мод4

І. Актуальность проблемы:

Тяжелые анемии часто определяются общей патологией внутренних органов и потому в процессе своей деятельности с ними чаще встречаются врачи не гематологического профиля. Поэтому врач общей практики должен быть ознакомлен с основами диагностики и лечения тяжелых анемий.

Агранулоцитоз характеризуется полным или практически полным исчезновением нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови (1.2 - 1.7 тысячи) и инфекционными осложнениями. Смертность составляет от 3 до 36%.Поэтому для врачей разных специальностей важно уметь профилактировать и диагностировать агранулоцитоз.

ІІ. Учебные цели.

Студент должен знать:

-самые распространенные причины тяжелых анемий

-симптомы и синдромы, характерные для тяжелых анемий и агранулоцитоза

-механизм действия основных гемостатических средств: свежезамороженой плазмы, е-аминокапроновой кислоты, препаратов кальция, дицинона, колониестимулирующих факторов и прочих стимуляторов гемопоэза.

-показание для проведения переливания крови, глюкокортикоидной терапии

Студент должен уметь

-объяснять происхождение основных симптомов постгеморрагических, гемолитических анемий, агранулоцитоза

-классифицировать анемии и агранулоцитоз согласно этиологии и степени тяжести

-проводить объективное обследование больных с тяжелой анемией и агранулоцитозом

трактовать данные общего анализа крови и биохимического исследования при анемиях и агранулоцитозе

-проводить дифференциальную диагностику анемического синдрома

-составить план обследования и лечения больного с тяжелой анемией постгеморрагической, гипопластической и гемолитической этиологии и агранлоцитозом.

ІІІ. Содержание темы

Тяжелой считают анемию, которая сопровождается клиническими симптомами. Как правило, общеанемическая симптоматика появляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л. За рубежом тяжелым называют снижение гемоглобина ниже 85 г/л. Наиболее частыми причинами развития тяжелых анемий является массивная кровопотеря в результате травм и оперативных вмешательств, желудочно-кишечных и других кровотечений. Хронические заболевания крови (лейкемия, агранулоцитоз, множественная миелома, лимфомы) во многих случаях также ведут к тяжелым анемиям. Часто сопровождаются анемией коллагенозы, хроническая почечная недостаточность, интоксикации свинцом.

Для общего анемического синдрома при тяжелой анемии характерные жалобы на резкую слабость, одышку при незначительных физических нагрузках, головокружения, которые усиливаются в условиях физ. нагрузок. При обследовании больного обнаруживают бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардию, глухость сердечных тонов. Частой находкой может быть систолический шум, связанный с гипоксической дистрофией миокарда, в частности - папиллярных мышц атриовентрикулярных клапанов, что ведет к их недостаточности. Клиника заболевания во многом зависит от причины, которая вызывала анемию (см. раздел «Ведение пациента с анемией»). Дифференциальная диагностика важна также для определения оптимального места госпитализации пациента: гематологическое отделение, хирургическое или реанимационное отделение. Большинство анемий лечат в гематологическом отделении. Однако, острые анемии, в т.ч. тяжелые, связанные с травмами, внешними и внутренними кровотечениями, с острыми интоксикациями лечатся в отделениях хирургического профиля или реанимационном отделении.

Острая постгеморрагическая анемия.

Массивные кровопотери, которые вызывают эти анемии, возникают при травмах, желудочнокишечных кровотечениях. Если кровотечение внешнее, то диагноз не сложен. В других случаях диагноз не является однозначным. В таких случаях нужно проводить диф диагноз с анемиями другого происхождения и другими заболеваниями (см. «Ведение пациента с анемиями»). При госпитализации пациента с тяжелой анемией важно убедиться в адекватности гемостаза. Для этого необходимо провести классические тесты гемостаза: определить количество тромбоцитов, время кровотечения, время свертывания крови, протромбиновый индекс. При умеренной кровопотере необходимо возобновить ОЦК, для чего часто пользуются плазмозаменителями: реополиглюкином, рефортаном, стабизолом. Эти растворы вводят внутривенно капельно. Нужно помнить, что при этом показатели количества эритроцитов и гематокрита снижаются за счет гемодилюции. Сами по себе эти средства не обладают кровоостанавливающими свойствами. Потому часто назначают е-аминокапроновую кислоту и транексамовую кислоту. Эти соединения, связываясь с молекулой плазмина, блокируют ее активные центры связывания с фибрином и таким образом препятствуют активации плазмина, что, в свою очередь, нарушает распад фибрина. Следовательно, эти препараты не влияют на процесс образования тромба, а лишь уменьшают его деградацию, то есть это - антифибринолитики. К той же группе относятся такие препараты как Гордокс, Трасилол, Контрикал. Дицинон или этамзилат натрия способствуют ускорению образования тромбопластина. Ионы кальция необходимы для активации многих процессов свертывания крови. Вместе с

тем, данные препараты скорее предупреждают кровоточивость и, с точки зрения лечения массивной кровотечения, малоэффективны.

Поэтому, при угрожающих жизни кровотечениях необходимо переливание препаратов крови, в первую очередь свежезамороженой плазмы крови (СЗП), которая содержит все необходимые факторы коагуляции и ее ингибиторы в физиологичных пропорциях. СЗП должна быть совместимой по системе АВ0. Необходимое количество плазмы определяется количеством кровопотери и клинической ситуацией.

Острый гемолиз:

Гемолитические анемии составляют приблизительно 11% всех анемий. Острый гемолиз относится является крайним проявлением гемолитической анемии и относится к неотложным состояниям. Гемолитический криз (ГК) может возникнуть при гемолитических анемиях разного происхождения: врожденного или приобретенного. В качестве провоцирующих факторов ГК могут выступать употребление медикаментов, переохлаждения, аутоиммунные и инфекционные заболевания. Среди медикаментов чаще всего провоцируют ГК такие препараты: сульфаниламиды, противомалярийные средства, антибиотики, НПВС. Клиническая картина гемолитических анемий более детально рассмотрена в разделе «Ведение пациента с анемией». Несмотря на определенные отличия, связанные с происхождением гемолитической анемии, ГК имеет общие черты. Выше упоминались вероятные провоцирующие факторы. ГК развивается на протяжении 2-3 суток. При этом уровень гемоглобина снижается до критически низких значений (иногда, меньше 30г/л). При этом возникает желтуха. Желтуха, анемия и спленомегалия составляют классическую гемолитическую триаду симптомов. В отличие от других видов желтухи, гемолитическая анемия характеризуется светло-жолтым цветом кожи, что связано с накоплением непрямого билирубина, который не окисляется.. Характерен темный цвет кала за счет высокого количества стеркобилина и темный цвет мочи в результате уробилинемии. Во многих случаях врожденных гемолитических анемий, ключ к правильному диагнозу находится в анамнезе заболевания. В план обследования больного ГК обязательно входят общий анализ крови, исследования обмена билирубина. Для исключения аутоиммунных механизмов ГК необходимо поставить прямую и непрямую пробы Кумбса.

При оказании неотложной помощи больному ГК нужно помнить о потенциальной опасности переливаниея препаратов крови при аутоиммунных анемиях. Поэтому к препаратам первого ряда следует отнести глюкокортикоиды. Если есть жизненные показания для переливания крови, следует пользоваться отмытыми эритроцитами, что уменьшает вероятность повторного гемолиза. При анемии, связанной с дефицитом восстанавливающих факторов, а также при метгемоглобинемии показано введение аскорбиновой кислоты, метиленового синего. Поскольку существует вероятность тромбообразования, рекомендуют введение антикоагулянтов прямого действия.

Агранулоцитоз: Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, описанный впервые в 1922 году Шульцом. Агранулоцитоз был описан как реакция на амидопирин. Частота встречаемости 1 на 1200 человек. Интересно отметить, что агранулоцитозом чаще болеют женщины, старше 40 лет.

Этиология.

Медикаменты (60%). Агранулоцитоз могут вызвать примерно 300 препаратов. Чаще всего вызывает развитие агранулоцитоза:

o пиразолоновый ряд ненаркотических анальгетиков (анальгин, бисептол и др.). данные препараты вызывают агранулоцитоз гаптенового генеза. Необходимо учитывать, что агранулоцитоз развивается независимо от дозы препарата.

o сульфаниламиды и антибиотики o противотуберкулезные препараты

oцитостатики. Однако при приеме цитостатиков мы ожидаем развитие агранулоцитоза, который является закономерной реакцией на данную терапию. Эффект от цитостатической терапии напрямую связан с дозой.

Химические вещества (бензин, бензол, алкоголь)

Вирусные инфекции (гепатиты, грипп, инфекционный мононуклеоз). Кроме того инфекция протекает с аллергическим компонентом и является предрасполагающим фактором к развитию агранулоцитоза.

Идиопатический (нет явной причины).

Острый агранулоцитоз. Бывает двух вариантов - 1)миелотоксический (вследствие воздействия цитостатических препаратов, ионизирующего излучения, когда оказывается прямое действие на клетки гранулопоэза, и на стволовую клетку предшественницу гранулопоэза) и 2)аутоиммунный.

Среди аутоимунных агранулоцитозов выделяют:

симптоматические, то есть агранулоцитоз является симптомом какого-либо заболевания. Например, синдром Фелти - это вариант ревматоидного полиартрита, при котором кроме суставного синдрома имеется спленомегалия и агранулоцитоз, вследствие гиперспленизма.

Приобретенные аутоиммунные агранулоцитозы, как правило, гаптенового генеза. В этом случае лекарственный препарат, сам по себе не обладающий миелотоксическим эффектом, начинает играть

роль гаптена, при этом провоцируя выработку клона лимфоцитов, обладающих киллерным действием на клетки миелоидного ростка, в частности на клетки миелопоэза. К этим препаратам относятся препараты, которые широко используются в клинической практике - анальгетики (анальгин, баралгин, пенталгин), сульфаниламиды (бисептол), противодиабетические препараты, антитиреоидные препараты (мерказолил), хлорамфеникол (левомицетин).

Дадим сравнительную характеристику аутоиммунному и миелотоксическому агранулоцитозу.

Редко встречается циклическое течение (циклическая форма агранулоцитоза): 3-4 дня агранулоцитоз, затем перерыв 21 день, а потом опять все повторяется. Патогенез не ясен. Вероятен иммунный компонент.

Рецидив агранулоцитоза свойственен для всех форм, однако, механизмы рецидивов не всегда ясны.

Необходимо делать стернальную пункцию, чтобы знать состояние ростка.

Клинико-гематологическая картина агранулоцитоза.

Главное клиническое проявление - инфекционное заболевание, интоксикация. Формы агранулоцитоза:

острейший, молниеносный агранулоцитоз

острый агранулоцитоз

подострый агранулоцитоз при затяжном течении

рецидивирующий

циклический

Тяжесть инфекционных осложнений определяется длительностью агранулоцитоза. Глубина агранулоцитоза: 0-нейтрофилов - инфекция развивается в первые дни; 0.3 - 0.5 на 109/л - тяжелая инфекция без некрозов; 0.5 - 0.75 на 109 (1000 лейкоцитов) - инфекции может не быть впервые 2 недели.

Начало агранулоцитоза: острое и быстрое развитие симптоматики. Иногда может не быть продрома. Развивается лихорадка, головная боль, озноб, слабость, боль при глотании. Инфекции слизистых входных ворот - ангина, стоматит. Также характерно развитие пневмонии и поражение кишечника, что ведет к развитию сепсиса. Иногда развиваются деструктивные некротические инфекции, абсцессы легкого. С

хирургическим вмешательством нельзя торопиться, так как гноя нет. Может быть:

некротическая энтеропатия, которая характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей, метеоризмом, интоксикацией. В илеоцекальной области - плеск, урчание. Данная патология часто развивается при цитостатическом агранулоцитозе.

ишемический энтероколит

язвенно-некротический энтероколит

геморрагический энтероколит

перфорация с перитонитом и шоком. Клинические проявления не очень яркие (боли летучие, симптомы раздражения брюшины слабые).

Поражение органов дыхания. Скудная физикальная и рентгенологическая картина пневмонии. Хрипов нет, несколько ослаблено дыхание. Нет инфильтрации на рентгене, так как нет субстанции (нейтрофилов).

Сердечно-сосудистая система: развитие гипотонии или шока.

Также нарушается функция почек. Увеличиваются лимфатические узлы около очага инфекции. Часто развивается токсический гепатит (к развитию гепатита, как правило, ведет прием циклофосфана, мерказолила, аминазина). Имеет место увеличение селезенки.

Гемограмма.

Резко снижено количество нейтрофилов. При дальнейшем развитии агранулоцитоза снижается количество эозинофилов и базофилов. Остаются лимфоциты. При выходе из агранулоцитоза появляются моноциты, единичные миелоциты, зрелые гранулоциты. За неделю гемограмма приходит к норме.

Аутоиммунный агранулоцитоз: количество лейкоцитов 1-2 на 109/л за счет лимфоцитов и единичных гранулоцитов. Часто развивается анемия, тромбоцитопения. Характерны морфологические и функциональные изменения лейкоцитов: токсическая зернистость, пикноз ядер, нарушение фагоцитоза, уменьшение содержания гликогена, липидов и ферментов.

Костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза: может быть несколько вариантов нарушения:

депрессия гранулоцитов зрелых + омоложение. Такая ситуация наблюдается при входе , или выходе из агранулоцитоза.

депрессия гранулоцитов. Нет клеток в костном мозге и на периферии. Есть лимфоциты и плазменные клетки. Это характерно для тяжелого агранулоцитоза

при миелотоксическом агранулоцитозе - подавление мегакариоцитарного и эритроцитарного ростков, ранние гранулоциты, подавлены. Через 2 недели - нормализация до высокого бластоза ( более 10-20%), часто наблюдается промиелоцитарный костный мозг.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Если у пациента отмечается некротическая ангина то можно подумать о трех вариантах - острый агранулоцитоз, апластическая анемия, острый малопроцентный лейкоз. В клиническом анализе крови сниженное количество лейкоцитов, относительный лимфоцитоз. При апластической анемии, в отличие от агранулоцитоза, в клиническом анализе крови находят панцитопению. При остром лейкозе наряду с анемией и тромбоцитопенией может быть лейкопения, или лейкоцитоз и бластемия.

Инфекционный мононуклеоз. Очень похожа клиника - высокая лихорадка, часто некротическая ангина, но при объективном исследовании можно обнаружить признаки лимфопролиферации, потому что при инфекционном мононуклеозе будет лимфоаденопатия задних шейных узлов, небольшая спленомегалия, гепатомегалия, иктеричность склер.

Вдифференциально-диагностическом аспекте следует помнить о следующих заболеваниях:

острая лучевая болезнь

метастазы в костный мозг

пневмония и другие тяжелые инфекции

гиперспленизм

коллагенозы

туберкулез

малярия

брюшной тиф

СПИД

семейная нейтропения

ЛЕЧЕНИЕ.

Времени от созревания от стволовой клетки до сегмента требуется 2 недели. Если пациента изолировать (помещение пациента в стерильную боксированную палату) и обеспечить санацию желудочнокишечного тракта, держать под контролем возможные очаги вторичной инфекции, с ним ничего не надо делать, он сам выйдет из этого состояния в среднем через 2 недели.

В состоянии агранулоцитоза возможна активизация нормальной флоры кишечника, и генерализация (колисепсис). Санация заключается в назначении неабсорбируемых антибиотиков перорально (это антибиотики которые применяются для парентерального введения - гентамицин, мономиксин, полимиксин). Добавляют микостатики. Все это растворяют в дистиллированной воде и дается перорально.

При количестве лейкоцитов меньше 1 млрд. на л, даже если у пациента нет данных за инфекцию назначают парентерально антибиотики, желательно перекрывающие весь спектр микробной флоры. Оптимально следующее соотношение - цефалоспорины + аминогликозиды + ванкомицин (эффективен против всех штаммов стафилококка). Из цефалоспоринов - фортум до 6 г в сутки, из аминогликозидов - амикацин до 1 г в сутки, ванкомицин - 2 г/сутки. Параллельно обязательно парентерально микостатики, лучшими микостатиком является амфотерицин Б (назначается от 0.5 -1 мг/на кг в сутки).

В настоящее время существуют препараты, которые стимулируют созревание унипотентной стволовой клетки в сторону гранулопоэза (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или Нейпоген, грануломоноцитарный колониестимулирующий фактор - Лейкомакс). Назначая эти препараты можно ускорить выход из агранулоцитоза на 7 дней.

ІV. План и организационная структура учебного занятия из дисциплины.

V. Рекомендации по проведению занятия.

(особенности, которые касаются конкретной темы в плане обследования и лечения пациента)

VI. Рекомендованная литература.

1.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.3, кн.2. Лечение болезней сердца и сосудов. Лечение болезней системы крови

2.Лекции по гематологии / П.М. Перехрестенко, Л.М. Исакова, Н.М.Третяк, Д.А.Лысенко, С.В.Бондарчук. – К.: Нора-принт, 2005. – 128с.

3.Електронний ресурс http://www.doktor.ru/medinfo та http://medinfo.home.ml.org

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедры профессор ________ Н.А.Станиславчук «______»_____________2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Методические рекомендации составлены соответственно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

І. Актуальность проблемы Склонность к избыточным кровотечениям может быть обусловлена наследственным дефектом в

любом белке системы свертывания крови. В литературе описаны случаи врожденных наследственных дефектов и даже полного отсутствия факторов свертывания. Тромбоцитопеническая пурпура самое распространенное заболевание из группы геморрагических диатезов. Частота выявления новых случаев тромбоцитопенической пурпуры составляет от 10 до 125 на 1 млн населения в год. Заболевание, как правило, манифестирует в детском возрасте. К 10-летнему возрасту заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых в 2-3 раза чаще у лиц женского пола.

ІІ. Учебные цели.

Студент должен знать:

1.Общую физиологию системы свертывания крови.

2.Основы патогенеза, клинические проявления тропбоцитопений.

3.Лабораторно инструментальные критерии диагностики заболевания.

4.Методологию постановки диагноза.

5.Принципы терапии заболевания.

6.Дифференциальную диагностику тромбоцитопений.

7.Оказание неотложной помощи при возможных осложнениях тромбоцитопений.

Студент должен уметь:

1.Оценивать данные объективного обследования больного.

2.Интерпретировать данные лабораторных обследований.

3.Проводить дифференциальную диагностику.

4.Сформулировать диагноз.

5.Назначить индивидуальное лечение больным тромбоцитопенией.

6.Уметь оказывать неотложную помощь при остром тромбозе.

ІІІ. Содержание темы:

Геморрагический синдром характеризуется повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотечениям и кровоизлиянию, непроизвольному или после незначительного травмирования.

Этиологические факторы геморрагических диатезов очень разнообразны. Геморрагические диатезы можно разделить на первичные, обусловленные первичным дефектом гемостаза, и вторичные (симптоматические), что развиваются на фоне другого заболевания.

Первым шагом в дифференциальной диагностике геморрагического диатеза (предыдущий диагноз) является определение типа кровоточивости. При этом учитываются изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов, наличие кровотечений из внутренних органов и их особенности.

Выделение типа кровоточивости возможно на основании тщательного опроса больного, когда учитываются все эпизоды геморагий и объективного обсследования больного.

Различают следующие типы кровоточивости:

•гематомний;

•петехиально-пятнистый (кровоподтечный);

•смешанный (синцево-гематомний);

•васкулитно-пурпурный;

•ангиоматозный.

Гематомний тип. Для гематомного типа кровоточивости характерны следующие признаки:

•массивное, глубокое, напряженное и болезненное кровоизлияние в большие суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в подкожную и забрюшинную клетчатку;

•профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, в том числе из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные), которые возникают нередко сразу после операции или травмы.

Обычно гематомний тип кровоточивости наблюдается при:

•гемофилии А и В;

•дефиците фактора свертывания XI;

•наличию антител к факторам свертывания VIII—IX. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характеризуется:

•поверхностным кровоизлиянием в кожу. Обычно эти участки кровоизлияния не напряжены, неболезненны, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани;

•кровоподтеками на коже, что за размерами больше петехий, но также не напряженные и безболезненные;

•петехии и кровоподтеки возникают спонтанно или при наименьшей травматизации (пальпация, измерение артериального давления);

•десневыми, носовыми и маточными кровотечениями.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости возникает при:

•тромбоцитопениях иммунного и неимуного генеза;

•тромбоцитопатиях;

•дефиците факторов свертывания VІІ,Х, V, II, І.

Синюшно-гематомний тип кровоточивости характеризуется:

•петехиальними высыпаниями и кровоподтеками, как и при петехиально-синюшномтипе, что возникают ранее гематом;

•наличием немногочисленных (обычно больших размеров) гематом в подкожной и забрюшинной клетчатке;

•отсутствием кровоизлияния в суставы.

Синюшно-гематомний тип кровоточивости наблюдается при:

•болезни Вилебранда;

•дефиците факторов свертывания VII, XIII;

•передозировке антикоагулянтов;

•передозировке активаторов фибринолиза;

•ДВС-синдроме.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется:

•геморрагическими сыпями на коже, что чаще всего асимметричные, элементы висипки строго ограничены, слегка поднятые над кожей. Появлению геморрагических сыпей нередко предшествуют зудящие высыпания в виде волдырей или пузырьков, которые потом просачиваются кровью. Геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируетсясобразованиемкорки.Послеисчезновениявисипки остаются очаги пигментации кожи;

•кровотечениями из органов пищеварительного тракта, почек.

Васкулитно-пурпурний тип кровоточивости развивается при :

•геморрагическом васкулите;

•геморрагических лихорадках.

Ангиоматозний тип кровоточивости характеризуется:

•длительными и повторяемыми кровотечениями одной, реже — двух локализаций (например, носовые и легочные);

•отсутствием спонтанного и посттравматического кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку. Ангиоматозний тип кровоточивости развивается при:

•болезни Рандю - Ослера;

•семейном ангиоматозе;

•телеангиоектазиях.

Тромбоцитопении являют собой гетерогенную группу нарушений, при которых снижение содержания тромбоцитов в периферической крови может быть вызвано разными механизмами: нарушением функции костного мозга, а также обусловленно токсичным действием, на костномозговое кроветворение цитостатической или лучевой терапии, интоксикации эндогенного и экзогенного характеров.

Тромбоцитопении при инфекционных заболеваниях.

Вирусные инфекции являются наиболее частыми причинами развития умеренной тромбоцитопении. Описаны тромбоцитопении после:

•эпидемического паротита;

•ветреной оспы;

•кори;

•краснухи;

•цитомегаловирусної инфекции;

•парвовирусної инфекции.

Выраженная тромбоцитопения иногда развивается при инфекционном мононуклеозе (один случай на 2000 больных). Вирусные инфекции, иммунизация вызывают развитие тромбоцитопении в результате супрессивного влияния на костный мозг.

У детей может наблюдаться снижение количества тромбоцитов после вакцинации живой коревою вакциной, при этом количество мегакариоцитов в костном мозге снижается.

Бактериальные, грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции сопровождаются развитием умеренной тромбоцитопении. Риккетсиозные инфекции рядом с тромбоцитопенией сопровождаются диффузным поражением эндотелия.

Алкоголь. У больных алкоголизмом тромбоцитопения обычно возникает в результате цирроза печенки, сопутствующей спленомегалии или дефицита фоллиевой кислоты. Тромбоцитопения может развиваться и при отсутствии этих факторов.

Прием алкоголя в течение 5-10 дней может приводить к длительной тромбоцитопении с уменьшением числа мегакариоцитов в костном мозге. После прекращения приема алкоголя количество тромбоцитов возвращается к нормативным величинам в течение 5-20 дней.

Лекарственные препараты. Тромбоцитопения может быть обусловлена токсичным влиянием на костный мозг некоторых препаратов (цитотоксические агенты) или специфическим их влиянием на образование тромбоцитов. Может возникать после употребления хинидина, солей золота, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, каптоприла, гепаринов, салициловой кислоты и др.

Неполноценное питание. В 20% больных мегалобластной анемией может наблюдаться умеренная тромбоцитопения в результате дефицита витамина В12. Более частое снижение содержания тромбоцитов развивается при

сопутствующем дефиците фоллиевой кислоты. Дефицит железа также может приводить к умеренной тромбоцитопении.

Тромбоцитопения при неполноценном питании возникает в результате неэффективного тромбоцитопоэза. Нормализация питания, а также терапия препаратами железа приводит к нормализации количества

тромбоцитов.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), синонимы: аутоимунная тромбоцитопения, первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа - это заболевание, что, как правило, возникает в результате иммунного конфликта, направленного на антигены тромбоцитов или мегакариоцитов, и характеризуется снижением количества тромбоцитов менее 150 жал./л при отсутствии других отклонений при подсчете форменных элементов крови, нормальным или повышенным числом мегакариоцитов в костном мозге, отсутствием у пациентов клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызывать тромбоцитопению (например, СЧВ, Вич-инфекция, лейкоз, миелодисплазии, а-g-глобулинемия, врожденные и наследственные тромбоцитопении, лечение некоторыми препаратами), а также разной степени выраженности геморрагическим синдромом.

История. Симптомы ИТП известны еще из времен Гиппократа, но только в 1735 году Верльгоф выделил ИТП как самостоятельную нозологическую единицу и описал ее как “болезнь пятнистых геморрагий” у молодых женщин. Верльгоф также описал случаи спонтанного и полного выздоровления. А почти через 150 лет было доказано, что причиной геморагий при болезни Верльгофа является уменьшение количества тромбоцитов в циркуляции.

Тромботическая тромбоцитопенические пурпура и гемолитико-уремический синдром раньше рассматривались как разные заболевания, а в настоящее время считаются проявлениями одного патологического процесса.

Классификация.

По характеру течения выделяют следующие формы ИТП: А. Острые (длящиеся менее 6 месяцев); В. Хронические:

-с редкими рецидивами;

-с частыми рецидивами;

-беспрестанно рецидивирующее течение. По периоду болезни выделяют:

A. Обострение (криз);

В. Клиничну ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при том что сохраняется тромбоцитопения); С. Клинико-гематологичну ремиссию.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

У взрослых в большинстве случаев заболевания носит спорадический характер и имеет невыясненную этиологию. В некоторых случаях отягощен семейный анамнез. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура развивается после ревматических заболеваний, аутоимунних васкулитов, алергических реакций, трансплантации органов. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может розвитися в результате диффузного повреждения эндотелия или диссеминованого тромбообразования, обусловленных разными этиологическими причинами.

Поскольку общеизвестно, что ИТП – заболевание приобретенное, генетические исследований проводятся мало. Однако известно, что при этом заболевании иммунный ответ генетически детерминирован. По данным некоторых авторов, в развитии ИТП определенную роль играет наследственная склонность, переданная по аутосомно-доминантному типу, качественная неполноценность тромбоцитов.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Среди больных преобладают женщины молодого возраста. Классическая пентада клинико-лабораторных признаков:

•поражение почек;

•лихорадка;

•тромбоцитопения;

•микроангиопатичная гемолитическая анемия;

•неврологические нарушения.

Диагноз – тромботична тромбоцитопеническая пурпура достоверен при наличии двух основных признаков:

•микроангиопатичной гемолитической анемии;

•тромбоцитопении.

В50% больных соединения микроангиопатичной гемолитической анемии и тромбоцитопении сопровождается неврологическими нарушениями и поражением почек.

Общими симптомами для данного синдрома является: усталость, быстрая утомляемость (30-35% больных). Боли в животе обычно появляются у небольшого количества больных. Неврологические изменения наблюдают у большинства (90%) больных: головные боли, спутывание сознания, гемипарез и гемиплегии, дисфазия, диплопия, судороги, иногда кома.

Геморрагические симптомы появляются в 90-95% пациентов. Характерные петехиальные высыпания, носовые кровотечения, кровотечения из органов пищеварительного тракта, меноррагии. Также наблюдаются кровохарканья, в тяжелых случаях – субарахноидальные и интрамиокардиальные кровоизлияния.

Кровь: анемия, выраженная тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов. Количество лейкоцитов в периферической крови и в костном мозге нормальная или незначительно повышенная.

Активность ЛДГ прямо пропорциональна степени гемолиза. Определяют повышение содержания в плазме свободного гемоглобина и неконъюгированного билирубина. У половины больных определяют увеличение уровня креатинина сыворотки крови и мочевины.

В анализе мочи – микрогематурия, цилиндрурия и протеинурия. Специфическим проявлением заболевания являются тромбоцитарно-гиалиновые тромбы, которые наполняют просвет артериол и капилляров, которые оказываются в биоптатах участков кожи в местах кровоизлияния или десен. Выраженных признаков воспаления в стенках тромбированных сосудов не определяется. В биоптатах почек обнаруживают тромбоцитарные и фибринные тромбы, которые могут приводить к окклюзии просвета гломерулярных капилляров. Подобные нарушения могут наблюдаться при прееклампсии (эклампсии), злокачественной гипертензии, склеродермии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с рядом заболеваний и синдромов:

•основным отличием синдрома Еванса является наличие позитивной пробы Кумбса;

•при тромботической тромбоцитопенической пурпуре в отличие от ДВС-синдрома нет существенных изменений показателей коагуляционного гемостаза;

•тромботичнотромбоцитопеническую пурпуру стоит дифференцировать с бактериальным эндокардитом, тяжелые формы которого могут дебютировать лихорадкой, неврологическими симптомами, анемией и тромбоцитопенией;

•системная красная волчанка может проявляться изменениями со стороны центральной нервной системы и пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

ЛЕЧЕНИЕ

Первым этапом лечения являются заменимые трансфузии свежезамороженной плазмы и плазмаферез. Ежедневные заменимые переливания плазмы (4080 мл/кг массы тела) проводят к исчезновению неврологических симптомов и нормализации содержания тромбоцитов и уровня ЛДГ. Как правило, состояние пациентов улучшается через 1-2 недели после начала заменимых переливаний плазмы и плазмафереза, исчезновения симптомов заболевания обычно наступает через 3-4 недели. После нормализации содержания тромбоцитов и сохранения физиологичных показателей активности ЛДГ сыворотки в течение 3-5 суток заместительное проведение поддерживающих трансфузией (300-400 мл плазмы 1 раз в 10-14 дней). При стабильном состоянии пациента в течение нескольких месяцев трансфузионную терапию прекращают.

Клинические симптомы тромботичної тромбоцитопенической пурпуры могут возобновиться через какое-то время после прекращения заместительных переливаний плазмы. В таких случаях рекомендовано повторение курса заместительных трансфузий плазмы и плазмафереза.

Глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг на сутки вовнутрь часто используют одновременно с заменимыми переливаниями плазмы.

Антитромбоцитарни препараты (аспирин, дипиридамол, тиклид): применение антитромбоцитарних препаратов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре возможно в качестве дополнительных к заместиельным переливаниям плазмы лечебных мероприятий при отсутствии выраженных геморрагических проявлений.

Спленэктомия: при неэффективности заместительных переливаний плазмы и плазмафереза, росте частоты рецидивов заболевания показана спленэктомия (в предоперационном периоде рекомендовано проводить курс высокодозовой терапии глюкокортикоидами).

Другие методы лечения: для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпури применяют винкристин (по 2 мг внутривенно в течение 4-х дней с четырехкратным повторением курса), другие лекарственные препараты, которые владеют иммунодепрессивным действием, – азатиоприн, циклофосфан.

Терапевтический эффект имеет иммуноглобулин для внутривенного введения. При массивных, угрожающих для жизни больных кровотечениях возможно применение тромбоцитарного концентрата.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

При тяжелых формах заболевания смерть наступает в течение месяца после появления первых признаков тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Применение плазмафереза повышает выживаемость больных до 90%. В 20-25% случаев развиваются поздние рецидивы. Проведение поддерживающего лечения не влияет на частоту появления рецидивов заболевания.

В течении тромботической тромбоцитопенической пурпуры может возникнуть состояние, которое нуждается в оказании неотложной помощи, – ДВС-синдром.

Определение. Термином ДВС - синдром (тромбогеморагичний синдром) отражается неспецифический патологический процесс, в основе которого лежит массивное сгущение крови, которое вызывает блокаду микроциркуляции агрегатами клеток и рыхлыми массами фибрина и сопровождается тромбозами, геморагиями, ацидозом, дистрофией и глубокой дисфункцией жизненноважных органов.