- •Министерство здравоохранения украины
- •Винница 2010
- •III. Содержание темы
- •Дифференциальная диагностика
- •V. Степени обострения бронхиальной астмы
- •Степени обострения бронхиальной астмы
- •Классификация хозл
- •Признаки стадии (степени тяжести) хозл
- •Хронический кашель
- •Причины длительного хронического кашля:
- •Психические нарушения
- •Vі. Рекомендованая литература
- •2.Дополнительная литуратура
- •Министерство здравоохранения украины
- •Винница - 2010
- •2. Конкретные цели:
- •3. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
- •3.1. Теоретические вопросы к занятию:
- •3.2. Практические задачи, которые выполняются на занятии:
- •Содержание темы:
- •Диагностический поиск у больных с изолированной лнг
- •Основная:
- •Дополнительная:
- •Министерство здравоохранения украины
- •Винница – 2010
- •III. Содержание темы
- •Основные дифференциально-диагностические критерии ба и хозл
- •Принципы лечения состояний, сопровождающихся удушьем и асфиксией
- •Стандарты оказания неотложной помощи больным с тэла.
- •Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
- •V. Рекомендовання литература.
- •Министерство здравоохранения украины
- •Винница – 2010
- •II. Учебные цели.
- •III. Содержание темы
- •V. Рекомендуемая литература
- •Министерство здравоохранения украины
- •Винница 2010
- •2. Негоспитальная пневмония
- •2.1. Диагностика нп
- •2.2. Группы больных нп
- •2.3. Антибактериальная терапия нп
- •3. Нозокомиальная (госпитальная) пневмония
- •4.Протокол оказания медицинской помощи больным пневмонией, вызванной гриппом а н1/n1 (по приказу мз Украины № 813 от 07.11.2009р.)
- •5.Осложнения пневмоний:
- •V. Рекомендованная литература
V. Рекомендуемая литература
1. Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия и респираторная поддержка. В кн.: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. - С. 123 –133.
2. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность // Consil. Med., 2004. - Т.6, № 4.- С.16- 32.
3. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989, - 186 с.
4. Клячкин Л.М. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М., СПб.: Изд-во БИНОМ, 1998. - С. 291–308.
5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 3: Диагностика болезней органов дыхания ; Окороков А.Н.; 2008 ; Медицинская литература
6. Протоколи надання медичної допомоги хворим з пулмонологічною патологією/ Наказ МОЗ України №593 від 02.12.2004р.
Методические рекомендации составил ас. Постовитенко Е.П.
Министерство здравоохранения украины
Винницкий государственный медицинский университет
имени Н.И. Пирогова
«Утверждено»
на методическом совещании кафедры
внутренней медицины № 1
Заведующий кафедрой
профессор ________ Станиславчук Н.А.
«____»__________ 2010г.
РЕКОМЕНДАЦИИ
для самостоятельной работы студентов
при подготовке к практическим занятиям
Учебная дисциплина |
Внутренние болезни |
Модуль № |
№ 3 |
Смысловой модуль № 4 |
Ведение больных в пульмонологический клинике |
Тема занятия 41, 42, 43 |
Ведения больного с негоспитальной пневмонией, с гоcпитальной пневмонией, с абсцессом легких |
Курс |
VI |
Факультет |
Медицинский |
Методические рекомендации составлены в соответствии c образовательно-квалификационными характеристиками и образовательно-профессиональными программами подготовки специалистов, утвержденных Приказом МЗ Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, разработанного на принципах Европейской кредитно-модульной системы (ECTS и утвержденной Приказом МЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52).
Винница 2010
І. Актуальность проблемы
Пневмония занимает второе место по распространенности после ХОЗЛ и бронхиальной астмы. Наиболее актуальной является проблема антибиотикорезистентности.
Современный период антибиотикотерапии характеризуется рядом взаимосвязанных обстоятельств. Появляется все больше множественнорезистентных форм возбудителей, причем возрастает их роль в развитии внутрибольничных инфекций. Наблюдаются изменения в привычной иерархии возбудителей, требует коррективов устоявшиеся схемы их лечения. Постоянно увеличивается большой перечень антибиотиоив за счет новых препаратов. Кроме того, "эра вирусов", как определяют нынешний период многие ведущие микробиологи и инфекционисты, прежде вирусов-сапрофитов, постоянно живущих в окружающей среде и в организме человека, сказывается на его функциональных способностях и, применительно к инфекциям, приводит к прогрессирующему ослаблению иммунитета и соответственно иммунного ответа на тот или иной бактериальний агент, который повлек за собой развитие пневмонии.
ІІ.Учебные цели:
Студент должен знать:
1. Структуру бронхиального дерева и легких.
2. Функцию внешнего дыхания, кровообращение и биомеханику дыхания.
3. Этиологические возбудители негоспитальной и госпитальной пневмонии, абсцесса легких;
4.Современную классификацию пневмонии и абсцесса легких;
5.Клинические проявления и особенности протекания госпитальной и негоспитальной пневмонии, абсцесса легких;
6.Дифференциальную диагностику госпитальной и негоспитальной пневмонии, а также с другими состояниями, сопровождающимися синдромом уплотнения легочной ткани;
7. Основные методы исследования, которые подтверждают диагноз пневмонии, абсцесса легкого: R0-графия ОГК, КТ, спиральная КТ, макро-и микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты и др. ;
8. Тактику ведения больных негоспитальной пнвмонией в зависимости от категории. Основные группы антибиотиков, применяемых при различных степенях тяжести, Принципы дифференцированного лечения. Показания к переводу больных в отделение интенсивной терапии.
9. Лечение госпитальной пневмонии в зависимости от возможного возбудителя или его ассоциации. Антибиотикотерапия госпитальной пневмонии. Показания к переводу больных в отделение интенсивной терапии;
10. Лечение острго и хронического абсцесса легких. Показания к оперативному лечению;
11.Первичная и вторичная профилактика пневмонии и абсцесса легких.
12. Определение понятия "инфильтрат.
13. Механизмы возникновения инфильтратов легочной ткани.
14.Особенности клинической симптоматики и характер течения, осложнения, сопровождающиеся инфильтрацией легочной ткани.
15. Диагностические возможности дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные, лучевые) при легочных инфильтратах, показания и противопоказания к их проведению.
16. Варианты течения пневмоний, туберкулеза легких и опухолей.
17. Дифференциальная диагностика легочных инфильтратов.
18. Основные принципы лечения пневмоний.
Студент должен уметь:
1. Анализировать жалобы, данные анамнеза. Выбрать из этих данных сведения, свидетельствующие о наличии синдрома уплотнения легочной ткани;;
2. Объяснять схему диагностического поиска;
3. Быстро выявлять синдром уплотнения легочной ткани при объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
4.Трактовать и анализировать значения данных рентгенологического исследования и данных компьютерной томографии, лабораторных методов исследования мокроты;
5.Классифицировать негоспитальную пневмонию и абсцесс легких;
6. Уметь сформулировать и обосновать предварительный диагноз;
8. Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые имеют сходную клиническую картину.
9.Составить план лечения в зависимости от степени тяжести пневмонии, от возможного возбудителя заболевания;
10.Оценить прогноз пациента и предложить план профилактических мероприятий.
11.Определить индивидуальную модель патогенеза пневмонии у обследованного больного;
12.Выставить предварительный диагноз при жалобах больного на кашель, удушье, повышение температуры;
13. Составить план обследования больного;
14.Проводить клинико-лабораторную диагностику больных пневмонией, а также осложнений;
15.Анализировать результаты исследования крови, мокроты, рентгенологического обследования;
16.Сформулировать обоснованный диагноз пневмонии в зависимости от варианта течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного;
17.Оказать неотложную помощь при осложнениях пневмонии на догоспитальном и госпитальном этапах;
18.Определить тактику участкового врача поликлинники на разных этапах наблюдения за больным с пневмонией;
19.Оформить медицинскую документацию (историю болезни, индивидуальную карту амбулаторного больного, листок нетрудоспособности, направление на ВТЭК, санаторно-курортную карту.
Освоить практические навыки:
- сбор анамнеза и проведения физикального обследования больного
- клиническое толкование данных лабораторных и инструментальных исследований (спирографии, рентгенографи ОГК и др.)
- на основе обследования больного сформулировать развернутый клинический диагноз
- проведение дифференциального диагноза при легочных инфильтратах, грибковых и паразитарных заболеваниях легких
- назначение индивидуального лечения
III. Содержание темы
Протокол оказания медицинской помощи больным с негоспитальной и нозокомиальной (госпитальной) пневмонией у взрослых лиц: этиология, патогенез, классификация, диагностика, антибактериальная терапия
1. Определение и классификация пневмонии
Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярнои экссудации.
Выделяют следующие виды пневмонии:
- Негоспитальная (внебольничная, распространенная, амбулаторная);
- Нозокомиальная (госпитальная);
- Аспирационная;
- Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наибольшее практическое значение имеет разделение пневмонии на негоспитальную (приобретенную вне лечебного учреждения) и нозокомиальную (приобретенную в лечебном заведении). Такое разделение не связано с тяжестью течения заболевания, а единственным критерием такой классификации является то окружение, в котором развилась пневмония.
Кроме того, в зависимости от тяжести различают пневмонию легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Однако до сих пор не выработано четких критериев по распределению пневмонии с легким и среднетяжелым течением. Поскольку объем диагностических и лечебных мероприятий при пневмонии этих степеней тяжести почти одинаков, целесообразно объединить их в одну группу - пневмонию с нетяжелым течением.
Следует придерживаться такого определения пневмонии с тяжелым течением - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и / или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии.
Рекомендуют выделять "малые" и "большие" критерии тяжелого течения пневмонии.
"Малые" критерии тяжелого течения пневмонии:
- Частота дыхания 30 за 1 мин. и более;
- Нарушение сознания;
- SaO 2 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови ( PaO 2) ) ниже 60 мм рт. ст.;
- Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
- Двустороннее или многоочаговое поражение легких, наличие полостей распада, плеврального выпота.
"Большие" критерии тяжелого течения пневмонии:
- Потребность в проведении искусственной вентиляции легких;
- Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких - увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% в течение ближайших 2 суток;
- Септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов в течение 4 ч. и более;
- Острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 ч или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль / л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль / л (азот мочевины = мочевина (ммоль / л) / 2,14 ) при отсутствии хронической почечной недостаточности.
О тяжелом течении пневмонии свидетельствуют наличие у больных не менее двух "малых" или одного "большого" критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация больных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (далее – БРИT).