Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопия в гастроэнтерологии

Установления правильного диагноза в 100% наблюдений достигают, ис­ следуя шесть—семь фрагментов, а гистологическое изучение трех фраг­ ментов обеспечивает диагностику лишь в 75 % наблюдений.

Трудности, возникающие при диф­ ференциальной диагностике добро­ качественных и злокачественных изъявлений при первичных эндоско­ пических обследованиях, обусловили необходимость в разработке метода длительного эндоскопического и мор­ фологического контроля за характе­ ром изменений желудочных язв. Клиницистов прежде всего интересо­ вал вопрос о возможности злока­ чественного перерождения хрони­ ческих язв.

Нашсг (1926) была выдвинута концепция о «язве-раке» желудка, которая базировалась на морфологических исследованиях последней (секционной) стадии длительно текущей бо ­ лезни. Эта концепция, поддержанная морфо ­ логами и клиницистами, принята в настоящее время. Опасность злокачественной транс­ формации доброкачественной язвы является главным критерием, определяющим ак­ тивную хирургическую тактику лечения больных.

Благодаря эндоскопии и прицельной био­ псии, которые проводят у больных в течение длительного времени, получены новые дан­ ные, значительно увеличившие наши знания об изъязвлениях желудка и взаимоотноше­ ниях хроническая язва — язвенная форма ра­ ка [Камии К. е1 а1., 1973; 1сЫка\уа Н., 1973].

Доказана возможность образования дефекта слизистой оболочки при изъязвлении первич­ но возникшего инфильтративного рака же­ лудка. Дефект может заживать и вновь изъязвляться - «таН§пагЦ НГе сус!с» [1сЫка№а Н., 1971]. Э Т О обусловливает рентгенологи­ ческие ошибки: злокачественные язвы расце­ нивают как хронические доброкачественные.

К. Каша1 и соавт. (1973) при длительном

эндоскопическом обследовании 408 больных с хроническими рецидивирующими изъязвле­ ниями обнаружили язвенные формы рака у 7 (18 %). Малигнизацию доброкачественных язв можно было заподозрить только у 4 (I %)

больных, так как у 3 малигнизированный дефект обнаружен вне локализации зажившей язвы.

Малигнизация хронических язв, поданным Б.К. Поддубного (1979), отмечена у 10,7% больных, из которых только у 26,1 % (1 % от общего числа больных) удалось диагностиро­ вать опухоль в ранней стадии. По сводной статистике \У. К.Й5СП (1979), частота обнару­ жения раннего рака у больных с хронически­

181

ми язвами при наблюдении за ними в течение 5—25 лет составила 1,0—2,1%.

На основании результатов эндоскопиче­ ских исследований была выдвинута гипотеза о первичном возникновении инфильтрирую­ щей формы рака с последующим изъязвле­ нием, рубцеванием и повторным изъязвле­ нием, которая требует серьезного изучения. Возможно, при подтверждении этой гипотезы уменьшится [Куницына Т.А. и др., 1977] частота злокачественной трансформации хронических язв. которая, согласно совре­ менной статистике, достигает II - 2 9 % .

К. Каша! и соавт. (1979) считают, что под действием пептического фактора могут появ­ ляться изъязвления на канцероматозно изме­ ненной слизистой оболочке (рис. 2.181). Из 113 больных с язвенными формами раннею рака у6 (14,1 %) выявлено пептическое изъяз­ вление. Злокачественный процесс у 8 больных локализовался на слизистой оболочке и

2.181. Этапы развития злока­ чественного изъязвления [Ка- н>а(К., 1979].

Тип Ив

Желудочный сон

Тип Не

уИзъязвление

изъязвления зажили полностью в течение 2 мес. Из 8 больных ранним раком с инфиль­ трацией подслизистого слоя у 5 изъязвления зажили в течение 2 мес, у 3 они полностью исчезли через 3 мес.

Высокоэффективным методом диф­ ференциальной диагностики добро­ качественных и злокачественных изъязвлений желудка является хромогастроскопия с метиленовым синим [Лукомский Г.И. и др., 1975; Иа К. е1 а1., 1973; Зигикл Н. ег а!., 1973]. Опыт проведенных нами 75 исследований показал, что правильный диагноз был поставлен у 97,8% больных. У 2 диагноз оказался ложноположитель-

Рубцово-язвснныс стенозы в дистальном отделе луковицы двенадца­ типерстной кишки и ниже имеют те же эндоскопические признаки, что и стенозы препилорического отдела желудка, но эндоскопическое обсле­ дование их затруднено из-за неболь­ шого просвета органа и ограничен­ ности диагностических манипуляций.

Рубцово-язвенные стенозы следует

2.188. Гастроскопия. Воспали­ тельный отек привратника.

2.189. Гастроскопия. Рак вы­ ходного отдела желудка со стенозом.

отличать от стенозов другой этиоло­ гии. Основными признаками язвен­ ных стенозов являются: I) рельефная при нагнетании воздуха поверхность слизистой оболочки в области стено­ за: 2) при отсутствии воспалительных изменений стенки в области стеноза сохраняют некоторую эластичность и перистальтику; 3) типичная картина хронической язвы или рубца с лу­ чистыми складками. Осмотр стенозированного канала весьма важен для диагностики, однако нередко ввести в

него эндоскоп не удается и его обозревают на расстоянии.

Ожоговые стенозы имеют типич­ ную эндоскопическую картину. Об­ ласть ожога имеет четкую границу в связи с контрастностью здоровой и ожоговой поверхностей. Здоровая, нередко воспаленная слизистая обо­ лочка переходит в рубцовую или грануляционную ткань области ожо­ га резко, в виде уступа. Стснозированный канал узкий, поверхность его неровная, покрыта фибрином, под которым можно обнаружить яркие грануляции. Проксимальнее области стеноза, как правило, имею гея очаги ожогов в виде пятен и полос сероватобелой рубцовой ткани, четко очер­ ченных на фоне ярко-розовой непо­ раженной слизистой оболочки.

Воспалительный отек слизистой оболочки привратника с нарушением его проходимости (рис. 2.188) чаше встречается при атрофических гаст­ ритах с секреторной и моторной недостаточностью желудка. При эн­ доскопии обнаруживают грубые отеч­ ные складки, тесно прилегающие друг к другу. Перистальтика отсутствует даже при сс провоцировании (инстру­ ментальная «пальпация»), приврат­ ник постоянно закрыт. В желудке больших размеров содержатся остат­ ки пищи.

Такая эндоскопическая картина может наблюдаться и при раковом стенозе в случае тесного прилегания друг к другу проксимальных краев раковой неинфильтративной язвы (рис. 2.189). Дифференциальный диаг­ ноз возможен лишь при динами-

фрагмы) позволяет не только наме­ тить границы резекции желудка, по и устранить грыжу пищеводного отвер­ стия диафрагмы и произвести коррек­ цию угла Гисса. Без этих операций, дополняющих резекцию желудка, нельзя излечить больных, и прогрессирование клинической симптомати­ ки может привести к повторным операциям.

В связи с внедрением в практику экономных резекций (апгрумэктомия) и ваготомий с дренирующими операциями и без них возникла необходимость в изучении секретор­ ной топографии желудка. Важное значение при определении границ кислотопродуцирующей зоны желуд­ ка имеет функциональная эндоскопия с красителями хром о гастроскопия.

Установлено [Маят В.С, Гринберг Л. Л., 1970; Папцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1977; СИ I. а а1., 1959; 81ас1е1таш1 О. е( а1., 19721, что границы антрального отдела колеб­ лются в довольно широких пределах

— до 4—16 см по малой и 4—14 см по большой кривизне и зависят прежде всего от локализации язв. При пилородуодспальпых язвах ангральный отдел небольшой, а при желудочной тем больше, чем выше локализуется язва.

Хромогастроскопию как метод ис­ следования можно применять до операции и во время ее проведения. Из всех способов применения краси­ телей (местная аппликация, экскре­ торное внутривенное и сравнительное комбинированное введение) наиболее рациональными являются дооперационная эндоскопическая местная аппликация [Соколов Л.К. и др., 1974] и внутривенное введение красителя с эндоскопическим контролем [Буянов В.М., Балалыкин А. С, 1973].

Анализируя результаты оператив­ ных вмешательств по поводу язвен­ ной болезни, мы пришли к следую­ щим практическим выводам. Выпол­ нение операций в значительной степе­ ни облегчается и характер операции изменяется, если в предоперационном периоде удается добиться заживления

язвенных дефектов. Благодаря этому уменьшается воспалительный ин­ фильтрат в стенке желудка, операция становится технически проще выпол­ нима, чаще удастся селективная прок­ симальная ваготомия. Заживление язвы и уменьшение воспалительных явлений в области выходного отдела желудка приводит к устранению лож­ ного пилородуоденального стеноза и предотвращает необходимость вы­ полнения дренирующих операций.

Эндоскопическое исследование яв­ ляется наиболее точным методом контроля за эффективностью меди­ каментозного и хирургического лече­ ния язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тщатель­ ное наблюдение за всеми этапами заживления язв позволило изучить процесс эпителизации и определить некоторые критерии прогноза болез­ ни.

По данным эндоскопического ис­ следования, сроки эпителизации гаст­ родуоденальных язв, приводимые в литературе, колеблются в широких пределах — от 20 до 60 дней [Комаров Ф.И. и др., 1980; Кбзсп V/., 1979]. В связи с высокой частотой рецидивов болезни (30—50%) необходимы дли­ тельное (до полной эпителизации) лечение больных в условиях стацио­ нара, поиск новых средств и способов лечения язвенной болезни, разра­ ботка критериев оценки эффектив­ ности лечения и прогноза.

Интересные данные но некоторым из л и х вопросов получил Р . С Богачев (19X0). При оценке сроков эпителизации автор измерял объем язвенных дефектов. Он установил, что язвы объемом 0,04 е м 3 заживают в течение 36,0+1,6 дня, а объемом 0,12 см 1 — 49,7±3 . 4 дня. Благоприятным морфологическим при­ знаком заживления, по мнению актора, явля­ ется восстановление на месте дефекта ворсин­ чатого строения слизистой оболочки или образование фиброзного рубца с эпитслизированной поверх нос гью. Заживление язвен­ ных дефектов с образованием неэпителизированного фиброзного рубпа и сохранение воспалительных изменений считаю тс я неблагоприятными факторами, поскольку в этом случае через несколько месяцев (4 5) возникает рецидив болезни.

К. К.а\уа1 и соавт. (1969) описали четыре возможных пути заживления язв желудка

(рис. 2.190): первый — заживление язв, сохраняющих круглую и овальную форму: второй — заживление через стадию линейной язвы, перпендикулярной малой кривизне; третий — разделение язв на «целующиеся»; четвертый через стадию линейной язвы, параллельной малой кривизне желудка. Линейные язвы могут образовываться при заживлении круглых и гигантских язв, а также слиянии двух язв. Длительное наблюдение за больными показало, что язвы, заживающие но второму и третьему пути, часто рецидиви­ руют. Эти данные позволяют определять

Нет особой необходимости оста­ навливаться на диагностике разно­ образных морфологических измене­ ний в желудке, его культе и анастомозированных петлях кишечника, оцен­ ке состояния анастомоза, определе­ нии дефектов хирургической техники

ипоследствий операционной травмы.

Всвязи с высокой разрешающей способностью современных эндоско­ пов не возникает затруднений при диагностике в ближайшем и отдален­ ном послеоперационном периоде гастрита, эрозий и язв, лигатур и «шпор» гастроэнтероанастомозов.

Особыми показаниями к эндоско­ пии в ближайшем послеоперацион­ ном периоде являются осложнения оперативного вмешательства; крово­ течения, непроходимость анастомоза и несостоятельность его швов. Не­ смотря на определенные трудности проведения эндоскопического иссле­ дования оперированного желудка, особенно непосредственно после его резекции, у большинства больных удается установить источник крово­ течения, выработать тактику и вы­ брать средства лечения.

В тактическом отношении важна диагностика причин высокой непро­ ходимости пищеварительного тракта в послеоперационном периоде. Чаще всего ее связывают с анастомозитом. Однако, как мы полагаем, под поня­ тием «анастомозит» чаще всего скры­ ваются дефекты хирургической тех­ ники. Неправильно наложенный уз­ кий анастомоз, а не травматический отек стенки желудка является основ­

ной причиной его непроходимости. Другой причиной непроходимости в раннем послеоперационном периоде могут быть воспалительные инфиль­ траты, которые сдавливают отводя­ щую петлю кишки и область анасто­ моза.

Установление причин и уровня непроходимости пищеварительного тракта позволяет индивидуализиро­ вать тактику лечения и обоснован, применение эндоскопических вмеша­ тельств (введение зонда ниже области стеноза для парентерального пита­ ния).

Большим достижением гастродуоденоскопии следует считать раннюю диагностику несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и культи двенадцатиперстной кш 11ки [Полуэктов В. Л., 1979; Поддубный Б. К. и

др., 1980]. Выявление этого тяжелого осложнения позволяет определить показания к эндоскопическому лече­ нию (дренирование полости абсцесса в области анастомоза и пломбиро­ вание ее клеем) и экстренной опера­ ции, а исключение его предотвра­ тить повторную операцию. В раннем послеоперационном периоде для ус­ тановления причин непроходимости и несостоятельности швов анастомо-

за с успехом может быть произведена и лапароскопия [Березов Ю.Е., Пермипова Г. И., 1980].

Эндоскопический контроль можно применить также для оценки эффек­ тивности ваготомии и аптрумэктомии [Савельев В. С. и др., 1973; Папцырев Ю.М., Галлингер Ю. И., 1977]. Хромогастроскопия с нейтраль­ ным красным и конго красным является эффективным методом оп­ ределения полноты ваготомии. Эта методика более чувствительна, чем титрационные способы определения уровня желудочной секреции, хотя и не позволяет получить сведения о ее количественных показателях. Другим достоинством хромогастроскопии является возможность изучения секре­ торной топографии и определения зоны оставленного антралыюго от­ дела.

При обследовании 28 больных, у которых были выполнены операция (ваготомии и антрумэктомия), у 4 нами обнаружены небольшие зоны оставленного антрального отдела и признаки неполноты ваготомии, по­ служившие причиной развития пептических язв.

Особую роль в диагностике функ­ циональных нарушений оперирован­ ного желудка придают методике эндоскопической р Н-метрии, соче­ тающей в себе эндоскопию и коли­ чественное изучение секреторной спо­ собности желудка.

В отдаленном послеоперационном периоде эндоскопия имеет большое значение в изучении перестройки слизистой оболочки оперированного желудка и определении обусловли­ вающих ее факторов. Установлено [Аруин Л. И. и др., 1970; Соколов Л.К., 1970], что в слизистой оболочке резецированного желудка неуклонно происходят атрофические изменения. Их интенсивность особенно велика после резекции желудка по Бильрот II, что объясняют наличием щелочно­ го еюногастрального рефлюкса и патогенным влиянием на слизистую оболочку кишечных ферментов.

Особую роль придают эндоскопи­

ческому методу в обследовании боль­ ных, перенесших резекцию желудка более 10 лет назад [КозсЬ 1979]. Их включают в группу риска в связи с высокой опасностью развития рака культи желудка.

Таким образом, значение эндоско­ пии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки настоль­ ко велико, что без нее в настоящее время невозможно решение вопросов диагностики, выбора тактики и средств терапии, оценки результатов лечения. С эндоскопией могут быть связаны новые успехи в изучении патогенеза и терапии язвенной болез­ ни.

2.2.2.2. Желчнокаменная болезнь

Диагностика многообразных морфо­ логических проявлений желчнокамен­ ной болезни (камни, сужения, стено­ зы) представляет собой сложную задачу. Это связано с особенностями строения протоковой системы, раз­ личной локализацией конкрементов, разнообразием изменений протоков, недостатками методов исследования. Простота планового исследования больных обманчива, а эффективность методов непрямого контрастирова­ ния желчных протоков при холелитиазе недостаточна. Об этом свиде­ тельствует неснижающаяся заболе­ ваемость больных, перенесших холецистэктомию.

Опыт последних лет [Васильев Ю.В., 1972; Малкерова Н.Н., 1976; Панцырев Ю.М. и др., 1977; Клчяи К. е1 а1., 1974; С1азяеп М., ОетНш* Ь., 1974; Зайапу Ь., 1976] показал, что наиболее эффективным методом д и а г н о с т и к и заболеваний внепеченочных желчных протоков, прежде всего холелитиаза, является ЭРПХГ.

графии при холелигиазе К. КаЬауавЫ (1979) показал значительное превосходство первого метода. При холецистолитиазс правильный диагноз по данным Э Р П Х Г был установлен у 9 3 % больных, холедохолитиазе — у 95%, холецистохоледохолитиазе — у 98%, а внут­ ривенная холеграфия. которую при желтухе

Эндоскопия в гастроэнтерологии

не применяли, оказалась эффективной со­ ответственно только у 45, 43 и 2 7 % больных.

Внастоящее время диагностическая ценность

ЭР П Х Г оценивается выше, чем других мето­ дик прямого контрастирования, поскольку холангиографию сочетают с визуальным об ­ следованием двенадцатиперстной кишки, биопсией и получением изображения прото­ ков поджелудочной железы.

При интерпретации холангиограмм [КаЬауакЫ 5., 1979; ^ к а р г п а М., 1980] возни­ кают трудности: 1) при дифференциальной диагностике конкрементов и пузырьков воз­ духа; 2) в предупреждении ошибочных заклю­ чений в связи с «маскировкой» камней контрастным веществом; 3) при выборе тактики ведения больных, у которых не полу­ чено контрастирования всей желчевыводящей системы, прежде всего желчного пузыря.

Пузырьки воздуха выглядят на холангиограммах как дефекты наполнения, имеющие либо абсолютно округлую форму при не­ больших размерах, либо вытянутую, оваль­ ную. Размеры пузырьков изменчивы, они могут делиться па мелкие пузырьки и сливаться друг с другом в более крупные. Особенностями таких «дефектов наполнения» являются их подвижность и способность перемещаться при изменении положения больного и введении контрастного вещества. При его аспирации из протоков исчезают и «дефекты наполнения».

Все изложенное выше позволяет дифферен­ цировать пузырьки воздуха и конкременты. При интерпретации рентгенологического симптома «дефекта наполнения» количество ошибок минимально лишь при тщательном телевизионном контроле. В спорных случаях для облегчения диагностики может быть применена Э Р П Х Г .

При выполнении ЭРПХГ возни­ кают трудности в диагностике и при выборе тактики лечения в том случае, когда не контрастируется желчный пузырь. Недостаточная информация о состоянии желчного пузыря в неотложной и тем более в плановой хирургии может быть причиной уста­ новления неполного и неправильного диагноза, а также тактических оши­ бок. Отсутствие контрастирования желчного пузыря при ЭРПХГ может быть обусловлено различными забо­ леваниями пузырного протока (кам­ ни, рубцовая стриктура, перегибы при множественных камнях и большом желчном пузыре), желчного пузыря (тотальное поражение раком или локализация опухоли в области шей­ ки желчного пузыря с блокадой

189

пузырного протока, множественный холецистолитиаз, «сморщенный» и «отключенный» желчный пузырь, концентрированная желчь) и общего желчного протока (холедохолитиаз, холангит, доброкачественные и зло­ качественные обструкции).

Возможность существования рака желчного пузыря, плохие результаты хирургического лечения которого в связи с поздними операциями обще­ известны, и опасность развития гной­ ных осложнений при доброкачествен­ ной окклюзии пузырного протока обусловливают активную тактику ве­ дения больных с неконтрастирующимся при ЭРПХГ желчным пузы­ рем. Она заключается либо в выпол­ нении лапароскопической холецистографии, либо в проведении оператив­ ного вмешательства. Решить эту сложную и спорную диагностическую проблему можно с помощью РПХС, позволяющей визуализировать не только гепатикохоледох, но так­ же пузырный проток и желчный пу­ зырь.

Внедрение в клиническую практику ЭРПХГ позволило решить проблему диагностики не только холелитиаза, но и одного из его серьезных осложне­ ний — с т е н о з а терминального отдела общего желчного протока и БСД (см. 2.2.3.3). В связи с труд­ ностями интерпретации рентгеноло­ гических данных и нередко наблю­ дающейся идентичностью рентгено­ логической симптоматики при добро­ качественных стенозах, раке холедохо и поджелудочной железы в сомни­ тельных случаях необходимо при­ менять РПХС. Визуальное обследо­ вание стенок протока позволяет уста­ новить характер стриктуры и первич­ ную локализацию злокачественного процесса.

Дуоденоскопия и ЭРПХГ не толь­ ко позволили решить проблему диаг­ ностики желчнокаменной болезни и ее осложнений, но и расширили наши представления об этом заболевании, в частности о возможностях спонтан­ ного отхождения камней, путях их миграции и т.д.