко поражается саркомой Капоши в виде красных, темно фиолетовых или бурого цвета пятен, узелков, сыпи. Круглое, заплывшее жиром, блестящее, с румянцем (лунноликое), с наличием оволосения характерно для женщин с болезнью Иценко-Кушинга.

При флегмонах лица возникает гиперемия соответствующего участка кожи или слизистой оболочки без резко выраженных границ, отечность иногда значительная. Гиперемия кожи настолько интенсивна, что симулирует рожу. Кожа лоснится, напряжена, трудно собирается в складку. Естественные складки или углубления при значительной отечности сглаживаются. В результате воспалительной припухлости и коллатерального отека окружающих тканей лицо больного нередко искажается. При односторонних флегмонах бросается в глаза асимметрия лица. Характерными являются изменения слизистой оболочки губ, внутренней поверхности рта, языка, кожа становится сухой, бледной или синюшной. Язык при этом обложен. Инфильтрат при развившейся флегмоне определяется в виде уплотнения, расположенного в массе отечных тканей.

Планомерный и внимательный осмотр головы и лица имеет особенное значение при свежих травматических повреждениях, до развития отека окружающих тканей.

Особенное внимание нужно обратить осмотру глаз. Сначала визуально определяют ширину и равномерность глазных щелей, положение глазных яблок. Обращают внимание на форму и подвижность век, состояние их кожи, сохранение бровей и ресниц. Двустороннее сужение глазных щелей в результате отека – «водянистые» веки характерные для заболевания почек. К увеличению объема век приводит также эмфизема, которая возникает при переломе орбиты с проникновением воздуха из дополнительных пазух носа, при их пальпации возникает крепитация. Односторонний отек век вызван воспалением, травмой или опухолью. При воспалении веки припухлые, гиперемированы, горячие на ощупь и болезненные. Гиперпигментированы при тиреотоксикозе (симптом Элинека). Птоз (опущение) верхнего века, перекошенное лицо свидетельствуют о парезе или параличе лицевого нерва.

Осматривают слизистую оболочку конъюнктивы и глазных яблок. Определяют цвет слизистой оболочки, степень ее влажности (блеск), состояние сосудистого рисунка, наличие сыпи и патологических выделений. При осмотре глазных яблок дают характеристику состоянию склеры, роговицы. Для этого врач большими пальцами оттягивает книзу нижние веки и просит больного смотреть вверх.

При осмотре глаз обращают внимание на форму, размер, реакцию на свет и аккомодацию зрачков.

Мидриаз (расширение зрачков) наблюдается при некоторых отравлениях (белладонной, грибами) и при печеночной коме.

Миоз (сужение зрачков) возникает у больных уремической комой, при алкогольной интоксикации, опухоли мозга, кровоизлиянии в желудочки мозга. Если зрачки сужены, необходимо уточнить, не вводили ли омнопон или морфин. Резкий миоз наблюдается при тяжелых интоксикациях.

Несоответствие зрачков (анизокория) имеет диагностическое значение. Зрачок бывает расширен на той стороне, где возникло субарахноидальное или субдуральное кровоизлияние при острой травме черепа, при переломе основания черепа, развитии тромбоза кавернозного синуса. Следует отметить, что при коматозном состоянии, когда исчезают видимые признаки жизни (пульс, дыхание, сердцебиение), необходимо обратить внимание на состояние зрачков, которые при биологической смерти расширяются. Если зрачки остаются сужеными, необходимо проводить реанимационные мероприятия.

При проверке роговичного рефлекса необходимо: придерживая пальцами веко прикоснуться кончиком ватного тампона к роговице; движение век и его интенсивность свидетельствует о положительной пробе.

Реакцию зрачка на свет определяют следующим образом. Предварительно визуально определяют размер зрачков, закрывают оба глаза ладонями на несколько секунд и, открывая их поочередно, определяют изменение размера зрачков.

Западание глаз (enophtalmus) типично для микседемы, также одна из характерных черт перитонеального лица.

Выпячивание глаз (ехophtalmus) – симптом, характерный для гиперфункции щитовидной железы, необходимо проверить так называемые глазные симптомы.

Симптом Грефе – больному рекомендуют наблюдать за движением указательного пальца сверху вниз. При повороте глазного яблока книзу между краем века и роговицей остается полоса склеры.

Симптом Кохера – движение пальцем проводится в обратном направлении. Верхнее веко двигается быстрее глазного яблока и открывает часть склеры выше роговой оболочки.

Симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции) – больной наблюдает за кончиком пальца, какой врач подводит к его носу. В результате слабости внутренних мышц при фиксации зрения вблизи глаз одно из них отходит на сторону.

Симптом Штельвага – больные редко мигают (в норме 5-10 раз за минуту) в результате ретракции верхнего века.

Одностороннее западание глаза при одновременном сужении глазной щели, опущении глазного века и сужении зрачка является симптомом Клод Бернара-Горнера; к указанным явлениям нередко присоединяется еще повышение температуры и потоотделение на больной стороне. Этот симптом связан с парезом или параличом шейной или грудной части симпатичного нерва и указывает на сжатие его опухолью средостения, метастазом в средостение или аневризмой аорты. Выявление триады Горнера после вагосимпатической новокаиновой блокады свидетельствует о правильном ее выполнении. Если при осмотре лица удается установить, что больной не в состоянии сомкнуть веки, или может это сделать частично, то мы наблюдаем "заячий глаз" (lagophtalmus), который в комбинации с опущением угла рта и выравниванием носогубной складки является результатом периферического паралича лицевого нерва.

НОС

Осмотр

Обращают внимание на размеры, форму, состояние кожи. Увеличение размеров и болезненная припухлость, гиперемия кожи возникают при фурункуле носа. При травме нос припухлый и синюшный. Непропорционально большой, мясистый характерен для больных акромегалией. «Шишковидный нос» багряно-красного цвета характерен для алкоголиков. У больных склеродермией нос узкий с истонченной кожей, не собирается в складку. Риносклерома, туберкулез, рецидивирующий перихондрит приводят к деформации спинки носа в результате сморщивания хрящевой части. Западание спинки носа (седловидный нос) возникает после перенесенных травм, сифилиса, проказы.

Затрудненное носовое дыхание может вызываться многими причинами: вазомоторным ринитом, полипозным синуситом, аденоидами, гематомой или абсцессом, инородным телом, опухолью. При тяжелом удушье нередко наблюдается усиленное движение крыльев носа во время дыхания.

УШИ

Осмотр

Обращают внимание на положение, размеры, форму ушей, состояние кожи. Воспалительные процессы хрящей (перихондрит) приводят к припухлости и увеличению размеров ушей. Односторонний перихондрит чаще инфекционного происхождения, двусторонний наблюдается при воспалительном поражении хрящевой ткани (рецидивирующий полихондрит).

Деформация ушей наблюдается при рубцовом сморщивании хрящей в результате перенесенного перихондрита, туберкулеза, а также при врожденной аномалии развития соединительной ткани (синдром Марфана) и хромосомных аномалиях (синдром Шерешевского-Тернера). Отклонение уха вперед возникает при воспалении сосцевидного отростка (мастоидит) у больных гнойным отитом и может сопровождаться припухлостью и гиперемией кожи. У больных с воспалением околоушных слюнных желез (паротит) спереди от ушной раковины появляется одно- или двусторонняя припухлость.

Осмотр наружных слуховых проходов позволяет обнаружить изменения кожи и наличие выделений. Серозные или гнойные выделения наблюдаются у больных с воспалением среднего уха (мезотимпанит); кровянистые выделения из ушей, которые появились после травмы, являются проявлением перелома основания черепа, или следствием баротравмы.

РОТ И ПОЛОСТЬ РТА

Осмотр

Последовательно осматриваем губы, зубы, десны, язык, слизистую оболочку щек, твердого и мягкого неба, передних дужек миндалин и задней стенки глотки.

В норме губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розово-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. В некоторых случаях рот бывает открыт или полуоткрыт при затрудненном носовом дыхании, тяжелом стоматите, тяжелом удушье. Открытие рта в норме возможно на ширину 2-3 поперечно вставленных пальцев.

Утолщение губ (макрохейлия) характерно для больных акромегалией и микседемой. Внезапное возникновение утолщения губ вызвано аллергическим или ангионевротическим отеком. Бледность губ является проявлением анемии, а синюшность – патологией дыхания.

Состояние зубов оценивают путем осмотра с помощью шпателя, последовательно оттянув щеки или губы наружу.

Пользуются зубной формулой:

87654321 12345678

87654321 12345678

Пораженные зубы в формуле обводятся кружочком. Одновременно осматривается слизистая щек. У больных с тяжелым сепсисом в послеоперационном периоде на слизистой оболочке рта можно найти появление грибка "молочницы" в виде большого количества белого поверхностно расположенного налета, которое напоминает крупинки "сгущенного" молока.

Иногда определяется малая величина зубов (микродентия), поперечная их исчерченность, аномалия двух верхних резцов, по свободному краю которых образуются полулунные ямки, суженные в верхней части и значительно отдаленные друг от друга. Сочетание этих признаков с паренхиматозным кератитом и изменениями среднего уха (потеря слуха) – триада Гетчинсона – говорят о врожденном сифилисе.

Множественное и быстрое разрушение зубов от кариеса возникает при сахарном диабете.

Язык в своих изменениях и свойствах дает ряд ценных указаний при многих заболеваниях. Характерное выдвижение языка – медленное, с дрожанием при тяжелых инфекциях, септических состояниях. Очень энергичное у неврастеников, привыкших его рассматривать. Выдвижение языка с отклонением в стороны наблюдается при параличах подъязычного нерва. Характерным считается вид языка при некоторых заболеваниях:

1. Чистый, влажный и красный – при язве желудка.

2. Достаточно густо обложенный возле корня и в центре, но красный по краям и на конце – при брюшном тифе.

3. Ярко-красный, бархатный – при скарлатине (малиновый язык).

4. Сухой с темно-коричневым налетом, потрескавшийся, трудно двигающийся – при тяжелых инфекциях и интоксикациях.

5. Бледный, гладкий, блестящий, будто полированный, с узелками, язвами по краям – при злокачественном малокровии (гюнтеровский глоссит).

Запах изо рта (foetor ех оrе):

1. Гнилостный (зловонный), кроме местных причин (кариозные зубы, альвеолярная пиорея, гнойные пробки в миндалинах) может вызывать гангрена легких, дивертикул пищевода.

2. Сладковатый, напоминающий запах хлороформа, яблок или свежескошеного сена, запах ацетона наблюдается главным образом при гипергликемической коме.

3. Мочевой (аммиачный ) – при азотемической уремии.

Изменения голоса.

Потеря его (афония) указывает на паралич голосовых связок в результате паралича возвратного нерва гортани (сжатие его аневризмой, опухолью). Ослабление голоса часто является признаком общей слабости при тяжелых септических заболеваниях. Огрубение голоса указывает на поражения гортани.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ШЕИ

Анатомо-топографические данные

Шею разделяют на передний (regіо colli anterior) и задний (regіо colli posterior) отделы, границей которых является линия, которая соединяет сосцевидные отростки лопаток. Задний отдел – затылок (сеrvіх или regіо nисhае), размещенный между lіnеа nисhае superior и горизонтальной линией, которая проходит через остистый отросток VII шейного позвонка. Передняя поверхность шеи как cправа, так и слева от средней линии с помощью грудинно-ключично-сосцевидной мышцы разделяется на два больших треугольника: внутренний – с основанием в области нижней челюсти и наружный – с основанием в области ключицы. Во внутреннем треугольнике обнаруживают подчелюстной участок, ограниченный краем нижней челюсти и двумя ножками двубрюшной мышцы, и каротидный треугольник – между задним брюшком двубрюшной мышцы, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и проксимальной частью лопаточно-подъязычной мышцы. Срединная поверхность шеи разделяется на следующие участки: reg. submentalis, hyoidea, laringea, trachealis.

Осмотр

Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. Обращают внимание на ее форму, контуры, наличие изменений на коже, отека, утолщения вен, видимую пульсацию артерий, а также положение гортани и трахеи. При осмотре передней поверхности шеи грудинно-ключично-сосцевидную мышцу определяют в виде валика, который начинается сзади нижней челюсти и идет косо, медиально книзу и фиксируется к ключице и грудинно-ключичному сочленению. Середина медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы является местом нахождения пульсации сонной артерии. Резко видимая пульсация сонных артерий ("танец их") является характерным признаком недостаточности аортальных клапанов.

Осмотр позволяет обнаружить резкое равномерное увеличение размеров шеи при внезапном сжатии грудной клетки и повышении внутригрудного давления (травматическая асфиксия), при сжатии средостения опухолями с нарушением крово- и лимфообращения (хомутовидная шея) – неравномерное увеличение в подчелюстной области и боковых отделах шеи как результат патологического процесса лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит, лимфогрануломатоз, лейкемия, лимфосаркома). В области передней и боковой поверхности шеи при осмотре могут быть обнаружены свищи разнообразного происхождения в результате туберкулезного лимфаденита, гнойного остеомиелита позвонков, актиномикоза, инородных тел и врожденные. Необходимо определить характер грануляционной ткани вокруг свища (плоские, гипергрануляции, бледные, кровоточивые, ярко-красные), также количество и качество выделений. Густой сливкообразный гной с неприятным запахом встречается при гнойной инфекции, жидкий водянистый без запаха с элементами казеозного распада – при туберкулезе, гной с наличием желтых или белесовато-серых зерен – при актиномикозе. Слизистые выделения характерны для врожденных свищей, которые образуются в результате неправильного обратного развития эмбриональных ходов шеи. Боковые свищи, расположенные возле переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, продуцируют небольшое количество слизистого секрета, при нагноении выделения приобретают слизисто-гнойный характер. Вокруг отверстия фистулы развивается гиперемия и отек кожи. Срединные фистулы берут начало из слепого образования корня языка, наружное отверстие свища расположено немного ниже подъязычной кости, иногда впереди ее.

Увеличение передней поверхности шеи ниже щитовидного хряща свидетельствует, как правило, о патологии щитовидной железы. Зоб, опухоли, воспалительные процессы приводят к расширению ее границ, перешеек может распространяться за грудину и выше щитовидного хряща.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ (ГРУДНОЙ) ЖЕЛЕЗЫ

Анатомо-топографические данные

Молочная железа расположена между IIІ и VII ребрами по длине и передней подмышечной и окологрудинной линиями по ширине. Железа ограничена жировой тканью, каркасом ее являются фиброзные перемычки (куперовы связки). Задней поверхностью молочная железа лежит на фасции большой грудной мышцы.

Выводные протоки железы открываются на соске, который окружен пигментной зоной (ареола). Лимфоотток осуществляется преимущественно к подмышечным, подлопаточным, подключичным, надключичным и загрудинным лимфоузлам.

Кровоснабжение происходит в бассейне внутренней артерии молочной железы (а. mammarіа іnternа), перфорирующие ветви которой идут к железе через ІІ-ІV междуреберные промежутки.

Осмотр

Условно молочная железа вертикальной и горизонтальной линиями, которые проходят через сосок, разделяется на четыре сектора (квадранта): верхне-наружный, верхне-внутренний, нижне-наружный, нижне-внутренний.

Осмотр начинают, сравнивая обе молочные железы, констатируют их форму, величину, симметричность, наличие деформаций, втяжения соска, изменения окраски кожи, возникновения свища.

Наличие гиперемии и припухлости свидетельствует о воспалительном процессе в железе (мастит). Типичные втяжения в виде "лимонной корки" на коже, уменьшения эластичности последней присуще злокачественным процессам.

Обязательно следует попросить пациента поднять руку, при этом более рельефно могут контурироваться опухоли и подмышечная ямка с увеличенными лимфоузлами. Не должна пройти мимо внимания врача форма соска и его контуры. Втяжение соска и деформация периареолярной зоны присущи злокачественным новообразованием, напротив – выпячивание более характерно для гнойно-воспалительных поражений молочной железы.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Топографо-анатомические данные

Грудная клетка образована грудиной, грудным отделом позвоночника и 12-ю парами ребер и реберных хрящей, имеет два отверстия – верхний и нижний.

Нижнее отверстие ограничено нижним краем XII грудного позвонка, нижним краем XII ребра, концом XI ребра, реберной дугой и мечевидным отростком. По лопаточной линии ребра образуют реберные углы.

На грудной клетке выделяют такие участки, которые имеют характерные особенности строения:

1. Надплечье – надключичные ямки, надлопаточные участки, край трапециевидной мышцы.

2. Передняя поверхность – грудина (правый и левый край, рукоятка, яремная вырезка, угол Людовика, тело, мечевидный отросток), ключицы, грудинно-ключичные соединения, подключичные ямки, молочные железы, соски, ребра, межреберные промежутки, грудные мышцы.

3. Боковые поверхности – подмышечные ямки, ребра, межреберные промежутки.

4. Задняя поверхность – лопатки (гребень, нижний угол, медиальный и латеральный край), ребра, межреберные промежутки, межлопаточное пространство, остистые отростки позвонков.

На грудной клетке выделяют 10 топографических линий, которые используются в качестве ориентиров.

На передней поверхности:

1. Передняя срединная (непарная) – проходит по середине грудины.

2. Грудинная (парная) – по левому и правому краям грудины.

3. Окологрудинная (парная) – между грудиной и среднеключичной линиями.

4. Срединно-ключичная (парная), у мужчин – сосковая, проходит через середину ключицы.

На боковых поверхностях:

5. Передняя подмышечная (парная) – по переднему краю подмышечной ямки.

6. Средняя подмышечная (парная) – через наивысшую точку подмышечной ямки.

7. Задняя подмышечная (парная) – по заднему краю подмышечной ямки.

На задней поверхности:

8. Лопаточная (парная) – через нижний угол лопатки при опущенных руках.

9. Задняя срединная (непарная) – по остистым отросткам позвонков.

10. Околопозвоночная (парная) – по середине между задней срединной и лопаточной линиями.

Общее обследование грудной клетки проводится в определенной последовательности.

Особенности жалоб и анамнеза

К основным жалобам, характерным для заболеваний органов дыхания, принадлежат одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке.

Одышка – характеризуется нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, усилением работы дыхательных мышц.

Одышка может быть субъективной, при которой имеет место ощущение затрудненного дыхания без изменения его частоты, глубины; объективной – изменение частоты, глубины и ритма дыхания; смешанной – при наличии признаков субъективной и объективной одышки.

Различают одышку физиологическую – при физической нагрузке, возбуждении и патологическую – при заболеваниях дыхательной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем.

Кашель является защитной реакцией на накопление в верхних дыхательных путях инородных тел, слизи. Имеет свои особенности при разных заболеваниях. Нужно выяснить характер, длительность, время появления. Кашель бывает сухой, влажный, постоянный и периодический, громкий "лающий" и тихий, короткий или покашливание.

Кровохарканье наблюдается при заболеваниях верхних дыхательных путей, легких, сердечно-сосудистой системы. Во время кашля выделяется кровь с мокротой. Кровь при кровохарканье может быть неизмененной и измененной.

Боль возникает в результате патологического процесса в грудной клетке или в органах грудной полости, а также может иррадиировать из других участков. Нужно различать боль по ее происхождению, локализации, характеру, интенсивности, продолжительности, а также учитывать связь с дыханием, кашлем, движениями.

Осмотр

При осмотре визуально определяется форма и симметричность грудной клетки. Обращают внимание на изолированное или разлитое выпячивание или западание, частоту дыхания, ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки.

Грудную клетку осматривают при прямом и боковом освещении и в определенной последовательности – область ключиц, грудины, грудинно-ключичных сочленений, надключичная и подключичная впадины, моренгеймова ямка (между дельтовидной и большой грудной мышцами) сравнивают впереди и сзади обе половины грудной клетки, межреберные промежутки (ширина, степень выполнения), форму эпигастрального угла (острый, тупой – в градусах).

У мужчин чаще, чем у женщин встречается более тупой эпигастральный угол и более плоский угол Людовика. При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнивать с обеих сторон расстояние от середины грудины к остистым отросткам.

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы. Изменения формы могут быть предопределены патологией органов грудной клетки или неправильным формированием скелета в процессе развития.

Врожденные аномалии развития грудной клетки: в виде западания нижней части грудины в форме воронки ("грудь сапожника") или "воронковидная" грудная клетка; может наблюдаться продольное углубление грудины ("челнообразная грудная клетка"). При рахите грудная клетка будто сжата с обеих сторон, грудина выступает вперед в виде "киля" ("куриная грудь").

Частоту дыхания определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки. Необходимо установить, не отстает ли в акте дыхания одна из ее половин или какой-либо участок.

Отставание грудной стенки в акте дыхания, часто с выпячиванием межреберных промежутков, как правило, имеет место при экссудативном плеврите.

Ограничение движений половины грудной клетки в сочетании с западанием межреберных промежутков и опущением плечевого пояса, отставанием лопатки наблюдается при уменьшении объема плевральной полости после пульмонэктомии.

Грудная клетка отстает в дыхании при переломах ребер, когда дыхание бывает поверхностным, прерывистым из-за усиления боли при глубоком вдохе.

При нарушении проходимости верхних дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи) в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Дыхание становится усиленным, напряженным со свистящими шумами, вдох – продленным.

Появление у мужчин грудного типа дыхания, характерного для женщин, может быть вызвано острой патологией органов брюшной полости.

Инструментальные, лабораторные и аппаратные методы обследования

Рентгенологическое обследование

Для уточнения диагноза применяется рентгеноскопия, рентгенография в разных проекциях с получением прицельных снимков, томография, компьютерная томография, бронхография.

Бронхография

Это контрастное исследование, которое является необходимым при заболеваниях бронхиального дерева, а именно: бронхоэктазах, опухолях, нагноительных заболеваниях легких.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Дает возможность определить наличие жидкости в плевральных полостях, уплотнение и полости в легочной ткани, функционально морфологические изменения сердца и крупных сосудов средостения.

В настоящее время широко применяют эндоскопические методы, такие как торако- и бронхоскопия.