мод4

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) является одним из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма. Большинство пациентов, находящИБСя на лечении в кардиологических клиниках по поводу аритмий сердца, — это больные с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Чаще всего фибрилляция предсердий (ФП) — это следствие заболевания сердечно-сосудистой системы, возникающее на фоне атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), кардиомиопатий, сердечной недостаточности. Смертность и инвалидизация больных с мерцательной аритмией обусловлены развитием тромбоэмболии и тахи-кардитических кардиомиопатий. Кроме того, у пациентов с этим заболеванием существенно снижается качество жизни, а само лечение требует больших финансовых затрат.

С учетом клинической и социальной значимости данного вида аритмий возникла необходимость в создании рекомендаций в отношении тактики ведения больных с мерцательной аритмией. До недАУнего времени мы работали в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике и лечению ФП (Ассоциация кардиологов Украины, 2002 г.), созданными на основе международных рекомендаций, принятых в

2001 г.

Данное руководство, сокращенный (карманный) вариант которого предлагается вашему вниманию, является согласованной точкой зрения экспертов трех наиболее АУторитетных в мире кардиологических обществ — Американской Коллегии Кардиологов (American College of Cardiology — ACC), Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association — AHA) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) в отношении основных принципов лечения различных форм мерцательной аритмии. Руководство 2006 г. является, по сути дела, уточненным продолжением такого же документа по ведению больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий от 2001 г. Оно построено на принципах доказательной медицины, с учетом результатов крупных международных исследований и опыта специалистов. В нем приведены уровни значимости и доказанной эффективности либо опасности тех или иных врачебных действий.

В2004-2005 гг. было проведено исследование Euro Hearth Survey on Atrial Fibrillation, включившее

5334 пациента из разных стран, в том числе 187 — из Украины. Это было так называемое обзорное, или «срезовое», исследование. Его целью было оценить реалии ведения больных в европейских странах согласно вышеуказанным международным рекомендациям, т. е. проанализировать степень, реальность и проблемы их выполнения. По его результатам и с учетом данных последних клинических исследований эксперты внесли дополнения к рекомендациям 2001 г. Принципиальных отличий от них рекомендации 2006 г. не содержат, несмотря на то, что появилось несколько уточняющих моментов и показана необходимость более индивидуального подхода к лечению пациентов.

Во-первых, уточнена классификация ФП: введено понятие «рецидивирующая» — после выявления 2 эпизодов и более. Во-вторых, указано, что «персистирующая» ФП может включать даже случаи фибрилляции длительностью более 1 года.

Вобновленных рекомендациях ужесточены подходы к лечению этого вида аритмий. Так, например, сказано, что препараты наперстянки не следует применять в качестве единственного средства контроля частоты сокращения желу-дочкову пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией (уровень доказательности В)

иих необходимо комбинировать с β-адреноблокаторами, дилтиаземом или верапамилом. Четко обосновано, что дигоксин и соталол не могут быть использованы (то есть запрещены) для восстановления синусового ритма (класс рекомендаций III с уровнем доказательности А). Всеми «любимый» препарат прокаинамид (новокаинамид), используемый для восстановления ритма, отнесен к классу ИИb, то есть как «менее эффективный», даже при длительности пароксизма до 7 сут. А в амбулаторных условиях он вообще запрещен к применению (класс рекомендаций III с уровнем доказательности В).

Врекомендациях 2006 г., в отличие от предыдущих, четче указано на необходимость медикаментозной подготовки с использованием антиаритмических препаратов для проведения успешной кардиоверсии и предотвращения рецидива пароксизма (класс рекомендаций ИИа с уровнем доказательности В), даны более широкие полномочия для использования при лечении больных метода радиочастотных абляций.

Необходимо отметить, что в данных рекомендациях больше внимания уделено стратификации риска и профилактике тром-боэмболических осложнений. Так, например, четко говорится, что на начальном этапе терапии международное нормализа-ционное отношение (MHO) у больных с постоянной формой мерцательной аритмии следует определять не реже 1 раза в неделю, а после стабилизации его целевой величины — 1 раз в месяц (уровень доказательности А). В данных рекомендациях появилось указание, что у пациентов в возрасте 75 лет и старше с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, а также у больных, которые не могут перенести без осложнений стандартную антикоагулятную терапию (с целевым MHO 2,0-3,0), можно рассмотреть вопрос о более низкой целевой величине MHO (1,6-2,5) для первичной профилактики инсульта и системной тромбоэмболии (уровень доказательности С). А в случаях, когда у пациентов группы высокого риска необходимо прервать проведение антикоагулянтной терапии пероральными средствами, можно вводить им парентерально нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, хотя эффективность такого лечения недостаточно хорошо установлена (уровень доказательности С). В рекомендациях четко обозначены действия врача при работе с больными до и

после реваскуляризации миокарда, а также указаны сроки, минимально необходимые для приема клопидогреля после установки коронарных стентов.

Хочется сказать, что с учетом этих международных рекомендаций Рабочая группа по аритмиям сердца Ассоциации кардиологов Украины сейчас готовит дополнения к «Рекомендациям по тактике ведения больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий», принятых у нас в стране в 2002 г.

Внедрение вУкраине современных подходов к лечению пациентов с нарушениями ритма сердца сможет улучшить качество оказания медицинской помощи и существенно снизить показатели инвалидности и смертности.

Данное карманное руководство состАУлено на основе пересмотренного в 2006 г. полнотекстового руководства ACC/AHA/ESC (Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации/Европейского кардиологического общества) по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий

(ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: el 49 -246).

Фибрилляция предсердий (ФП) — это супрАУентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной активацией предсердий с последующим ухудшением их механической функции. ФП является наиболее распространенным устойчивым нарушением сердечного ритма, частота которого с возрастом повышается. ФП часто сопровождается заболеванием сердца с наличием структурных нарушений. Несмотря на то, что у определенного процента пациентов с ФП заболевания сердца не выявляют, гемодинамические нарушения и случаи тромбоэмболии, связанные с ФП, обусловливают значительную заболеваемость, смертность при ФП и требуют существенных расходов на лечение.

Вкарманном руководстве было уделено внимание тем формам ФП, которые часто встречаются в клинической практике (впервые выявленной, рецидивирующей пароксизмальной, рецидивирующей персистирующей, постоянной ФП), а также сохранению синусового ритма.

Вруководстве использована нижеприведенная (табл. 1) классификация рекомендаций и уровней доказательности.

Классификация ФП

Существует много классификаций ФП, основанных на данных инструментальных исследований или на учете клинических особенностей. В руководстве приведена нижеследующая простая и клинически значимая классификация.

Впервые выявленная ФП — клиницисту следует распознать впервые выявленный эпизод ФП, определить, сопровождается ли он симптомами, заканчивается ли самостоятельно. При этом следует учитывать, что не всегда можно определить продолжительность данного эпизода, а также возможность нераспознанных ранее эпизодов.

Рецидивирующая ФП — после выявления 2 эпизодов и более ФП считают рецидивирующей. При этом она может быть:

а) пароксизмальной — если аритмия купируется спонтанно и эпизоды длятся 7 дней и менее (большинство из них - менее 24 ч);

б) персистирующей — если аритмия не заканчивается самостоятельно (например, купируется в результате проведения медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии постоянным током) и длится более 7 дней. Включает также случаи длительной ФП (даже более 1 года), которые обычно приводят к постоянной ФП.

Постоянная ФП — если кардиоверсия была неэффективной или ее проведение сочли нецелесообразным.

Указанные категории не исключают друг друга. У одного пациента может отмечаться несколько эпизодов пароксизмальной и отдельные случаи персистирующей ФП, и наоборот. С практической точки зрения пациенту лучше устанАУливать диагноз на основании наиболее часто отмечаемой формы. Определение постоянной ФП часто условно. По длительности оценивают как приступы ФП, так и наличие определенного диагноза у данного пациента. Так, у пациента с пароксизмальной ФП эпизоды, продолжающиеся в течение секунд или часов, могут отмечаться повторно в течение нескольких лет. Вышеприведенные термины относятся

кэпизодам длительностью более 30 с, не связанным с обратимой причиной ФП.

Вторичная ФП, развивающаяся после определенного состояния, например острого инфаркта миокарда, оперативного вмешательства на сердце, миокардита, гиперти-реоза или острого заболевания легких, рассматривается отдельно. В данной ситуации ФП не является основной проблемой, и лечение причинного заболевания обычно приводит к прекращению аритмии без развития дальнейших рецидивов. Напротив, если ФП развивается на фоне такого сопутствующего заболевания как хорошо контролируемый гипотиреоз, то применяют общие принципы лечения пациентов с аритмией.

Термин «изолированная» ФП применим к лицам моложе 60 лет, у которых отсутствуют клинические или эхокардиогра-фические признаки сердечно-легочного заболевания, включая артериальную гипертензию.У таких пациентов отмечается благоприятный прогноз по показателям тромбоэмболии или смертности. Со временем такие пациенты переходят из категории изолированной ФП в связи со старением или развитием такой сердечной патологии как увеличение левого предсердия, что сопровождается повышением риска развития тромбоэмболии и смертности. Термин «неклапанная» ФП относится к случаям аритмии, когда отсутствуют ревматическое поражение митрального клапана, искусственный клапан сердца или его реконструкция.

Эпидемиология и прогноз

ФП — наиболее часто встречающаяся форма аритмии в клинической практике. На нее приходится около 1/3 всех госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Пароксизмальная или персистирующая ФП отмечается приблизительно у 2,3 млн человек в странах Северной Америки и у 4,5 млн человек в странах Европейского Союза. В течение последних 20 лет число случаев госпитализации по поводу ФП увеличилось на 66% в связи со старением популяции, повышением распространенности хронических заболеваний сердца, более частым выявлением заболевания в связи с использованием приборов для амбулаторного мониторинга ЭКГ и других факторов.

Клиническая оценка пациентов с ФП

Анамнез заболевания и физикальное обследование

Установление диагноза ФП требует подтверждения данными эхокардиографии, ЭхоКГ иногда в виде телеметрии у постели пациента или амбулаторного холтёровского мони-торирования. Начальная оценка пациента включает характеристику формы аритмии (пароксизмальная или персистирую-щая), определение ее причины и ассоциированных факторов со стороны сердца или некардиальных факторов, имеющих отношение к этиологии, переносимости ФП и лечению. Уже во время первого амбулаторного приема можно разработать план обследования и лечения (см. ниже), за исключением случаев, когда не было специально задокументировано нарушение ритма и необходим дополнительный мониторинг.

Минимально необходимые исследования

1. Анамнез и данные объективного осмотра для определения:

-наличия и природы симптомов, связанных с ФП;

-клинической формы ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная);

-начала первого приступа с наличием симптомов или даты обнаружения ФП;

-частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП;

-реакции на все ранее применяемые лекарственные препараты;

-наличия всех причинных заболеваний сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкогольных напитков).

2. ЭКГ для выявления:

-ритма (для подтверждения ФП);

-гипертрофии левого желудочка (ЛЖ);

-длительности и морфологии зубца Р или наличия волн фибрилляции;

-предвозбуждения желудочков;

-блокады ножки пучка Гиса;

-ранее перенесенного инфаркта миокарда;

-других предсердных аритмий;

-для измерения в динамике интервалов R-R, Q-T, комплекса QRS в связи с проведением антиаритмической медикаментозной терапии.

3. Трансторакальная ЭхоКГдля выявления:

-заболеваний клапанов сердца;

-размеров левого и прАУого предсердий;

-размеров и функции ЛЖ;

-пикового дАУления в прАУом желудочке (при легочной гипертензии);

-гипертрофии ЛЖ;

-тромба в левом предсердии (низкая чувствительность метода);

-заболевания перикарда.

4. Анализ крови для определения функции щитовидной железы, почек и печени:

-при первом приступе ФП, когда трудно контролировать желудочковый ритм.

Дополнительные методы исследования

(может потребоваться проведение одного или нескольких исследований)

1. Проба с 6-минутной ходьбой:

-при сомнении в адекватности контроля частоты желудочковых сокращений. 2. Пробы с физической нагрузкой:

-при сомнении в адекватности контроля желудочкового ритма (при постоянной ФП);

-для воспроизведения ФП, провоцируемой физической нагрузкой;

-для исключения диагноза ишемии миокарда перед лечением определенных пациентов антиаритмическими средствами группы Ис по классификации Vaughan Williams.

3. Холтеровское мониторирование или регистрация событий:

-при сомнении в определении формы отмечаемой аритмии;

-как способ оценки контроля желудочкового ритма.

-состояния легочной паренхимы, если клинические данные указывают на наличие патологии;

-состояния легочной сосудистой сети, если клинические данные указывают на наличие патологии.

Предлагаемая тактика ведения пациентов

Основные цели лечения

Ведение пациентов с ФП включает 3 цели (взаимно не исключающие друг друга): 1) контроль желудочкового ритма; 2) предотвращение тромбоэмболии;

3) коррекцию нарушений синусового ритма.

На начальном этапе ведение пациентов включает преимущественное применение тактики контроля

частоты желудочковых сокращений и синусового ритма. В рамках тактики контроля частоты желудочковых сокращений желудочковый ритм контролируют без намерения восстановить или поддерживать синусовый ритм, а при тактике контроля синусового ритма стараются восстановить и/или поддерживать его. При применении последней тактики необходимо уделять внимание и контролю желудочкового ритма. Если первоначально избранная тактика оказалась неэффективной вследствие особенностей течения заболевания у данного пациента, то используют альтернативную тактику. НезАУисимо от применяемой тактики (контроля частоты желудочковых сокращений или синусового ритма), необходимо также уделять внимание антитромботической терапии для профилактики тромбоэмболии.

Краткое рассмотрение алгоритмов ведения пациентов с ФП

Ведение больных с ФП требует от врача знания ее форм (пароксизмальной, персистирующей или постоянной), провоцирующих ее состояний, мер, напрАУленных на восстановление и поддержание синусового и контроля желудочкового ритма, а также антитромботической терапии. На рис. 1 - 4 предстАУлены алгоритмы ведения пациентов с разными формами ФП.

Алгоритмы по выбору лекарственных средств были состАУлены путем консенсуса экспертов из-за недостаточности данных рандомизированных клинических исследований антиаритмических средств для лечения пациентов с ФП. Они будут пересматриваться по мере получения новых данных.

Фармакологическая кардиоверсия

Рекомендации по применению лекарствееных средств для кардиоверсии при ФП предстАУлены в табл. 2-5. В руководстве антиаритмические средства приведены в соответствии с классификацией Vaughan Williams, модифицированной для включения лекарственных средств, поступивших в обращение позже. Рекомендации основаны на опубликованных работах и не обязательно совпадают с рекомендациями производителей препаратов и государственных организаций.

В случаях, когда необходимо быстрое достижение контроля в отношении реакции желудочкового ритма при ФП или когда пероральное применение невозможно, препараты можно вводить внутривенно. Пациентам со стабильной гемодинамикой можно перорально применять средства с отрицательным хронотропным эффектом (табл. 6).

Фармакологическое усиление электрической кардиоверсии с постоянным током

Основной целью применения антиаритмических препаратов в сочетании с электрической кардиоверсией постоянным током является повышение вероятности успеха последней и предотвращение раннего рецидива фибрилляции предсердий (ФП). Риск такой медикаментозной терапии включает возможность индукции желудочковых аритмий.