Алгоритм расчета инфузионной терапии пострадавшим с ожоговым шоком

Основные положения:

• Объем трансфузионных средств не должен превышать 10% от массы тела пострадавшего.

• В течение первых 8 часов после травмы вводят 1/2 часть от рассчитанного суточного объема инфузионной терапии.

• На 2-е и 3-и сутки объем инфузии составляет не более 5% от массы тела пострадавшего. 2-и сутки – рассчитанная доза уменьшается на 1/3 от рассчитанного объема, 3-и сутки – на 1/2.

Формула для расчета суточного объема инфузионных сред для пострадавших с ожоговым шоком (формула Брока):

1 мл х массу тела (кг) х площадь поражения (І ст. ожога не учитывается) в % + + 2000 мл 5% раствора глюкозы

Соотношение инфузионных сред

Коллоидные Солевые Бессолевые

растворы растворы растворы

1 Сутки 1,5 : 1 : 1

2 Сутки 1 : 1,5 : 1

3 Сутки 1 : 1 : 1

Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке

• Сердечно-легочная реанимация

• Катетеризация центральных вен и мочевого пузыря

• Оксигенотерапия

• Инфузионная терапия

• Препараты, которые улучшают микроциркуляцию (еуфиллин|, пентоксифиллин, гепарин, фракси-парин, клексан)

• Обезболивание (ненаркотические аналгетики, наркотические аналгетики, новокаиновая блокада, нейролептики)

• Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин)

• Сердечные средства (коргликон, кордиамин)

• Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон)

• Ингибиторы протеаз (трасилол, гордокс, контрікал)

• Витаминотерапия

• После восстановленияОЦК – мочегонные (лазикс, манитол)

• Профилактическая антибиотикотерапия

Комплекс лечебных мероприятий при стадиях токсемии и септикотоксемии

1. Детоксикацийна терапия:

• инфузионная терапия;

• форсированный диурез;

• плазмосорбция;

• гемосорбция;

• лимфосорбция

2. Профилактика и лечение нарушений энергетического и белкового обмена:

• высококалорийная белковая диета;

• инфузии альбумина, плазмы, плазмы ожоговых реконвалесцентов, растворов аминокислот (аминозол, изовак, мориамин-2, полиамин-С и другие), энергообеспечивающих растворов (глюкоза, фруктоза, сорбит, интралипид, жировые эмульсии);

• анаболические гормоны (метандростенолон, фоноболил, ретаболил);

• витаминотерапия;

• при признаках ожогового истощения – кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон).

3. Профилактика гнойных осложнений:

• целенаправленнаяантибиотикотерапия;

• иммунотерапия (антистафилококковая вакцина, стафилококковый анатоксин, гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамаглобулин);

• тканевые стимуляторы (пентоксифиллин, метилурацил, тиотриазолин).

Vі. Задания для проверки конечного уровня знаний:

Ситуационные задачи

1. Около часа назадпроизошел ожог. Воспламенилась облитая бензином одежда. Пострадавший возбужден, рвется встать, смех изменяется плачем, не в меру разговорчивый, пытаетсярассказать о случае,уверяетсобравшихся, что все будет нормально с ним, что чувствует себя неплохо. Пульс 105ударовв минуту. АД 145/95 ммрт. ст. Как вы будете определятьплощадь ожога? В какой стадииожоговой болезнинаходится больной?

Ответ: площадь ожога можно определить по правилу девяток или ладони; больных находится в стадии ожогового шока.

2. Ожог около 45% поверхности тела. Пострадавший заторможен, в контакт вступает с трудом, слабо стонет, лицо бледное, черты лица заострены. Пульс частый, АД 85/40мм рт. ст. Повязки промоклисерозными выделениями. Пострадавший только что доставлен вожоговое отделение, через 6 часовпосле ожога. Какая стадияожоговой болезни развиласьу больного?

Ответ: у пострадавшего имеет место развитой ожоговый шок.

3. Потерпевший Д., 46 лет, получил ожогпламенем кистей рук, левого предплечья, передней поверхности туловища, правого бедра. Для определенияплощади ожоговой поверхности врач использовал стандартный силуэт фигуры человека, разбитый на квадраты, которые онзаштриховал цветными карандашами в соответствии с локализацией истепени ожога.

Какой метод определения площади ожоговой поверхностииспользовал врач?

Ответ: врач применил метод определения площади поражения при ожогах по Вилявину.

4. Потерпевший С., 34 лет, находится на лечении вожоговом отделениипосле поражения пламенем. На передней поверхности туловища ожоги I-II-III ст., накистях и предплечьях обеих рук – II-III ст. Ему уже выполнена первичная хирургическая обработкаожоговой поверхности. Ожоги туловища хирург решил лечить открытым, а кисти и предплечье закрытыми методами. На 3 суткиу больного повысилась температура тела. Он жалуется на головную боль, тошноту, потерю аппетита.При осмотре: черты лица заострены, кожныепокровы серые, губы синюшные. В данных анализа крови - снижение гемоглобина, нарастаетлейкоцитоз иСОЭ, наблюдаетсясдвиг лейкоцитарной формулывлево. Прогрессируетгипопротеинемия, увеличилосьсодержание остаточного азота, наблюдаетсягипергликемия иацидоз. В мочепоявился белок и форменные элементы крови.

Какая стадия ожоговой болезниу больного?

Ответ: у пострадавшего развилась стадия токсемии.

5. Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбеливатель. При снятии кастрюли сплиты пострадавшая перевернула ее на себя и получила ожог. Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, поверхность ожога белесоватая с плохой болевой чувствительностью. Определите степень и площадь ожога, как вы сформируете диагноз?

Ответ: у пострадавшей термический ожог передней поверхности туловища, предплечий и кистей I, II, IIIа ст. (27%), ожоговая болезнь, ожоговый шок.

6. В приемное отделение доставленный пострадавший с ожогами правой верхней конечности, передней поверхности туловища, лица. Ожоги ІІ, ІІІ А, ІІІбстепени. Общая площадь поражения 23%. Общее состояние тяжелое, больной заторможен, сознание сохранено. Внешние покровы (кроме ожоговой поверхности) бледные, сухие, холодные. Беспокоят озноб, жажда, тошнота. Дыхание 24 в 1 мин., тахикардия – 120 уд. в 1 мин., гипотензия. Гемоглобин – 160 г/л. отмечается гематурия, альбуминурия. Ваш диагноз?

Ответ: у пострадавшего термический ожог, который осложнился ожоговым шоком II степени тяжести.

7. Пострадавший Н., 30 лет, получил ожог паром и кипятком во время взрыва котла. Через 30 минут был доставлен в хирургический стационар. У больного ожог лица, верхних конечностей, и передней поверхности грудной клетки. В этих местах кожа красного цвета, покрытая пузырямиразного размера. Больной беспокоен, стонет, хочет поднятьсяскровати. Наблюдается тахипное, тахикардия (пульс 100 уд/мин.), АД 150/90 мм.рт.ст. Какая будет тактика лечения этого пострадавшего.

Ответ: у пострадавшего термический ожог I, II, IIIа ст. (21%), ожоговый шок; показано проведение противошоковой терапии (катетеризация центральной вены, катетеризация мочевого пузыря, восполнение ОЦК, диуретики, анальгетики, антигистаминные, ингибиторы протеаз, витамины)

8. Пострадавший, 25 лет, во время заправки аккумулятора облил правую нижнюю конечность серной кислотой. Кожа передней поверхности правого бедра и голени покраснела. Что у пострадавшего? Какую необходимо оказать первую помощь?

Ответ: в пострадавшего химический ожог правого бедра и голени. Пораженную часть конечности необходимо тщательно промыть проточной водой, наложить асептическую повязку, транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение.

9. При проведении первичного туалета ожоговой поверхности врач обнаружил на передней поверхности предплечья большие, напряженные пузыри, которые имеют серозно-геморрагическоесодержимое. Некоторые нихраскрылись самостоятельно, на их дне определяется багрово-синюшная поверхность. Какая степень ожогового поражения возможна у данного пациента? Что делать спузырями? Как закончить туалет ожоговой поверхности?

Ответ: в пострадавшего возможная ІІІа – ІІІб степень ожогового поражения. Пузыри необходимо раскрыть возле основания и освободить от содержимого. На ожоговую поверхность наложить асептическую повязку, например, с раствором “Бетадин”.

10. В стационар доставленный пострадавший с ожогами пламенем. Обе верхних конечности гиперемированы, покрыты пузырями. Передняя поверхность туловища имеет “мраморный вид”, ожоговая поверхность безболезненна. На правом бедре по всей поверхности определяется черного цвета эпидермис, из-под которого просвечиваются вены, которые затромбированы. Как Вы сформулируете диагноз? Определив степень и площадь поражения, как Вы запишете формулу ожога?

Ответ: у пострадавшего термический ожог обеих верхних конечностей, передней поверхности туловища, правого бедра (ІІ ст./18%, ІІІб ст./18%, IV ст./9%); ожоговый шок.

11. В приемное отделение больницы с места пожара доставлен пострадавший. Сознание угнетено. Лицо и кисти закопчены, нос и губы обожжены. Дыхание поверхностное, периодически отмечается кашель, отхаркивание мокроты с черно-серыми включениями. Ваш диагноз и действия?

Ответ: у больного термические ожоги лица и кистей, ингаляционная травма (ожог дыхательных путей и токсическая дымовая ингаляция). Пострадавший должен быть госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

12. В палату интенсивной терапии и реанимации доставлен пострадавший в состоянии ожогового шока. Общая площадь поражения составляет 50% от поверхности тела. Масса тела – 80 кг. Какие объемы коллоидных и кристаллоидных растворов для внутривенной инфузионной противошоковой терапии Вы назначите пострадавшему в первые сутки. С какой скоростью будите вводить растворы?

Ответ: в первые сутки пострадавшему необходимо выполнить инфузию 6 л растворов. В течение первых 8 часов необходимо перелить 3 л, в следующие 8 часов – 1,5 л, в последние 8 часов первых суток – 1,5 л.

13. В поликлинику обратился больной с жалобами на ожоговое поражение на тыле стопы, которое длительное время не заживает. При опросе установлено, что два месяца назад он вылил на ногу горячий жир. Лечился народными средствами самостоятельно. Визуально на тыле правой стопы определяется покрытая грануляционной тканью поверхность с остатками плотного некротического струпа черного цвета и с умеренными гнойными выделениями. Какая степень ожога? Ваша лечебная тактика?

Ответ: у больного термический ожог тыла правой стопы ІІІб ст.. Показанна некрэктомия, ликвидация гнойно-воспалительного процесса в участке поражения, применение в дальнейшем аутодермопластики.

Тест (ІV р.)

	І ст.	ІІ ст.	ІІІ А ст.	ІІІ Б ст.	ІV ст.
Боль	+	+	+	+	+
Гиперемия	+	+	+
Отек	+	+	+	+	+
Пузыри с прозрачной жидкостью		+	+
Пузыри с жидкостью геморрагического характера			+	+	+
Тромбоз подкожных сосудов					+
Струп серого цвета				+
Струп темно-серого цвета					+
Отсутствие чувствии-тельности ожоговой поверхности				+	+