V. Орієнтовна основа дії

З давніх часів людство намагалося знайти способи знеболювання при операціях, але до половини Х1Х сторіччя способу знеболювання в сучасному розумінні не було. Способи , які застосовувалися для пониження больової чутливості при операціях, були примітивні, малодіючі і навіть небезпечні для життя. Так, в давньому Єгипті, Китаї, Греції і Римі застосовували корінь мандригори, дурман, опій, алкоголь. Ці речовини застосовували всередину (вовнутрь) у вигляді настоїв, відварів, а також втирання в шкіру.

При операціях на кінцівках знаменитий французький хірург Амбруаз Паре застосував перетяжку обох кінцівок, здавлення нервів і судин. Однак, чк показало життя, цей метод виявився небезпечним, поскільки перетяжка нервово-судинного пучка нерідко призводила до розтку гаргрени кінцівки.

Авіцена – з ціллю знеболювання засосував холод. При ампутації кінцівок холод засосовували знамениті хірурги наполеонівської армії: Доменік, Лорей, Маршо, Бонре (1807-1812). В 1844 році зубний лікар Уельс випробував на собі „веселячий” газ, тобто закис азоту. В 1846 році Мортон засосував дію парів ефіру при зубних операціях. В 1847 році англійський хірург Симпсон запропонував і засосував для наркозу хлороформ.

В Росії знебоолювання ефіром буловпреше застосовано М.І.Пироговим в грудні 1846 року при операції ампутації молочної залози з приводу раку. М.І. Пирогов розробив найважливіщі питання теорії і практики ефірногонаркозу (механізм дії ефіру, шляхи введення його в організм) і вперше використав його в військовій обстановці під час кавказької війни, при осаді Салти, було проведено біля 700 наркозів ефіром.

Велику роль у втіленні ефірного наркозу в Росії відіграли такі видатні вчені, як Ф.І. Іноземцев, А.М.Філомафітський, В.А.Караваєв та інші.

Дискусія по питаннях небоолювання постійно проводилась на хірургічних з‘їздаздах і в періодичній літератцрі.

В 1945 році науковий світ святково відмітив сторічний ювілей наркозу. З цього часу в Ленінграді в клініці проф. П.А.Кіпріянова при торакальнмх операціях став засосовуватись ендотрахеальний наркоз з щтучною внтиляцією легенів.

Розвиток хірургії вимагав вивчення нових наркотичних речовин і способів знеболювання. Ведучі клініки країіни надавали великого значення удосконаленню методів анестезії. Так, в клініці І.С.Жорова в 1958 році вперше в СССР були застосовані такі наркотичні речовини, як фторотан та трилен. В клініці Амосова в !1963 році вперше в СССР були поведені наркоз і операція в барокамері. Петровським та Ефуні був запропонований метод післяопераційного лікувального наркозу.

В 1956 році в Ленінграді на базі клініки П.А.Купрянова вперше був організований цикл по підготовці лікарів-анестезіологів. В 1964 році була організована перша республіканська Спілка анестезіологів на Україні, голова – професор Трешинський. В Москві створена Всесоюзна наукова Спілка анестезіологів та реаніматорів. Першим головою правліня Спілки вибрано професора Дарвіняна.

Анестезіологія – дітище хірургії, яке виростили і дали самостійну путівку в життя наймраститіші радянські хірурги – Амосов, Бакулєв, Блохін, Вишневський, Жоров, Купріянов, Мішалкін, Петров, Петровський. Ці спеціалісти вперше в нашій країні створили групи анестезіологів, які в подальшому виросли в самостійні відділи, лабораторії, кафедри.

В міру свого розвиьку анестезіологія сприяла подальшому прогресу всіх галузей хірургії, особливо торакальної хірургії, серця та крупних судин, черевної хірургії, розширення обсягу оперативних втручань, значному скороченню протипоказань до операції у осіб з ускладненим статусом.

ЗАГАЛЬНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ – НАРКОЗ

Загальним знеболюванням – наркозом – називається глибоке гальмування центральної нервової системи, яке викликається дією наркотичних речовин і проявляється в послідовній втраті свідомості, чутливості, розслаблення скелетної мускулатури, рухів і згасання умовних та деяких безумовних рефлексів.

Наркоз найчастіше досягається введенням в організм хімічних наркотичних речовин, такий наркоз носить назву фармакодинамічний. Поряд з цим, наркоз може викликатись за рахунок гіпнозу (гіпнонаркоз), а також дією на центральну нервову систему електричного струму – електронаркоз.

В залежності від щляху введення наркотичних засобів розрізняють : інгаляційний наркоз, коли наркотична речовина вводиться в організм хворого через дихальні шляхи, і неінгаляційний наркоз, коли використовується інші шляхи введення – прямокишковий, внутрішньовенний, підшкірний і т.т.

Крім цього розрізняють чистий наркоз, коли в організм хворої людини вводять одну наркотичну речовину. Наприклад, ефір. Змішаний наркоз, коли вводять одночасно суміш двох або кількох речовин. Наприклад, ефір і закис азоту. Комбінований наркоз, коли розпочинають наркоз однією речовиною, а в подальшому вводять іншу речовину – тіопентал внутрішньовенно, а далі після настання сну – дають ефір.

Розрізняють вводний наркоз, який дають хворому для швидкого засипання без періоду збудження і зменшення кількості основного наркотичноо засобу – звичайно, він короткочасний (внутрішньовенне введення тіопенталу натрію чи гексеналу). Основний – той наркоз, який застосовують на протязі всієї операції.

Важливою проблемою, на яку спрямовані думки вчених на протязі більше 100 років після відкриття ефіру, є механізм дії наркотичних засобів. Незважаючи на багаточисленні роботи клініцистів і фізіологів, до цих пір не було загальновизначеної теорії наркозу. Тільки в останні роки появились найбільш обгрунтовані пояснення механізму дії наркотичних засобів:

0. Ліпоїдна теорія Мейра і Овертона (1889-1901) побудована на на припущенні, що дія наркотичних засобів обумовлена їж властивістю розчинятись в жирі і жироподібних речовинах. Так, в мозковій тканині міститься велика кількісь лецитину і холестерину. Наркотичні речовини легко проникають в клітини центральної нервової системи і викликають вибіркове „отруєнння”, що клінічно і проявляється станом наркозу. Одна, ліпоїдна теорія зустріла ряд заперечень. Головне полягає в тому, що дія наркотичних речовин розповсюджується і на позбавленні ліпідів клітини. Таким чином, ліпоїдна теорія пояснює механізм дії наркотичних речовин тільки на основі фізичних явищ.

1. Адсорбційна теорія наркозу запропонована Траубе (1904) і розвинута в подальшому Варбургом і Лілеєм (1905-1916). Згідно цієї теорії, механізм дії наркотичних речовин пояснюється здатністю їх адсорбуватися на поверхні клітини. При цьому вони змінюють фізико-хімічні властивості клітинних мембран, порушують ферментативні процеси, внутрішньоклітинний обмін, а, відповідно, життєдіяльність клітин і тканин. Сила дії наркотичних речовин прямо пропорційна розмірам поверхні клітин, покритих адсорбованим наркотиком.

2. Теорія проникності. Ця теорія базується на вивченні колоїдно-хімічних зсувів в тканинах. Наркотичні речовини змінюють ступінь набухання колоїдів білків клітин і зменшують кількість води в них. Настаюче ущільнення колоїдної оболонки і зміна її проникності призводить до зміни електричного потенціалу і зникнення збудливості, що проявляється станом наркозу, Зміни проникності колоїдних розчинів ліпідів є зворотніми. Отже і ця теорія розглядає дію наркотичної речовини на клітину у відриві від усього організму, з його центральною нервовою системою.

3. Теорія порушення окислювальних процесів, так звана теорія удушення. Згідно цій теорії наркотична дія розглядається як результат порушення окислювальних процесів в мозковій тканині. Прихильником цієї теорії в наш час являється англійський анестезіолог Макинтош. Клітини втрачають здатність використовувати кисень, який міститься в тканинах і тканинних рідинах. Все ж Макінтош визнав, що одним кисневим голодуванням неможливо повністю пояснити наркотичну дію.

Таким чином, згадані вище теорії пояснюють зміни, які відбуваються при наркозі, фізико-імічною дією наркотичної речовини на нервову клітину. Вони не пояснюють всіх змін, які відбуваються при наркозі, вони лише відмічають порушення в життєдіяльності клітин і тканин.

Теорія наркозу в світі сучасної теорії

Розробці теорії наркозу приділяли велике значення вітчизняні вчені: М.І.Пирогов, І.М.Сєченов, І.П.Павлов, М.Є.Введенський, В.С.Галкін та ін. На відміну від прибічників клітинних теорій вони розглядають наркоз, як загальну фізіологічну реакцію організму, в першу чергу кори головного мозку, на введення наркотичної речовини. Шлях до правильного розуміння наркозу вказав І.П.Сєченов в своїх роботах, як центральне гальмування, яке поширюється з головного мозку на нижчерозташовані центри, на спинний мозок. В.С.Галкін на основі своїх робіт обгрунтував теорію наркозу, що наркотична речовина діе на центральну нервову систему, що проявляється в послідовному гальмуванні спочатку кори, а потім підкоркових центрів.

Для інгаляційного наркозу застосовуються рідкі летючі і газоподібні наркотичні речовини. До рідких наркотичних речовин відносяться ефір, хлоретил, фторотан, хлороформ, до газоподібних – закис азоту, циклопропан, нарцилен, етилен.

Рідкі наркотичні речовини.

Етиловий ефір – являє собою безбарвну, летючу речовину, яка має своєрідий запах. Питома вага рідкого ефіру 0, 720 г/ см³. Температура кипіння 35 градусів. Під впливом світла ефір розкладається, тому він зберігається в темному, герметично закупореному посуді. Ефір легко займається (спалахує), пари його в суміші з киснем можуть спричинити вибух.

Хлоретил. Безбарвна прозора летюча рідина із специфічним запахом. Кипить у флаконі при нагріванні рукою – 12 градусів.

Фторотан. Прозора рідина, не вибухає і не спалахує. Фторотан в чотири рази сильніший за ефір.

Хлороформ. Безбарвна рідина. Температура кипіння 60-82 градуса. Зараз дпя інгаляційного наркозу не застосовується внаслідок його отруйності.

ГАЗОПОДІБНІ НАРКОТИЧНІ РЕЧОВИНИ

Закис азоту ( веселящий газ). Безбарвний газ з солодким смаком. Без запаху. Не горить, не вибухає. Під тиском 40 атмосфер переходить в рідину, що кипить при 55 градусів. Зберігається в рідкому вигляді в металевих балонах, застосовується за допомогою наркозних апаратів, що мають дозуючий пристрій.

Циклопропан. Безбарвний газ із специфічним запахом. При тиску 5 атм переходить в рідкий стан. При високій концентрації переходить в спалахуючий стан. Негативна дія : може викликати фібриляцію серця.

М‘ЯЗОВІ РЕЛАКСАНТИ

Величезним досягненням в проблемі знеболювання є впровадження в хірургічну практику курареподібних препаратів, м‘язових релаксантів. Кураре походить від назви ріки Курвара в Південній Америці. М‘язові релаксанти володіють властивістю викликати позслаблення – релаксацію скелетної мускулатури і дозволяють здійснювати наркоз при мінімальній витраті наркотичної речовини, крім того вони виключають природне дихання, завдяки чому потрібно хворому проводити так зване кероване дихання. Вперше для наркозу м‘язові релаксанти були застосовані в нашій країні в клініці проф. П.А.Купріянова в Ленінграді. Кураре чинять міопаралітичну дію на скелетну та дихальну мускулатуру. Смерть настає від асфіксії, в результаті виключення функції дихальних м‘язів.

Застосування релаксантів дозволило відмовитись від занадто глибокого, небезпечного наркозу, забезпечити ідеальне розслаблення мускулатури, широко запровадити ендотрахеальний спосіб наркозу. З іншої сторони, добре розслаблення скелетної мускулатури є необхідною умовою для проведення більшості операцій. Вони не чинять майже ніяких побічних дій на організм людини.

Дія релаксантів основана на тому, що вони перешкоджають або блокують перехід збудження з нерва на м‘яз, в нервово-м‘язове сполучення (синапс), без чого неможлива м‘язова діяльність. Розрізняють деполяризуючі м‘язові релаксанти, які змінюють розташування іонів калію і натрію в нейро-м‘язовому синапсі, що створює так звану стійку деполяризацію, тобто зміну електричного заряду, під час якого неможливий перехід збудження з нерва на м‘яз. Звідси назва деполяризуючі релаксанти. Недеполяризуючі або конкурентні міорелаксанти розслаблюють м‘язи завдяки тому, що вони гальмують дію ацетилхоліну – тобто речовини, яка передає збудження з нерва на м‘яз-медіатор нервово-м‘язевового синапсу. До підходу імпульса до нервово-м‘язового синапсу позитивно і негативно заряждені іони калію, натрію і хлору створюють визначений електричний заряд або потенціал. Цей стан називається поляризацією. Імпульс підходить до синапсу, ацетилхолін змінює розміщення іонів у нервово-м‘язовому синапсі. Це створює короткочасну деполяризацію – зменшення заряду. Потім проходить відновлення електричного заряду нервово-м‘язовоого синапсу. Порушення будь-якої ланки в цьому процесі припиняє перехід збудження з нерва на м‘яз.

До антидеполяризуючих м‘язових релаксантів або релаксантів тривалої дії відносяться тубокурарин, флакседіл, діпплацин і ін. До деполяризуючих або релаксантів короткочасної ії відносяться лістенон, міорелаксин, дитилін, декаметоній.

Дифузія наркотичних інгаляційних речовин з одного середовища в інше, наприклад, з альвеол в кров, з крові в тканину, і в зворотному напрямі зумовлена різницею парціального тиску. На початку наркозу тиск наркотичної речовини в газовій суміші і на вдиху в дихальних шляхах вище, ніж в альвеолярному повітрі. В свою чергу в альвеолярному повітрі воно вище, ніж в крові, а в крові вище, ніж в тканинах. По мірі поглиблення наркозу тиск інгаляційних наркотиків у вказаних середовищах поступово вирівнюється . При виході з наркозу співвідношення тиску його в різних средовищах стає зворотньою.

Для проведення наркозу необхідні три умови: забезпечення у лікувальній суміші відповідної концентрації наркотичних речовин, достатня кількість кисню в ній і адекватне виведення вуглекислоти в легенях. Підводити наркотичну суміш хворому можна через маску або ендотрахеальну трубку. При цьому в залежності від зв‘язку дихальних шляхів з атмосферою розрізняють наркоз по вікдкритому контуру: повітря попадає при вдоху з атмосфери і видихається в неї; по напіввідкритому контуру – наркотична речовина вводиться з балону з киснем, і суміш повністю видихається в атмосферу; по напівзакритому контуру – частина видихуваного повітря виходить в атомсферу, частина його , що пройшла поглинач вуглекислоти, повертається знову хворому; по закритому контуру – система циркуляції газів в апараті повністю ізольована від атмосфери.

ІНТУБАЦІЙИЙ НАРКОЗ

Інтубаційним наркозом називається такий наркоз, при якому наркотична речовина вводиться через трубку безпосередньо у трахею – ендотрахеально.

Інтубаційний метод наркозу був вперше застосований М.І. Пироговим в 1847 році.

Переваги ендотрахеального наркозу полгають в тому, що при ньому є можливість регулювати газообмін завдяки виключенню природного дихання м‘язовими релаксанта ми і керувати диханням хворого. При цьому наркозі здійснюється точне регулювання дозування наркотичної речовини. Він профілактує цілий ряд усладень, таких як закупорка дихальних шляхів язиком та сторонніми предметами. Це найбільш керований вид наркозу , який дозволяє керувати основними функціями організму. Едотрахеальний наркоз в теперішній час отримав широке розповсюдження. Він показаний при всіх великих оперативних втручаннях на органах грудної та черевної порожнини, які супроводжуються порушенням зовнішнього дихання. Абсолютних протипоказань до ендотрахеального наркозу не існує. Відносними є захворювання глотки, трахеї та інше. Два проценти людей з короткою і товстою шиєю неможливо заінтубувати.

Для ендотрахеального наркозу потрібне слідуюче приладдя: маски, роторозштирювач, язикотримач, набір ендотрахеальних трубок, мандрени, провідники для ендотрахеальних трубок, корнцанг. Наркозні апарати складаються з 2-3 балонів, які містять наркотичну речовину – закис азоту, кисень, редуктор для пониження початкового тиску, безпечного для хворого. На редукторі встановлені манометри, які показують тиск в балонах; дозиметри, що регулюють потік газів; збагачувальний пристрій для екстреного подавання кисню в легені, сполучні гумові шланги для проведення газів від редуктора балона до дозиметра і ін.

Для проведення ендотрахеального наркозу хворого кладуть на операційний стіл так, щоб голова була максимально запрокинута назад, тобто створюють класичне положення для прямої ларингоскопії. Дають вводний внутрішньовенний наркоз – гексенал або тіопентал натрію 1% розчин, не перевищуючи 1 г сухої речовини. Хворий заглиблюється в сон без стадії збудження, після чого внутрішньовенно вводять релаксанти короткочасної дії, які розслабляють скелетні і дихальні м‘язи, дихання виключається. Ларінгоскопія і інтубація здійснюється в момент повного розслабення м‘язів і зупинки дихання. Передчасно легені насичуються киснем для профілактики гіпоксії. Ларінгоскопічна картина: ларінгоскоп з вигнутим клинком типу Макінтоша береться в ліву руку. Спочатку бачимо зуби, язик; надгортанник піднімаємо кінцем клинка ларінгоскопа, після чого видно голосові зв‘язки, поряд отвір стравоходу. Після цього зовнішній кінець ендотрахеальної трубки сполучають з апаратом і швидко приступають до управління дихання при допомозі дихального мішка. Ознаки правильної інтубації: при вдуванні повітря в легенях висляховують дихальні шуми, екскурсія грудної клітки співпадає з екскурсіями дихального мішка. Якщо трубка введена в стравохід, після вдування повітря чутні шлункові шуми і наповнення епігастральної області. Це свідчить , що інтубація проведена невірно.

Операцію при ендотрахеальному наркозі можна виконувати уже на першому рівні хірургічної стадії – примінюючи м‘язові релаксанти і нервове дихання для розслаблення м‘язів і ліквідації апное – виключене дихання.

Ускладнення під час інтубації трахеї. При спрбьі провести ларінгоскоп до розслаблекння мускулатури може бути пошкодження зубів і слизової оболонки глотки з крововиливами і гематомою в області зіву, м‘якого піднебіння, задньої стінки глотки, надгортанника, голосових зв‘язок. Пошкодження слизової – супроводжується сильною кровотечею, що створює небезпеку крововтрати. Інтубація трахеї не повинна перевищувати 30-40 секунд. Якщо на протязі цього часу інтубація з першої спроби не вдалася, слід провести штучну вентиляцію легенів за допомогою маски наркозного апарату і , після насичення киснем організму хворого, знову приступають до інтубації.

Одне із важких ускладнень під час введення в наркоз та інтубації на фоні введення м‘язевих релаксантів – є регургітація., тобто пасивне витікання шлункового вмісту в ротову порожнину, а потім в дихальні шляхи. Для профілактики регургітації необхідно ретельно промити перед операцією шлунок. Може бути порушення вентиляції легенів в результаті зміщення, перегину, стиснення ендотрахеальнолї трубки, - чи порушення герметичності в системі апарат-хворий. Для цього потрібно акуратно роздути муфту ендотрахеальної трубки, або, при її відсутності, добре затампонувати ротову порожнину навколо ендотрахеальної трубки марлевим бинтом. В післяопераційному періоді можуть відмічатися ускладнення у вигляді фарінгіта, ларінгіта, осиплості голосу.

ШТУЧНА ГІПОТЕРМІЯ

Гіпотермія - штучне зниження температури тіла, яка викликається фізичними чи фармакологічними засобами. Застосовується при виконанні операцій, що супроводжуються значним порушенням кровообігу, уникаючи при цьому ускладнеь з боку життєво-важливих органів – операції на серці, венах, головному мозку, відривах кінцівок та ін. Може призвести до порушення функції довгастого мозку а також викликати фібриляцію щлуночків серця.

КЕРОВАНА ГІПОТОНІЯ

Керована гіпотонія – штучне зниження артеріального тиску. Застосовується в тих випадках, коли під час операції необхідно мати „сухе” операційне поле чи необхідно попередити сильну кровотечу на крупних судинах, головному мозку. Керована гіпотонія досягається введенням в організм гангліоблокуючих препаратів: гексоній, арфонал, що викликає зниження артеріального тиску завдяки блокаді гангліїв вегетативної нервової системи. Перевага арфонаду полягає в тому, що він створює швидко зникаюче падіння артеріального тиску. Керовану гіпотонію часто комбінують з гіпотермією.

За способом введення наркотичних речовин в організм наркози поділяються на інгаляційні і неінгаляційні.

ІНГАЛЯЦІЙНИМ називається наркоз, який досягається шляхом вдихання, інгаляцій ( від латинського слова inhalare – дихати) парів різних летких наркотичних речовин (хлоретил, ефір і ін.) і наркотичних газів (закис азоту, циклопропан і ін.).

Якщо пари або гази вводяться не через ніс і рот, а безпосередньо в легені через трубку, введену в трахею, наркоз називається інтратрахеальним, ендотрахеальним абюо інтубаційним. Якщо резинова трубка вводиться в бронх, то наркоз називається ендобронхіальним – однолегеневим. Терміни „ендотрахеальний” і „ендобронхіальний” більш точно визначають суть способу наркозу.

Відношення вдихуваних і видихуваних газів до атмосферного повітря визначає чотири способи інгаляційного наркозу – відкритий, закритий, напівзкритий і напіввідкритий.

Відкритим слід вважати наркоз, який досягається вдиханням летких наркотичних речовин одночасно із вільним атмосферним повітрям і видиханням їх повністю в атмосферу (ефірний крапельний і фракційний наркоз, хлоретиловий, вінетеновий і ін.) з допомогою простих масок (Есмарха, Шиммельбуша, апарату „ЕМО” і т.п.).

Закритий спосіб інгаляційного наркозу передбачає вдох і видих в замкнутій системі, що утворюється легенями і наркозним апаратом, в повній ізоляції від атмосферного повітря.

При напівзакритому способі наркозу наркотичні пари вводяться в легені із замкнутої системи апарату, а видихаються частково в атомосферу і частково в наркотичний апарат ( часткова реверсія).

Під напівзакритмм методом слід розуміти такий спосіб інгаляційного наркозу, при якому видихувана газова суміш- повністю виводиться в атмосферу.

Неінгаляційним називається наркоз, при якому загальне знеболювання досягається безпоссередньо введенням в організм ( не через легені) нелетких наркотичних речовин

. Неінгаляційні наркози доцільно поділяти на врутрішньовенні ( внітрішньокісткові) і позавенні за слідуючими міркуваннями: внутрішньовенний наркоз – найбільш керований із всіх різновидів неінгаляційного наркозу. Ідентичний внутрішньовенному внутрішньокістковий наркоз.

Позавенні неінгаляційні наркози досягаються шляхом введення наркотичних речовин в різні порожнини і тканини організму. Якщо знеболююча речовина вживається хворим всередину, знеболення називаєтьтся пероральним (ротовим), якщо вона вводиться з допомогою клізми в пряму кишку – прямокишковим, в м‘яз – внутрішньом‘язовим, в порожнину очеревини – внутрішньочеревним і т.д. і т.п. При позавенному наркозі наркотична речовина вводиться в організм, як правило, одномоментно. При цьому для отримання глибокого наркозу необхідно вввести в 2-3 -4 рази більше наркотичної речовини, ніж при внутрішньовенному наркозі. Всі позавенні наркози мало керовані і повинні застосовуватися тільки в якості базис-наркозу.

За тривалістю дії розрізняють наркоз дуже короткочасний – до 5 хвилин (оглушуючий або рауш-наркоз), короткочасний – 20-30 хвилин, середньої тривалості – 30-90 хвилин і тривалий – більше 90 хвилин. Визначення знеболювання по тривалості досить умовне.

Існують терміни „глибокий” і „поверхневий” наркози, визначаючі глибину дії наркотичної речовини.

Глибокий наркоз відповідає третьому ступеню 111 стадії . При цьому спостерігається втрата свідомості, повне розслаблення скелетної мускулатури, втрата всіх видів чутливості, амнезія. Поверхневий наркоз відповідає першій і початку другого ступеню 111 стадії. При ньому спостерігається втрата свідомості , відсутність сприйняття умовних подразників. Звичайно немає достатнього розслаблення скелетної мускулатури, визначається деяка рухова реакція на больове подразнення, має місце амнезія. Ці визначення більш чи менш точно виражають суть загального знеболення одним або кількома наркотиками. При сучасному наркозі ця характеристика уже недостатня. При застосуванні релаксанів і при поверхневому наркозі відсутня рухова реакція і м‘язи абсолютно розслаблені. При поєднанні ж наркозу з нейролептиками усуваються або різко послаблюються реакції з боку вегетативної нервової системи.

Вводний наркоз не є самостійним видом знеболювання, а лише компонентом комбінованого загального знеболювання. Цей наркоз дається завжди на початку засипання для отримання глибокого або поверхневого загального знеболювання. Він переслідує ціль усунути відчуття ядухи, збудження і зменшення насичення організму головним наркотиком. Вводний наркоз завжди короткочасний.

У визначенні базис-наркозу в літературі немає достатньої ясності. Мак Карті вказує, що якщо медикаментозна підготовка доводить хворого до втрати свідомості, вона являється базис- наркозом.

Базис-наркозом ми називаємо поверхневе загальне знеболювання, яке діє звичайно впродовж всієї операції. Базис-наркоз, як і інші різновиди позавенного неінгаляційного наркозу, не являється самостійним видом знебоювання. Це – один із компонентів комбінованого обезболювання. Базис-наркозом переслідується ціль досягнути, звичайно ще поза операційною, поверхневого наркозу, на фоні якого проводиться додаткове загальне знеболення.

Базис- наркоз досягається введенням наркотичних речовин в пряму кишку ( клізма або свічки), ін‘єкцєю під шкіру.

Приглушуючим, або рауш-наркозом (рауш-сп‘яніння), досягається сп‘яніння або оглушення хворого впродовж кількох хвилин. По суті рауш-наркоз – це кінець першої стадії любого інгаляційного наркозу, його анальгетична стадія. При рауш-наркозі зникає, перш за все, больова чутливість, спостерігається анальгезія (від грецьких – ап –заперечення і algos – біль), тобто відсутність больової чутливості. Тактильна чутливість не зникає, свідомість в тій чи іншій мірі зберігається. Цей стан триває протягом 2-3 хвилин і дає можливість виконувати без болю невелике хірургічне втручання: видалити зуб, розітнути гнійник, витягнути тампон.

В літературі зустрічаються терміни – первинний, вторинний і дрімотний сон. Первинний сон настає вслід за прийомом наркотичної речовини; він може бути різної глибини і залежить від характеру і дози наркотичної речовини, стадії наркозу, методики введення наркотичної речовини і реактивності організму.

Вторинний сон настає після повного або неповного пробудження, звичайно коли хворий уже в палаті. Вторинний сон, як правило, супроводжується рефлекторною діяльністю і нерідко носить характер дрімоти. Вторинний сон буває різної тривалості і спостерігається найбільш часто після неінгаляційних наркозів препаратами барбітурової кислоти, нарколану.

Дрімотним сном називають штучний сон, який порівняно легко переривається, при якому збережені роефлекси. Амнезія може бути відсутньою, зовнішнє середовище сприймаєтьмя не зевсім чітко. Дрімотного стану можна досягнути вживанням всередину різних снодійних, введенням барбітуратів підшкірно, внутрішньом‘язово, вприскуванням під шкіру морфівну, промедолу в дозах дещо більших звичайного, застосуванням аміназину, морфіну зі скополаміном, введенням в пряму кишку невеликих доз нарколана, гексенала, тіопентала.

Анестезія- відсутність чутливості. Існує багато різновидів місцевого знечулення. Характерним для місцеовї анестезії являється збереження свідомості. Різні види місцевого знечулення розрізняються по способу використання та характеру виключення чутливості.

Анестезія посередністю змащування, робризкуванням анестезуючої речовини на поверхню слизової (носоглотка, уретра та ін.) називається поверхневою. Якщо анестезуюча речовина просочує тканини безпосердньо в ділянці операції, то така анестезія називається інфільтративною. Поскільки при цьому виключаються головним чином кінцеві нервові прилади, то вона називається термінальною (Браун).

О.В.Вишневський розробив оригінальний спосіб місцевої анестезії, названий ним „методом повзучого інфільтрату”. При цьому знечулення здійснюється пошарово шляхом тугої інфільтрації новокаїном фасціальних лож (футлярів). Це виконується під контролем ока., шляхом поступового розсічення інфільтрованих тканин, „при постійній зміні ножа та шприца”. Якщо анестезуюча речовина діє на провідні нервові шляхи, то знечулення називається провідниковим (ділянкова анестезія, спинномозкова, перидуральна та інші).

При спинномозковому знечуленні знеболююча речовина вводиться в субарахноїдальний простір хребтового каналу. При перидуральній анестезії знечулююча речовина вводиться в перидуральний або екстрадуральний простір хребтового каналу. Епідуральною називається анестезія, яка досягається щляхом введення знеболюючої речовини в епідуральний простір куприкового каналу.

Внутрішньовенною місцевою анестезією називається знеболення, яке досягається на певному сегменті кінцівки, введенням місцевоанестезуючої речовини в вену , виключеного джгутом сегменту або периферійної ділянки кінцівки. При так званій артеріальній місцевій анестезії місцево анестезуюча речовина вводиться внтурішньоартеріально.

Комбінованим знеболенням називаєтьмя поступова дія різними наркотиками або іншими препаратами на центральну та вегетативну нервову систему. При цьому кожен послідуючо вводимий наркотик проявляє свою дію на організм , що знаходиться під дією раніше введеної речовини. До комбінованих видів знеболення відносяться самі різноманітні поєднання знеболюючих речовин і інших препаратів.: релаксантів, нейроплегіків, гангліоблокаторів та різних видів знеболення.

Потенційований наркоз – різновидність комбінованого знечулення. Під ним Лабурі розуміе поєднання штучного зимового сну (гібернації), виклликаної нейроплегіками з наркозом. Однако потенціюючу дію на головний наркотик мають не тільки нейроплегічні речовини, але і інші препарати - барбітурати, м‘язеві релексанти, гангліоблокатори та інші.

КЛІНІКА ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

В першій стадії наркозу присиплюваний з самого початку повністю зберігає свідомість і на протязі деякого часу досить своєрідно реагує на подразнення, що викликається наркотичною речовиною. Саме в цей відрізок часу, що триває всього 2-3 хвилини, вища нервова діяльність підлягає найбільшому випробуванню, і створюється суб‘єктивне відношення хворим до знеболювання, яке зберігається іноді на все життя.

При переході від 1 до 11 стадії наркозу свідомість втрачається.

Відчуття на самому початку присипання досить своєрідні і залежать перш за все від подразнюючих властивостей наркотичної речовини, емотивної реакції присиплюваного.

Ядуха. Найбільш виражені подразнюючі властивості парів ефІру. Присинання ефіром в чистому вигляді супроводжується досить часто відчуттям ядухи, яка триває всього 1-2 хвилини. Стан ядухи нагадує у відомій мірі картину, що властива спазму голосової щілини і бронхіальної мускулатури.

Анальгезія. Під час першої вступної фази наркозу свідомість по мірі вдоху парів ефіру затемнюється, але хворий ще дещо орієнтується в оточуючій обстановці. При цьому втрачається відчуття болю, настає анальгезія, але зберігається тактильне і температурне відчуття. Анальгезія при ефірному інгаляційному наркозі триває 1-3 хвилини і саме в цей час може бути виконане короткочасне оперативне втручання;здійснення розрізу, виделення зуба, и т.п. Однак, як тільки настає стадія збудження, всяке хурургічне втркучання недопустиме, поскільки воно посилює неспокій хворого і порушує процес засипання. Стан анальгезії впродовж кількох хвилин має місце майже завжди в першій стадії наркозу і тому ця фаза !-ої стадії наркозу називається ще анальгетичною.

Друга стадія наркозу – стадія збудження, триваюча, як правило, кілька хвилин, йде вслід за першою, іноді без різко помітного переходу і можливого розмежування. Із самої назви 11 стадіії наркозу ніби витікає, що процес присипання обов‘язково і у всіх випадках супроводжується збудливістю. В дійсності це не так. Період збудження і при ефірному наркозі може зовнішньо повністю бути відсутнім, може займати частину стадії, інша ж частина стадії – це процес заспокоєння хворого, перехід в сон, в 111 стадію.

В кінці другої стадії наркозу іноді відмічається блювання. При цьому рвотні маси можуть закупорити дихальні шляхи, викликати подразнення слизової оболонки гортані ( особливо при кислотності рвотних шлункових мас ) і стійкий ларингоспазм.

Проміжна фаза 11 стадії наркозу. Перехід від однієї стадії до другої не завжди різко виражений, а тому і часто неможливо відмітити межу між ними. Початкова стадія ефірногго наркозу може бути відділена від 11 стадії тільки тому, що збудження у вигляді самовільних м‘язових рухів і інших симптомів завжди різко виражено. Саме тому Гедель і інші протягом наркозу радять виділяти так звану проміжну фазу – між закінченням збудження і початком 111, хірургічної стадії наркозу. Проміжна фаза – частина 11 стадії. В цій стадії затухає збудження і настає стан спокою. В цей час наркотизатор повинен значно знизити введення наркотичної речовини, щоб уникнути передозування.

Третя стадія наркозу, толерантна, називається ще і хірургічною. Завданням загального знеболення і являється, головним чином, досягнення цієї стадії, яка дозволяє виконати хірургічне втручання. Знайомство з клінікою і всіма симптомами цієї стадії дуже важливе для попередження ускладнень і керування наркозом.

Третя стадія наркозу поділяється на 4 ступені, які відрізняються один від одного за станом дихання, серцево-судинній діяльності, степені реласкації скелетних м‘язів і рефлекторній діяльності.

При визначенні характеру дихання необхідно враховувати глибину його, частоту, ритм а також симптоми, що вказують на степінь релаксації дихальних м‘язів. При нормальному диханні після вдоху є пауза. По мірі вдихання газо-наркотичної суміші пауза в кінці видоху стає все коротшою, а частота дихання до початку 11 стадії наростає. В цій стадії хворий може затриматися на кілька секунд.

В 111 стадії дихання стає ритмічним, пауза при видосі відсутня. Видох і вдох однакові.

Розслаблення м‘язів. Глибина наркозу визначається також по степені розслаблення поперечносмугастої мускулатури. Тонус м‘язів вивчений невропатологм С.А. Штейн. За її даними тонус м‘язів і сухожилкові рефлекси в операційній дещо підвищуються (емоційна реакція). В перші 10-12 хвилин наркозу (11 стадія) тонус м‘язів наростає на руках і ногах, однак, дещо більше на ногах. Через 20 хвилин, коли починається операція,, тонус м‘язів на руках різко падає, а на ногах наростає. Через 35 хвилин (стадія 111₃ ) настає атонія всіх м‘язів, яка зберігаєтьмся на протязі всього наркозву. Як тільки знімається маска, починається період пробудження, триваючий при ефірно-масковому наркозі від 40 до 90 хвилин. В цей період тонус м‘язів починає поступово відновлюватися, але в зворотньому порядку при пробудженні він проявляється раніше в м‘язах ніг, а потім – рук.

В стадії 111₂ починається явне рослаблення скелетної мускулатури, однак повної релаксації ще немає. В цій стадії можуть виконуватися всі операції на кінцівках і деякі операції на органах черевної порожнини: при операціях на органах верхнього поверху живота, де рефлекси виражені значно сильніше, ніж у нижньому відділу, потребується більш глибокий наркоз, а саме - третя ступінь хірургічної стадії.

Варто особливо зупинитися на розслабленні жувальної мускулатури. Хьюмен вперше описав симптом, названий ним симптомом ретракції підборіддя. В 1, 11 стадіях і навіть в першій ступені 111 стадії наркозу м‘язи під підборіддям напружені. Іх розслаблення починається у другій ступені і стає повним в третій ступені, тобто в глибокому наркозі. Слід підкреслити, що жувальні м‘язи розслаблюються пізніше інших груп.

Сухожилкові рефлекси. В момент появи хворого в операційній у нього іноді відмічається тремор рук і ніг, пітливість, різка лабільність вазомоторів, зниження шкірних іі посилення сухожилкових рефлексів. Інтенсивність цієї реакції знаходиться в прямій залежності від типу і особливостей вищої нервової діяльності.

На протязі 1 і 11 стадій наркозу виключаються шкірні рефлекси, наростають сухожилкові рефлекси. Через 18-20 хвилин, коли настає 111 стадія наркозу, сухожилкові рефлекси на руках згасають, на ногах спочатку підвищуються, вщерть до появи наростаючого клонусу колінних чашок і стоп.

В стадіях 111₂ в 111₃ відмічається арефлексія. В стадії пробудження сухожилкові рефлекси, як і тонус м‘язів, поступово повертаються справа наліво. Картина зникнення і появи рефлексів і тонусу м‘язів свідчить про те, що, окрім безпосереднього впливу ефіру на різні відділи нервової системи, процес поступанння наркозу знаходиться у зв‘язку з ірадіацаєю гальмування із вищележачих відділів головного мозку.

Очні рефлекси. По цих рефлексах визначалась глибина наркозу із часів М.І.Пирогова. Очні рефлекси відносно легко визначаються на операційному столі, а тому вони більше інших вивчені хірургами. Із очних рефлексів найчастіше перевіряються корнеальний і зіничний. Однак, очних рефлексів значно більше і ми вважаємо доцільним коротко іх описати.

Очне яблуко рухається з боку в бік, або воно фіксоване ексцентрично. Часто очне яблуко фіксується у внутрішньому або зовнішньому куті.

Очне яблуко намагається відійти від центрального положення на кінець 11 стадії. Поступово ця тенденція зменшується по мірі наступання першого ступеня 111 стадії і очне яблуко займає центральне положення. Рухи очного яблука ніколи не спостерігаються при поглибленні наркозу нижче 111 стадії першого ступеня.

Стан зіниці являється важливим показником глибини наркозу, особливо в 111 стадії. В момент переходу в 111 стадію необхідно оглянути обидва ока, поскільки в цей момент можна відмітити різницю зіниць по розміру і формі. Це можна зробити, одночасно піднявши верхні повіки 11 і У пальцями однієї руки. Маленька зіниця цієї стадії по-різному мала у різних хворих, але вона постійна у одного і того ж хворого.

В третій і четвертій ступені 111 стадії наркозу зіниця прогресивно розширюється і зменшується в розмірах при зниженні глибини наркозу. При наростаючій глибині наркозу зіниця буває розширена уже в стадії 111_1. Розширення зіниці звичайно появляється перед настанням блювання і його можна відрізнити від розширеної зіниці четвертого ступеня 111 стадії тим, що кон‘юнктива волога, нерідко відмічається навіть легка сльозотеча.

Кон‘юнктивальний рефлекс можна викликати доторкуванням стерильним марлевим шариком до очного яблука збоку від рогівки, припіднявши верхню повіку. При цьому відбувається скорочення колових м‘язів повік. Впродовж ефірного наркозу рефлекс зникає при наступанні правої межі 11 стадії.

Рефлекс ковтання. Відмічається з самого початку 111 стадії, зовнішньо появляючись рухами щитовидного хряща вверх і вниз. Цей рефлекс, якщо не поглибити наркоз, закінчується блюванням. Іноді блювання настає після ковтальних рухів настільки швидко, що важко встигнути поглибити наркоз. При поверхневому наркозі може спостерігатися як рвота, так і ларингоспазм.

Третя ступінь 111 стадії – стан глибокого наркозу.

До 1У стадії наркозу ми відносимо період пробудження, який протікає досить своєрідно, що залежить від багатьох чинників: стану хворого до операції

, характеру, важкості і тривалості операції, особливостей знеболювання і тому подібне. Із безпосередніх побічних впливів звертає на себе увагу найбільш часто збудження і диспепсичні явища.

Місцевою анестезією називається виключення больової чутливості на обмеженій ділянці тіла – операційного поля з повним збереженням свідомості хворого. Метою місцевої анестезії являється забезпечення безболісного проведення операцій хворому.

Для місцево знеболюючих засобів використовують наступні препарати: новокаїн. Являє собою білий кристалічний порошок, гіркого смаку, без запаху, добре розчинний у воді, не розкладається при повторному кип’ятінні. Він не виявляє шкідливого впливу на тканини, володіє великою широтою терапевтичної дії. Окремими авторами описана бактеріостатична дія новокаїну. Найбільш часто для місцевої інфільтративної анестезії використовують 0,25 і 0,5% розчини новокаїну. В деяких хворих, особливо сьогодні, відмічають підвищену чутливість до новокаїну, при якій можливі явища інтоксикації, в випадку використання навіть невеликої кількості препарата в слабкому розведенні. Використовуючи новокаїн, як місцевий анестетик, потрібно пам’ятати про його загальну дію на організм при всмоктуванні в кров’яне русло, він врівноважує процеси збудження і гальмування в корі головного мозку.

Совкаїн – білий кристалічний порошок з жовтуватим відтінком. Легко розчиняється в воді і спирті. Легко розкладається лугами і не розкладається при кип’ятінні. Анестезуюча сила його в 15-20 раз перевищує силу новокаїну. Совкаїн дає дуже тривале знечулення до 10 годин, однак він в 30 разів токсичніше новокаїну. Совкаїн розширює судини. Його застосовують головним чином при спинномозковій анестезії у вигляді 1% розчину в кількості 0,8-1 мл.

Дикаїн – по анестезуючій силі переважає новокаїн в декілька разів, в цей же час володіє в 10-12 разів більшою токсичністю. На відміну від новокаїну дікаїн добре всмоктується через слизові оболонки, зумовлює їх швидку і якісну анестезію. Використовується 1-3% розчин. Для місцевої анестезії необхідний нескладний набір інструментів: шприци, посуда для розчину. Введення анестезуючих розчинів в тканини проводиться одноразовими шприцами. Лідокаїн-2% використовується при спинномозковій анестезії.

Перед проведенням місцевої анестезії обов’язково треба проводити пробу на індивідуальну чутливість – сумісність. Для цього вводимо внутрішньошкірно 0,1 мл новокаїну і дивимось на протязі 1 год., діаметр гіперемії повинен бути не більше до 1 см. Більший діаметр говорить про підвищену чутливість. Треба завжди дивитись що вводите, яку речовину! Приклад своєї роботи в районі.

Протікання місцевого знеболення поділяється на:

1. Введення анестетика. Воно пов’язане з проведенням уколів, які хворі переносять по різному. Болісність перших уколів при анестезії зменшують, зробивши “лимонну шкірку” тонкими голками і проводять подальшу анестезію через ці знеболені частини тіла шкіри. Хворі, таким чином, повинні відчувати біль тільки при першому уколі в умілих руках хірурга.

2. Другий період - вичікування дії анестезуючої речовини на рецептори і нервові стовбури. Продовженність його залежить і від анестетика, який використовують.

3. Період повної анестезії 1-2 години при сучасних методиках місцевої анестезії недостатній для виробництва сучасних операцій, наприклад, на органах грудної, черевної порожнинах, змушує до повторних введень новокаїну. Клінічні спостереження показують, що при додатковому введенні знеболюючого розчину під час довгочасних операцій знову настає повна анестезія.

4. Період повного відновлення чутливості буває різної довжини, що залежить від властивостей анестетика, концентрації розчину. Клінічно цей період проявляється появою болей в ділянці операції. Ці болі звичайно значно зменшуються під дією наркотиків, холоду, підвищеного положення тіла тієї ділянки де була проведена операція.