IV. Содержание обучения Структурно-логическая схема темы
Р
аны
К
лассификация
ран
К
линическая
картина ран
Виды заживления ран
Лечение ран
Таблица учебных элементов.
Раны
Классификация ран
По характеру повреждения
По причинам повреждения
По инфицированности
По отношению к полости тела
Колотые раны
Резаные
Рубленные
Ушибленная
Рваные
Укушенные
Ядовитые
Огнестрельные
Операционные
Случайные
Асептические
Инфицированные
Проникающие
Непроникающие
Общие симптомы ран
Местные симптомы ран
Острая анемия
Шок
Инфекция
Боль
Зияние
Кровотечение
Первичные
Вторичные
Обработка кожи вокруг раны антисептиком
Местное обезболивание
Первичная хирургическая обработка раны
Асептическая повязка
V. Ориентировочная основа действия
Методикапроведения перевязки чистой раны
Перед началом перевязки врач одевает стерильные перчатки. Кожа вокруг чистой раны смазывается настойкой йода. Стерильным пинцетом снимается марлевая повязка с раны. Проводится осмотр раны, пальпация краев с целью ранней диагностики появления инфильтрации краев, патологических выделений из раны. Потом сама рана смазывается йодом и накладывается асептическая салфетка, которая фиксируется липким пластырем. Обращается внимание на аподактильность и проведение перевязки врачом.
Методика ухода за дренажными трубками.
Место перевязки: чистая перевязочная, палата отделения абодминальной хирургии. Врач одевает передник, маску, стерильные перчатки. Обязательно перед уходом за дренажными трубками нужно зафиксировать количество выделений и их вид (серозные, геморрагические, серозно-геморрагические, и тому подобное). Врач берет стерильный шприц, вместимостью 10 или 20 мл и подсоединяет его к дренажной трубке. Потом оттягивает поршень шприца на себя, отсасывая, таким образом, содержимое трубки. Когда в трубке не остается содержимого, эту процедуру необходимо провести с остальными дренажами. Если имеется необходимость, содержимое шприца выливают в пробирку и отправляют на лабораторные исследования.
Методика снятия швов из чистой раны
Чистыми руками в стерильных перчатках, стерильным пинцетом обрабатывается кожа, снимается салфетка с раны. Потом смазывается раствором йода сама рана. После этого, пинцетом берется за узелок шов и подтягивается пинцетом и ножницами до появления белой нити. Под нее подводятся ножницы, и нить разрезается, вынимается. Опять рана смазывается йодом и накладывается асептическая салфетка.
Vі. Система учащих заданий для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи. Тема 14
Больной поступил в стационар по поводу рубленной раны лобной области, которую он получил 5 часов назад. Как лечить рану?
Ответ: показанная первичная хирургическая обработка раны с экономным высеканием краев раны и стенокраны с наложением первичного шва.
У больного определяется рана передней брюшной стенки, которая расположена в правой подвздошной области. При осмотре: кожа бледна, АД 100/60 мм рт.ст., пульс 124 в 1 мин . При выполнении первичной хирургической обработки раны выявлено, что она проникает в брюшную полость.
Поставьте диагноз. Какая хирургическая тактика?
Ответ: у больного клиническая картина раны передней брюшной стенки, которая проникает в брюшную полость, внутреннее кровотечение?. Больному показанная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. В случае кровотечения - остановка кровотечения и проведение заместительной гемостатической терапии.
Больной поступил по поводу ушибленной раны левого предплечья, которую он получил 12 часов назад. Рана не чистая. Больного нужно транспортировать на большое расстояние. Края раны гиперимированны, припухлости краев раны не имеет. Показанная ли первичная хирургическая обработка раны и какие её особенности?
Ответ: больному показанная первичная хирургическая обработка раны с наложением первично-отсроченного шва.
В хирургическое отделение поступил больной с двумя резаными ранами на ладонной поверхности левой кисти, которые он получил 3 часа назад. Какие особенности первичной хирургической обработки таких ран?
Ответ: Особенностью первичной хирургической обработки раны имеется экономное высекание краев и стенок раны, чтобы предотвратить образованиедефекта кожи, натяжениекраев послеоперационной раны в месте швов, образование грубых деформирующих рубцов, нарушения функции кисти.
В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной, которого 3 часа назад покусал неизвестный пес. При осмотре: на правой голени выявлено шесть укушено -рваных ран, заполненных сгустками крови, с легким отеком и болезненностью вокруг. Какой объем помощи необходимо предоставить больному?
Ответ: укушенные раны не зашиваются. Необходимо провести туалет раны, кожу вокруг них обработать йодсодержащими антисептиками и наложить асептическую повязку. Кроме того, больному нужно сделать профилактические прививки против бешенства (антирабическая профилактика) и столбняка.
Вас попросили оказать первую помощь мужчине, который полчаса назад упал с велосипеда. На внешней поверхности правой голени имеется большая ушибленно-рваная рана, загрязненная песком и сухой травой. В Вашем арсенале имеется автомобильная аптечка. Какой объем помощи Вы предоставите пострадавшему?
Ответ: прежде всего, нужно дать больному обезболивающие препараты. Потом осторожно удаляются видимые инородные тела. Кожа вокруг раны нужна, обработать 5 % спиртным раствором йода и наложить на голень стерильную бинтовую повязку (спиральную или с перекрутом бинта). После этого нужно организовать транспортировку больного в лечебное заведение, где возможное предоставление квалифицированной помощи. Промывать водой или вытирать рану перед наложением повязки не нужно.
В больницу доставлен больной с резаной раной размерами 2,5х0,4 см в верхней трети правого предплечья, которую ему нанес неизвестный 2 часа назад. Какой объем хирургической помощи нужно предоставить больному?
Ответ: у больного свежая резаная рана с ровными и свободными от некроза краями, что позволяет рассчитывать на первичное заживление. С целью профилактики вторичного инфицирования кожу вокруг раны необходимо обработать раствором антисептика, остановить кровотечение, высечь края и дно раны, наложить первичные швы. Также нужно провести экстренную профилактику столбняка.
В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной левого бедра. С момента ранения прошло 12 часов. При осмотре отмечается легкий отек тканей вокруг раны, края раны неровные, синюшные. Какую лечебную тактику Вы изберете?
Ответ: в данном случае даже при отсутствии симптомов воспаления надеяться на заживление раны первичным натяжением без хирургической обработки не стоит. В условиях операционной рану нужно широко рассечь, чтобы было возможно видеть в глубине ее все части, высечь некротизированные и нежизнеспособные ткани и наложить первичные швы. Между швами рану необходимо дренировать резиновыми лентами. Профилактика столбняка проводится обязательно.
В травматологический пункт доставлен больной с косопоперечной инфицированной резаной раной ладонной поверхности правой кисти. Активные движения в межфаланговых суставах II-IV пальцев отсутствуют. О повреждении, каких анатомических образований нужно подумать? Какая Ваша лечебная тактика?
Ответ: у больного инфицированная резаная рана правой кисти с повреждением сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей II-IVпальцев. Необходимо кожу вокруг раны обработать йодсодержащими антисептиками, провести окончательную остановку кровотечения, промыть рану растворами антисептиков и наложить швы. Накладывать первичный шов на сухожилия, в том числе и на нервы не желательно. Последние возможно лишь немного сближать.
В приемное отделение пришел больной со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 4 дня тому назад. В участке раны определяется припухлость, болезненность. Из раны выделяется серозно-гнойное содержимое в небольшом количестве. Хирург приемного отделения выполнил качественный туалет раны, туго тампонировал ее тампоном, смочив его гипертоническим раствором хлорида натрия, наложил повязку. Больному выполненная экстренная специфическая профилактика столбняка. Какую ошибку допустил хирург?
Ответ: ошибка заключается в тампонировании раны, что является преградой для раневого оттока и может содействовать последующему развитию гнойного процесса.
В травматологический пункт доставлен больной с большой скальпированной раной волосистой части головы. Травма произошла 1,5-2 часа назад. От столбняка больной привит. Какой объем квалифицированной помощи нужно предоставить больному?
Ответ: прежде всего, нужно широко постричь волосы вокруг раны. Рану необходимо тщательным образом очистить от загрязнений, хорошо промыть антисептиками, полностью удалить подкожную жировую клетчатку с части скальпированной кожи, а также высечь смятые, синюшные и пропитанные кровью края. Дальше в шахматном порядке наносятся перфоративные отверстия на скальпированной части кожи. Последний укладывается на рану и фиксируется отдельными швами к ее краям.
В участковую больницу доставленный мальчик, которого полчаса, поэтому укусила змея. Ребенок жалуется на боль в правой стопе. Мальчик заторможен, сонливый. На тыле стопы находятся две маленькие раны с кровоизлиянием в их участке и выраженным отеком. Ваши действия?
Ответ: больному выше места укуса необходимо срочно наложить жгут с целью создания венозного застоя (пережим артерий недопустимый). В место укуса и внутримышечный в межлопаточный участок вводят по 10 мл поливалентной антитоксческой противозмеинной сыворотки. Яд из ран можно отсосать кровососущей банкой, иногда место укуса высекают. Нужно создать покой пораженной конечности на 3-4 суток. Желательно выполнить циркулярную новокаиновую блокаду в месте укуса 0,5 % раствором новокаина и 0,1-0,2 мл 0,1 % раствора адреналина, а также внутривенно ввести 5 мл 10 % раствора кальция хлорида.
В медицинской карте больного П., 43 года, госпитализированного в хирургический стационар, дежурный хирург сделал запись о проведении первичной хирургической обработки раны. Какой объем помощи выполнил хирург?
Ответ: высек края, стенки и дно раны; остановил кровотечение; удалил инородные тела; удалил нежизнеспособные ткани.
В хирургическое отделение доставлено пострадавшего Ф., 40 лет, который получил огнестрельное ранение бедра 14 часов назад. Какие максимально допустимые сроки первичной хирургической обработки раны с момента ранения?
Ответ: до 24 часов
В поликлинику доставлен мальчик, 9 лет, с ранением правого плеча. Со слов пострадавшего, его ударил остриём химического карандаша товарищ по парте. При осмотре на боковой поверхности плеча имеется точечная рана с припухлостью вокруг. Рядом с ней под кожей определяется инородное тело размером 0,3х0,5 см. Какую помощь необходимо предоставить ребенку?
Ответ: нужно высечь место повреждения вместе с кончиком карандаша, наложить провизорные швы.