мод4

заболеваниях кишок, острые микрокристаллические артриты, артриты, при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах) при наличии очевидных признаков воспаления с выраженным экссудативным компонентом без костно-хрящевой деструкции (по данным рентегнограми) и неэффективности НПЗП;

Реактивные синовиты на фоне остеоартроза;

Посттравматические и постоперационные серозные артриты (синовиты);

Периартриты, тендовагиниты, гангліїти, бурситы, если последние являются самостоятельным патологическим процессом, а не следствием артрита.

Протипокази к внутрисуставному введению ГКС могут быть как абсолютными, так и относительными. К абсолютным принадлежат:

Инфицирование кожи, окружающих тканей и пораженного сустава;

Инфекционные (гнойный, гонококовый, туберкулезный, вызванный другими видами бактерий, а также грибковый) артриты;

Наличие фурункулов, фолликулов, инфицированных розчухів, ран, покрытых сухими корочками, которые размещены около сустава;

Инфицирование кожи и подкожных тканей в участке предполагаемой инъекции;

Выражены гіпокоагуляційні нарушения гемостазу, гемартрози (гемофилия, опухоли, травмы);

Септическое состояние (бактериемия);

Индивидуальная непереносимость препаратов.

Котносительным протипоказів засчитывают такие индивидуальные особенности больных:

Внутрисуставные переломы;

Остеохондропатии;

Деформирующий остеоартроз без реактивного синовита (періартикулярне введение допускается);

Хронические артриты с выраженными остеохондродеструктивними изменениями (значительный остеопороз или остеолиз костей, которые образуют сустав, резкое сужение суставной щели) и преобладанием фиброзно-склеротических процессов;

Отсутствие эффекта от дво-триразового ведения в один и тот же сустав;

Нестабильность сустава;

Нарушение свертывания крови.

Принципы лечения реактивных артритов урогенитальной этиологии таковы:

Ранняя диагностика и своевременно начата терапия.

Одновременное лечение обоих половых партнеров, содержания, от половой жизни к полному вылечиванию.

При выборе химиопрепаратов следует учитывать эффективность их действия на микроорганизмы in vitro и степень выраженности иммунодефицита.

Одновременно лечить сопутствующие заболевания и дійснювати тщательную профилактику кандидоза.

При отборе НПЗП учитывать их гастрогенные и другие токсичные косвенные действия.

При тяжелом рецидивирующем хроническом ходе использовать цитостатичні и гормональоні препараты.

Осуществлять профилактику гастропатий, вызванных долговременным приемом НПЗП и глюкокортикоидов.

Целью диспансеризации при ХР должны быть:

Выявление патологического состояния мочеполовых органов, опорно-двигательного аппарата, глаз и других органов и систем;

Санация очага воспаления в мочеполовых органах, а также экстрагенитальных очагов хронической инфекции, которые несут потенциальную угрозу заострения реактивного артрита;

Профилактика реинфекций, которые возможны при незащищенных половых контактах;

Профилактика резидуальних суставных процессов при хроническом варианте хода реактивного артрита;

Особенный учет больных с часто рецидивирующими и хроническими формами ХР, систематическое наблюдение ревматолога, уролога, кардиолога, окулиста, для своевременного вмешательства при угрозе развития у больных поздних тяжелых осложнений.

Схемы лечения реактивных артритов

Схема 1.

Лечение урогенитального неускладненого реактивного артрита хламідійної этиологии.

1.Иммуномодуляторы, биостимуляторы, неовір.

2.Десентсибилизуюча терапия + витаминотерапия.

3.Кларитромицин (по 250 мг х 2 разы в сутки в течение 14 дней).

4.НПЗП – диклофенак натрия по 150-300 мг/д.

5.Местные аппликации (Индометацинова мазь или Фастум-гель в комбинации с гепариновою мазью).

6.Лечение и профилактика кандидозов (дифлюкан, нистатин, бактрин, бактисубтил).

7.Имунореабилитация: Миелонид в/м по 1 дозе 1 раз в день 5 раз или лаферон по 1 млн 1 раз в/м.

Схема 2.

Лечение неускладненого реактивного артрита ентеробактеріальної этиологии.

1.Подготовительная терапия: Миелонид в/м инъекция по 1 дозе 1 раз в день в течение 3-5 дней.

2.Левомицетин 2 г/д 10 дней.

3.Таблетированные НПЗП (месулід, моваліс).

4.Местные аппликации нестероидных противовоспалительных мазей.

5.Сульфасалазин за схемой, постепенно увеличивая дозу до 3 г/д.

Схема 3.

Лечение болезни Рейтера (полная триада) хламідійної этиологии, степень активности И-ИИ.

1.Десенсибилизирующая терапия + витаминотерапия.

2.1-и курс антибіотикотерапії: Азитромицин 1 г/д в течение 14 дней.

3.Иммуномодуляторы, биостимуляторы, неовір.

4.2-и курс антибіотикотерапії через неделю после закічнення первого курса: Клацид 250 мг х 2 разы в течение 10 дней.

5.Профилактика кандидозов (дифлюкан, нистатин, бактрин, бактисубтил).

6.Параллельно из антибіотикотерапією: НПЗП + сульфасалазин.

7.Местное лечение у окулиста глазных проявлений.

8.Если отсутствует эффект от п.6, то внутрисуставное введение гормональных препаратов.

9.При проявлениях язвенного баланита – местное лечение куріозином.

10.Имунореабилитация: Миелонид в/м по 1 дозе 1 раз в день 5 дней или лаферон по 1 млн. 1 раз

в/м.

Схема 4.

Лечение болезни Рейтера (полная триада или тетрада) хламідійної этиологии, степень активности Иии-iv.

1.Десенсибилизирующая терапия + витаминотерапия.

2.Два курса антибіотикотерапії макролидами в течение 14 дней. Перерыв между курсамим 1 неделю.

3.В перерыве между курсами антибіотикотерапії: иммуномодуляторы, биостимуляторы, неовір.

4.Профилактика кандидозов (дифлюкан, нистатин, бактрин, бактисубтил).

5.Параллельно из антибіотикотерапією: НПЗП + внутримышечный метотрексат 10-20 мг/тиж. При отсутствии эффекта и хронізації процесса – преднизолон ао 20-30 мг/д коротким курсом.

6.Местное лечение у окулиста глазных проявлений.

7.Внутрисуставное введение гормональных препаратов.

8.При проявлениях язвенного баланита и стоматита – местное лечение куріозином.

9.Имунореабилитация: Миелонид в/м по 1 дозе 1 раз в день 5 дней, или лаферон по 1 млн. 1 раз в/м.

10.Физиопроцедури.

Литература. Основная:

1.Насонова в.А. «Ревматические болезни».– М.: Медицина, 1997 г., 520 с.

2.Серов в.В., Шехтер а.Б. Соединительная ткачества.– М.: Медицина, 1984.– 312 с.

3.Джус м.Б. «Реактивные артриты».– Львов, 2001.– 173 с.

Дополнительная:

1. Клинический протокол предоставления медицинской помощи больным с реактивными артритами (сборник приказов МОЗ Украины) (утверждено приказом МОЗ Украины от 12.10.2006 № 676).

2. Шуба Н.М. «Эффективность и беспечность НПЗС в свете клинических исследований».– «Здоровье Украины», декабрь 2008 р.– с.34-35.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой:

Профессор ________ Н.А.Станиславчук «______» _____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

1.Актуальность темы: Болезнь названа по имени немецкого врача П.Верльгофа, описавшего её в 1735 году. ИТП — заболевание, которое наиболее часто (в 40 % случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике.

Распространенность ИТП среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. ИТП наблюдается во всех возрастных группах, однако чаще болеют дети и молодые люди. У взрослых встречается в любом возрасте, но чаще у лиц 20–40 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Соотношение больных женщин и мужчин колеблется в пределах 4–3,3:1, однако в репродуктивном возрасте соотношение выше — 8:1. У детей, среди мальчиков и девочек заболевание выявляется с одинаковой частотой.

2.Конкретные цели:

Знать:

Основные факторы риска, этиологию, патогенез, тромбоцитопенической пурпуры;

Клиническую симптоматологию имунологической тромбоцитопенической пурпуры

(ИТП);

Методы диагностики ИТП;

Основные группы заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ИТП;

Основные принципы дифференцированного лечения, профилактики и реабилитации больных ИТП;

Принципы оказания неотложной помощи при угрожающих жизни кровотечениях.

Уметь:

Составить схему обследования больного ИТП;

Определить симптоматику ИТП;

Интерпретировать основные лабораторно-инструментальные методы обследования больного ИТП; определить показания и противопоказания к их проведению;

Сформулировать клинический диагноз соответственно требованиям классификации;

Назначить дифференцированное лечение больного ИТП;

Оказать неотложную помощь при кровотечении;

Определить индивидуальный объем профилактических и реабилитационных мероприятий для больного ИТП.

3.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

Содержание темы: Определение

Болезнь Верльгофа (хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура) (ИТП) —

хроническое волнообразно протекающее заболевание, представляющее собой первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характеризуется элиминативной тромбоцитопенией, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в костном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитарных аутоантител. Таким образом болезнь Верльгофа относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы. Прежнее название болезни — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — в настоящее время употребляется в случаях, когда аутоаллергическая природа заболевания не доказана.

Этиология и патогенез. Этиология данного заболевания точно не установлена. В детском возрасте развитие ИТП чаще наблюдается после перенесенного инфекционного заболевания, особенно вирусного (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа и др.), вакцинации, персистенции вирусов Эпштейн-Барра, цитомегаловируса, парвовируса В19 и т. д. В последние годы получены убедительные данные о роли Helicobacter pylori инфекции в развитии ИТП. Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие ИТП, в частности — хинидин, соли золота, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, каптоприл, гепарин, салициловая кислота и др. Для ИТП характерна повышенная деструкция тромбоцитов вследствие образования антител к их мембранным антигенам, обусловленного анормальным ответом на антигены. Некоторые исследования доказывают связь с HLA-системой, дефицитом IgG-2, анормальными компонентами комплемента, особенно С4. Продолжительность жизни тромбоцитов при аутоиммунной тромбоцитопении составляет несколько часов. Иммунологическая деструкция тромбоцитов может быть связана не только с воздействием лекарственных препаратов, а и с посттрансфузионной аллоиммунизацией, наблюдается при аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях, описана при синдроме антифосфолипидных антител и гестационной тромбоцитопении.

Поскольку общеизвестно, что ИТП — заболевание приобретенное, генетических исследований проводится мало. Однако доказано, что при этом заболевании иммунный ответ генетически детерминирован. По данным некоторых авторов, в развитии ИТП определенную роль играет наследственная предрасположенность — передаваемая по аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность тромбоцитов.

Причиной тромбоцитопений может быть как уменьшение количества мегакариоцитов в костном мозге (лейкемии, апластическая анемия, радиация, цитостатики и другие факторы), так и нарушение процесса отслаивания тромбоцитов от мегакариоцитов (болезнь Верльгофа), или разрушения тромбоцитов в периферической крови в результате действия антитромбоцитарных антител (иммунная тромбоцитопения, симптоматические аутоимунные тромбоцитопении при хронической лимфоидной лейкемии, коллагенозах и других аутоимунних заболеваниях). Тромбоцитопении могут возникать на фоне ДВС-синдрома при повышенном разрушении тромбоцитов.

Тромбоцитопатии могут быть наследственными или приобретенными. Наследственные могут возникать в результате дефектов адгезии, агрегации и нарушения тромбоцитарных субстанций. Приобретенные возникают чаще по следующим причинам: прием лекарственных средств, при хронической почечной недостаточности, образование антитромбоцитарных антител, при проведении экстракорпорального кровообращения, на фоне хронических заболеваний печени, гемобластозов.

Приобретенные тромбоцитопатии чаще провоцируются применением медикаментов, особенно НПВП, а среди них – ацетилсалициловой кислотой. Нарушение функции тромбоцитов возникает через 2 часа после приема ацетилсалициловой кислоты и наблюдаются в течение 6-8 дней после ее приема. Часто ацетилсалициловая кислота используется в кардиологии и сосудистой хирургии для улучшения реологических свойств крови; но наряду с этим растет и опасность кровотечений. Особенно характерным местом геморрагий на фоне приема препарата является ЖКТ (в 54 % пациентов при применении ацетилсалициловой кислоты в кале определяется скрытая кровь), частыми являются носовые кровотечения, которые не прекращаются при стандартной гемостатической терапии.

Классификация тромбоцитопений (ТП).

Первичные

1.Иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа.

2.Наследственные ТП.

3.Изоиммунные ТП:

-врожденная имунная ТП новорожденных в результате несовместимости мамы и плода по тромбоцитарным антигенам и антигенам гистосовместимости;

-ТП после переливания крови и тромбомассы.

4.Транзиторная ТП новорожденных, родившихся от матерей, больных ИТП.

Вторичные

1.ТП при аутоиммунных заболеваниях: при диффузных заболеваниях соединительной ткани

ипри органоспецифических аутоимунных заболеваниях (аутоимунный тиреоидит, хронический гломерулонефрит).

2.ТП при алергических заболеваниях, протекающих с гиперреактивностью немедленного типа с анафилактическими, цитотоксическими реакциями (медикаментозная, инферкционная, респираторная, пищевая алергия).

3.ТП в период разгара инфекционных заболеваний (цитомегалия, краснуха, ветряная оспа, инфекционный эндокардит и др.).

4.Коагулопатии потребления: гемолитически-уремический синдром (ГУС); гемолитически- тромботически-тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковича); геморрагический васкулит (молниеносное течение).

5.ТП при заболеваниях системы крови: врожденная и приобретенная гипопластическая анемия, фолиево- и В12-дефицитная анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинемия, лейкемия, лимфогранулематоз.

6.Токсические ТП: глистные инвазии, отравления (медикаментами, в частности цитостатиками), обменные нарушения (уремия, печеночная кома).

7.Наследственные аномалии обмена веществ: болезнь Гоше, Нимана-Пика, Литтерера-Сиве, гистиоцитоз.

8.ТП при врожденных аномалиях сосудов.

9.ТП при лучевой болезни.

10.ТП при портальной гипертензаа и других синдромах гиперспленизма.

По характеру течения выделяют следующие формы ИТП:

-острые (продолжающиеся менее 6 месяцев);

-хронические:

с редкими рецидивами;

с частыми рецидивами;.

непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют:

-обострение (криз);

-клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении);

-клинико-гематологическую ремиссию.

Клиника. Обычно история болезни начинается внезапным проявлением геморрагического синдрома по микроциркуляторному типу у человека, который в других отношениях абсолютно здоров. Геморрагический синдром в большинстве случаев представлен кожными геморрагиями (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные, реже — мелена, гематурия), множественная петехиально-синячковая сыпь. Определяются экхимозы всех степеней зрелости, от единичных до сливающихся экстравазатов. Провоцирующими факторами, как правило, являются: ОРВИ, детские инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха), вакцинация и др. При физикальном обследовании больного, кроме геморрагического синдрома, другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия) не выявляются.

Течение заболевания. У большинства больных (80–90 %) наблюдается острая форма ИТП со спонтанным выздоровлением в результате терапии или без нее. Выздоровление наступает, как правило, в течение 6 месяцев, поскольку антитромбоцитарные антитела могут циркулировать в крови до 3–6 месяцев. У детей раннего возраста чаще встречается острая форма ИТП, у детей старше 10 лет — хроническая, у детей до 1 года — только острая; хроническая ИТП в грудном возрасте свидетельствует о проявление другого заболевания. Полное выздоровление более вероятно у больных с предшествующей яркой клиникой вирусной инфекции и внезапным развитием на этом фоне тромбоцитопении; у большинства больных признаки заболевания исчезают в течение 1–2 месяцев. Если же в организме больного в течение какого-либо времени отмечалась склонность к повышенному образованию экхимозов, то ремиссия в течение 3 месяцев отмечается не более чем у 19 % больных.

Диагностика: диагноз ИТП устанавливается при выявлении в ОАК тромбоцитопении ниже 100 х 109/л, при наличии кровотечений регистрируется картина острой или хронической постгеморрагической анемии. В миелограммме единственным изменением будет увеличение числа мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что отшнуровываютса. В геморрагических тестах положительная проба Кончаловського–Румпеля–Лееде, увеличена длительность кровотечения по Дьюку, сниженный индекс ретракции. Время свертывания крови в пределах нормы. Антитела к тромбоцитам рутинно не определяются, поскольку не являются специфическим и чувствительным методом диагностики.

Диагностические тесты. Научно обоснованных данных о точности и достоверности диагностических тестов, применяемых при ИТП, мало. Как правило, для постановки окончательного диагноза необходимо подтвердить наличие изолированной тромбоцитопении и исключить другие возможные ее причины, анализируя данные анамнеза, объективного обследования, результаты клинического анализа крови и мазка периферической крови. Данные о прогностической значимости или эффективности дополнительных методов исследования (например, выявление анти-ДНК, антикардиолипиновых и антитромбоцитарных антител, проба Кумбса, уровни иммуноглобулинов, определение числа тромбоцитов у родителей) в типичных случаях ИТП отсутствуют.

Вмиелограмме при ИТП изменений не отмечается, выявляется нормальное или повышенное количество мегакариоцитов, что доказывает тромболитический характер тромбоцитопении. В связи с этим, исследование костного мозга необходимо проводить тогда, когда есть симптомы, указывающие на возможность другого диагноза: потеря веса, боли в костях, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, хроническое течение болезни в сочетании с анемией, лейкопенией или лейкоцитозом. Аспирация костного мозга является обязательной для тех больных, которым показана терапия глюкокортикоидами (ГК).

Воценке состояния тромбоцитарного гемостаза используют:

1.Подсчет количества тромбоцитов.

2.Пробу Кончаловского-РумпеляЛееде.

3.Длительность кровотечения по Дьюку (при проколе мочки уха на глубину 3,5-4 мм длительность кровотечения в норме 3-5 мин.). Кроме нарушений тромбоцитарного гемостаза удлиняется при ДВЗ синдроме, болезни Виллебранда, употреблении антикоагулянтов.

4.Определение ретракции кровяного сугстка (в пробирке оценивается уменьшение объема сгустка относительно плазмы (норма – 48-64%). Чаще оценивают по индексу ретракции – норма 0,3-0,5. Поскольку вирусы ветряной оспы, кори, краснухи, CMV, EBV, парвовирус В19 могут вызвать ИТП,

необходимо проводить тестирование на эти инфекции, особенно в случае хронической ИТП. Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: лейкоз, апластическая

анемия, гемолитико-уремический синдром, синдром Вискотта–Олдрича, анемия Фанкони, TAR-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, cистемная красная волчанка, синдром Казабаха–Меррита, аномалии Мэя–Хегглина, Бернара–Сулье, синдром Фишера, миелодиспластический синдром, ВИЧинфекция, вирусные инфекции (CMV, EBV, парвовирус В19).

Осложнения. В случае значительного снижения числа тромбоцитов возрастает риск профузных кровотечений с развитием тяжелой постгеморрагической анемии, представляющей угрозу для жизни больного. Основная причина смерти, хотя и достаточно редкая (менее 1 % при ИТП), — внутричерепные кровоизлияния. Факторы риска последнего следующие: крайняя степень выраженности кожного геморрагического синдрома с локализацией петехий на ушах, слизистой полости рта, кровоизлияния в склеру, кровотечения из слизистых при количестве тромбоцитов менее 20 000/мкл.

Лечение острой ИТП.

Лечение проводится с учетом патогенеза ИТП. Диета №5, дополнительно обогащенная белком (творог, желток), калием (изюм, чернослив, курага). Витамины за счет фруктово-овощных напитков, орехи (арахис), молочнокислые продукты. Необходимым является исключение консервированных продуктов, острых блюд. Витамины С, Р, А, гр. В в дозах, превышающих физиологическую суточную потребность в 2-4 раза. Витамины Е, В5 (Са пантотенат) двухнедельным курсом, через 3-6 месяцев курс повторяют. Перливание эритроцитарной массы проводится по жизненным показаниям (Нв < 70 г/л). Препараты крови, плазма эффекта не дают. При кровотечении проводится переливание криопреципитата, тромбоцитарной массы. В ургентных случаях назначается внутривенный нормальный иммуноглобулин человека в дозе 0,4 мг/кг массы в сутки в течение 5 дней и трансфузии тромбоконцентрата в дозе 3-4х1011 каждые 4-6 часов.

Все больные ИТП с любыми проявлениями геморрагического синдрома должны быть госпитализированы. И в первую очередь нужно решить вопрос: лечить или не лечить больного? У всех больных целью терапии и/или наблюдения является профилактика серьезных (тяжелых) кровотечений (внутричерепного кровоизлияния или кровотечения из слизистых с развитием тяжелой постгеморрагической анемии), угрожающих жизни больного, в течение периода тромбоцитопении. Если любое из этих осложнений присутствует, то терапия показана немедленно, вне зависимости от количества тромбоцитов. При отсутствии таких осложнений врач-гематолог должен решать этот вопрос, полагаясь на здравый смысл. Так как у детей чаще встречается острая форма ИТП и возможно спонтанное выздоровление, при отсутствии кровотечений целесообразно просто наблюдать за больным. Если кожный геморрагический синдром не нарастает, то терапия глюкокортикоидами (ГК) не показана. Как правило, в такой ситуации геморрагии на коже исчезают в течение 7–10 дней, количество тромбоцитов нормализуется позже, индивидуально у каждого больного. Длительность тромбоцитопении определяется временем циркуляции в крови антитромбоцитарных антител — от 3–6 недель до 3–6 месяцев. Тромбоцитопения при отсутствии геморрагического синдрома лечения не требует. При нарастании кожного геморрагического синдрома в процессе наблюдения за больным и/или присоединении кровотечения показана иммуносуппрессивная терапия ГК. ГК (преднизолон) как начальная терапия назначается в средней суточной дозе 60 мг/м2 (что соответствует 2 мг/кг/сутки) на 3 недели по 3 раза в день с учетом суточного биоритма — 2/3 суточной дозы ГК даются в утренние часы. Трехнедельный срок терапии ГК в полной дозе определяется периодом полураспада антитромбоцитарных антител, который и равен трем неделям. Рекомендации по начальному лечению больных ИТП представлены в таблице 1.

Табл. 1. Начальное лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (рекомендации Американского общества гематологов, 1997 г.)

При достижении полной клинико-лабораторной ремиссии доза преднизолона уменьшается по 5–10 мг в течение трех дней до полной отмены. Снижение количества тромбоцитов на фоне уменьшения дозы ГК не является показанием к возврату прежней дозы. В случае достижения только клинической ремиссии продолжение терапии ГК в прежней дозе до нормализации количества тромбоцитов нецелесообразно, так как пролонгированное лечение ГК подавляет продукцию тромбоцитов и способствует развитию осложнений. Необходимо начать снижение дозы ГК, но на прерывистом курсе — 5 мг через день до полной отмены.

При наличии у больного серьезных кровотечений начальная доза ГК может быть 3–5 мг/кг/сутки в течение 3–5 дней до купирования геморрагического синдрома с переходом затем на дозу 2 мг/кг/сутки. Альтернативным путем может быть пульс-терапия: метилпреднизолон 30 мг/кг/сутки в течение трех дней (время инфузии — не менее 20 минут) до купирования геморрагического синдрома и повышения тромбоцитов до безопасного уровня (более 20 000). Пульс-терапия и ГК в дозе 3–5 мг/кг/сутки могут быть использованы при рецидиве тромбоцитопении и геморрагического синдрома после завершения начального курса ГК.

Начальной или альтернативной терапией может быть введение внутривенного иммуноглобулина (IgG в/в) — это наиболее важное достижение в лечении ИТП за последнее десятилетие. Основной механизм действия IgG в/в — обратимая блокада Fc-рецепторов на макрофагальных клетках. В результате уменьшается опсонизация тромбоцитов и таким образом предотвращается их разрушение в кровяном русле. Используемые препараты: октагам, пентаглобин. Доза IgG в/в — 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней. IgG в/в способен очень быстро (через 24–48 часов) повышать количество тромбоцитов у большинства больных ИТП до уровня более 100 000. Рандомизированные исследования показали, что курсы терапии IgG в/в и ГК дают примерно одинаковый эффект. Преимуществами IgG в/в является отсутствие токсичности, высокая эффективность, не передается ВИЧ; недостатками — длительная инфузия (несколько часов), высокая стоимость. Инфузия IgG в/в не проводится при количестве тромбоцитов более 30 000.

Для лечения кровотечений, угрожающих жизни больного, в качестве начальной терапии используются: ГК в высоких дозах или пульс-терапия; IgG в/в; сочетание ГК и IgG в/в; экстренная спленэктомия (по жизненным показаниям, прежде всего — при внутричерепном кровоизлиянии). Трансфузии концентрата тромбоцитов не показаны из-за сенсибилизации и резкого повышения образования антитробоцитарных антител. Также в период тромбоцитопении с проявлениями геморрагического синдрома резко ограничивается двигательный режим. Проводится симптоматическая терапия: ангиопротекторы — дицинон per os, в/в; ингибиторы фибринолиза — аминокапроновая кислота 0,2–0,5 г/кг/сутки per os, в/в; местные способы остановки кровотечений.

Факторы, способствующие хронизации процесса: неадекватная терапия ГК — начальная доза менее 2 мг/кг/сутки, длительность курса ГК в полной дозе менее 3 недель; переливание концентрата тромбоцитов; вирусная персистенция; хронические очаги инфекции; пубертатный период; неблагоприятные социально-бытовые факторы, определяющие эмоциональный статус больного.

Лечение хронической ИТП. Длительность ИТП более 6 месяцев свидетельствует о хронической форме заболевания, хотя не исключена вероятность спонтанного выздоровления даже через несколько лет, также реальна возможность нового ухудшения (криза) или непрерывно рецидивирующего течения. При хронической ИТП терапия также проводится с целью уменьшения риска серьезных кровотечений. Число тромбоцитов может не коррелировать с риском кровотечений. У всех больных должны быть исключены аспирин и другие антиагреганты и/или антикоагулянты. Не следует делать внутримышечные инъекции. Исключаются вакцинации и аллергены (в том числе пищевые), так как они могут увеличить степень тромбоцитопении.

Больному с выраженным геморрагическим синдромом и/или количеством тромбоцитов менее 50 000 следует резко ограничить двигательный режим, ребенку — игры на улице. Даже при минимальной выраженности геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов менее 100 000 занятия спортом нужно прекратить, чтобы предупредить возможность травмы. Плавание в этом смысле более безопасно. При сохранении тромбоцитопении, но отсутствии геморрагического синдрома, лечение не требуется, если двигательный режим ограничен. Если ребенок ведет достаточно активный образ жизни, необходима симптоматическая терапия: чередование курсов фитотерапии (крапива, тысячелистник, шиповник, пастушья сумка, арника и др.) с ангиопротекторами (дицинон 1 драже 3 р./сутки, магнум С 0,25–0,5 1 р./сутки).

При непрерывно рецидивирующем течении хронической ИТП постоянно проводится симптоматическая терапия. При обострении, то есть резком усилении кожного геморрагического синдрома, кровотечениях из слизистых, с целью купирования геморрагического синдрома показана терапия ГК коротким курсом — преднизолон 2–3 мг/кг/сутки в течение 5–7 дней с полной отменой за 1–3 дня в сочетании с ангиопротекторами и ингибиторами фибринолиза. При непрерывно рецидивирующем течении хронической ИТП или частых обострениях с кровотечениями из слизистых необходимо решить вопрос о плановой спленэктомии. При этом клинико-лабораторная ремиссия

достигается у 70–90 % больных. Основная масса антитромбоцитарных антител синтезируется в селезенке, после удаления которой титр антител значительно уменьшается и не определяется.

Спленэктомия — это серьезная операция, риск постспленэктомического сепсиса превышает риск серьезного кровотечения. Поэтому спленэктомия должна проводиться не ранее чем через 12 месяцев после установления диагноза. Приемлемый возраст для спленэктомии — 5 лет и старше, что связано с созреванием иммунной системы. Показаниями к плановой спленэктомии являются частые обострения с кровотечениями из слизистых при количестве тромбоцитов менее 30 000. При некупирующемся кровотечении или угрозе кровоизлияния в ЦНС целесообразна спленэктомия по жизненным показаниям. Во время операции должны быть удалены все добавочные селезенки, в противном случае тромбоцитопения будет сохраняться. Если симптомы ИТП не исчезают и после спленэктомии, то при активном кровотечении и количестве тромбоцитов менее 30 000 могут использоваться ГК коротким курсом, IgG в/в.

При непрерывно рецидивирующем течении хронической ИТП до и/или после спленэктомии в настоящее время обсуждается использование модуляторов иммунного ответа (особенно у часто болеющих детей) — препаратов интерферона (интрон А, лейкинферон, интерферон). Однако достоверные данные об эффективности такой терапии или доказательства, на основе которых можно было бы разработать рекомендации, сегодня отсутствуют. Описаны длительные ремиссии после терапии азатиоприном, винкристином, даназолом. Необходимо подчеркнуть — лечение следует проводить индивидуально! При сохранении ИТП после спленэктомии необходимо исключить аутоиммунные заболевания, иммунодефицитное состояние, синдром Эванса и др.

Диспансерное наблюдение при острой ИТП проводится в течение 5 лет. Отвод от прививок

— также в течение пяти лет, противопоказаны прививки живими вирусными вакцинами. В течение 3– 5 лет не рекомендуется смена климата. Не следует использовать аспирин, нитрофураны, УВЧ, УФО. Противопоказана инсоляция. Следует проводить санацию хронических очагов инфекции, профилактику ОРВИ.

Литература. Основная:

1. Справочник по гематологи / А.Ф. Романова, Я.И. Выговская, В.Е. Логинский и др.: под ред. А.Ф. Романовой.- К.: Здоров’я, 1997.-324 с.

2. Гематологія та трансфузіологія/ під ред. проф.Гайдукової .- К.: Три крапки, 2001.

3. Стандарти в гематології/ під ред. Виговської Я.І, Новака В.Л..- Львів: ПП”Кварт”, 2002. –165

с.

Дополнительная:

1.Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза.- Москва:”Ньюдиамед-

АО”, 1999 – 217 с.

2.Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови./пер. с англ.- М.:СПб.:”Изд. Бионом”-“Невский диалект”,2000. – 448с.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедрой

профессор _________ Н.А.Станиславчук «______» _____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница - 2010