Глава VI схемы истории болезни

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО I. Формальные данные

(заглавный лист истории болезни)

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Время поступления.

3. Пол.

4. Возраст.

5. Профессия и место работы.

6. Национальность.

7. Место постоянного жительства.

8. Семейное положение.

9. Диагноз при поступлении.

10. Клинический диагноз.

11. Сопутствующие заболевания.

12. Осложнения.

13. Название операции.

.14. Послеоперационные осложнения.

II. Анамнез данного заболевания (апашпезіз шогЫ)

1. Жалобы при поступлении.

2. Начало и дальнейшее развитие болезни.

3. Лечение до поступления в клинику.

4. Субъективные данные о функциях отдельных систем.

111. Анамнез жизни (апатпезіз уііае)

1. Предшествовавшие заболевания: а) нервные и психические, б) острозаразные, в)

туберкулез, г) венерические, д) малярия, е) перенесенные операции и травмы (уча- стие в войнах, ранения), ж) для женщин—месячные, беременности, роды, аборты.

2. Семейный анамнез.

3. Профессиональный анамнез.

4. Влияние внешней среды—социально-бытовые факторы: жилище, питание, личная

гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха.

5. Употребление алкоголя, никотина и наркотических веществ (морфина, опия и др.).

Примечание. При травмах необходимо указать: а) условия возникновения трав- мы, б) место происшествия, в) кем и где оказана первая помощь, г) время, прошедшее с момента травмы до поступления в клинику.

IV. Данные объективного исследования а. Общие данные

1. Общее состояние больного

2. Температура, пульс, дыхание.

3. Рост, телосложение, упитанность (вес).

4. Исследование кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, лимфатической, мы-

шечной, сосудистой, костной систем, щитовидной железы; ротовой полости.

5. Исследование нервной системы.

6. Исследование сердца и легких. Функциональные пробы.

7. Исследование брюшной полости.

8. Исследование мочеполовой системы.

Б. Данные исследования заболевшего участка (Іост тогЬі)

1. Осмотр.

2. Активные движения.

3. Перкуссия.

4. Аускультация.

5. Пальпация.

6. Пассивные движения.

7. Специальные приемы исследования.

В. Лабораторные, инструментальные исследования. Рентгенологическое следование.

Пункция. Биопсия.

V. Диагноз ,

1. Отнесение данного заболевания к одной из этиологических групп (травматические,

воспалительные, новообразование и кисты, пороки развития, нейро-эцдокринные за- болевания).

2. Топический и дифференциальный диагноз.

VI. Этиопатогенез VII. Методы лечения

а) Консервативные.

б) Оперативные.

8. Показания к операции; предполагаемые методы обезболивания

9. Описание операции и добытого при операции материала (макроскопи- ческое описание препарата; данные микроскопического, бактериологического ис- следований).

X. Послеоперационный диагноз

Причины расхождения дооперационного и операционного диагноза.

XI. Послеоперационный период

Дневник. Кривая температуры, пульса, дыхания. Общая характеристика послеопераци- онного периода. Осложнения. Примечание. В случае смерти больного — данные па- тологоанатомического вскрытия. Объяснение расхождений клинического диагноза с патологоанатомическими данными.

XII. Состояние больного к моменту окончания курации

ХШ..Прогноз

а) Для жизни (цио уііат), б) для полного выздоровления (яио асі уаіііисітет сотріеіат), в) для восстановления трудоспособности ^ио асі ІаЬогет).

XIV. Поведение, режим, диета, рекомендуемые больному после выписки

XV. Эпикриз

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ

БОЛЕЗНИ

История болезни является документом, имеющим лечебное, научное и юри- дическое значение; она должна быть написана аккуратно, четким, разборчивым почерком, без сокращения слов.

В приемном отделении после заполнения дежурной сестрой паспортной час- ти дежурный хирург, принимая тяжело больных, больных со свежей травмой, острыми воспалительными процессами и, наконец, больных, требующих сроч- ный операции, заполняет на них с достаточной полнотой историю болезни.

При приеме планового больного дежурный хирург в истории болезни кратко указывает основные жалобы, общие и местные объективные данные, диагноз при поступлении и назначает режим, диету и необходимые исследования.

Ординатор отделения в тот же или на следующий день знакомится с истори- ей болезни и по окончании исследования больного при краткой записи дежурно- го хирурга заново заполняет историю болезни в определенной последовательно- сти, при более полной записи вписывает дополнительные сведения анамнеза и объективного исследования; Затем ординатор в тексте пишет предположитель- ный диагноз, план исследования, план лечения и ставит свою подпись.

Клинический диагноз выставляется на заглавном листе истории болезни че- рез 2—3 суток со дня поступления больного (за исключением отдельных диаг- ностически трудных случаев) с указанием даты записи. Здесь же в специальных графах должны быть своевременно записаны сопутствующие заболевания, ос- ложнения, дата, час и название операции, а также группа крови, артериальное давление и фамилия лечащего врача; при смене лечащего врача записывается новая фамилия с указанием даты (в соответствующем месте текста делается рас- писка врача, сдавшего и принявшего больного).

При изменении клинического диагноза новый диагноз пишется на заглавном листе без зачеркивания предыдущего с указанием новой даты; в соответствую- щем месте истории болезни изменение диагноза должно быть мотивировано.

Окончательный диагноз должен быть выделен (подчеркнут) .

Все страницы истории болезни нумеруются.

На каждой четной странице пишутся заново все назначения, даже если они остаются без изменений. В графе «Назначения» в первую очередь следует отме- чать диету и режим (I—строгий постельный; II—постельный с разрешением хо- дить в туалет; III—ходячий), а также назначения, которые должны быть выпол- нены сестрами и дежурными врачами. Назначения, выполненные ординатором, заносятся, кроме того, в текст истории болезни. Отмена назначений, а также из- менения в диете и режиме должны быть своевременно отмечены. В эту графу заносится также вызов консультантов, причем надо обозначить, на что следует обратить внимание. Масса больного отмечается на полях 1 раз в 10 дней. Сани- тарный осмотр больного или санитарные мероприятия (гигиенический душ, ван- на, санитарная обработка) отмечаются сестрой на отдельном санитарном листе.

Дневник ведется ежедневно. В общевыходные дни запись в историях болез- ни тяжело больных производится дежурным врачом; истории болезни остальных больных заполняются ординатором на следующий день на оснований опроса. У особо тяжело больных запись о их состоянии производится не реже 2 раз в тече- ние дня с указанием часа записи, частоты пульса и дыхания, артериального дав- ления. При записях дневника следует строго придерживаться правила — сначала заполнять субъективные, а затем объективные данные.

В истории болезни отмечается обход начальника отделения, доцента, про- фессора. Запись и заключение консультанта заносятся в историю болезни по- следним лично.

При решении подвергнуть больного оперативному вмешательству в историю болезни должны быть занесены предоперационный эпикриз, диагноз с обосно- ванием показаний, сущность предполагаемой операции, характер обезболивания, а также согласие больного на операцию. При отмене или откладывании опера- ции в тексте истории болезни должна быть приведена соответствующая мотиви- ровка.

О подготовке к операции пишется в графе назначений с указанием некото- рых деталей, например, какое место должно быть выбрито, с ванной, без ванны и пр.

Протокол оперативного вмешательства записывается с изложением особен- ностей операции (избегать стандартных записей), с указанием номера по опера- ционному журналу, начала наркоза, начала и окончания операции, количества истраченного анестезирующего вещества, серии наркоза, результатов проб на чистоту, фамилии оперировавшего, ассистентов и анестезиолога, с обязательным описанием макропрепарата (точные размеры) и с послеоперационными назначе- ниями. В атипических случаях рекомендуется производить схематические зари- совки топографических отношений.

Все манипуляции (операции, пункции, переливание крови, цитоскопия и др.) должны быть подчеркнуты.

При записи переливания крови следует отметить группу крови, дату заготов- ки, номер серии, пробу на групповую совместимость, пробу на резус- совместимость, количество перелитой крови, венепункция или венесекция, ка- кой вены; какая кровь — подогретая, комнатной температуры, холодная; какой способ (капельный, капельно-струйный, струйный) и аппарат; биологическую пробу: как больной перенес переливание и сколько времени оно продолжалось,

Лечение антибиотиками отмечается дежурной сестрой во вкладном листе с указанием времени введения и количества, у высоко лихорадящих больных от- мечается при каждом введении температура тела; на вкладном листе ведется также учет введенного наркотических и сильнодействующих препаратов. Тем- пературный листок должен быть разделен на недели. У лихорадящих больных и в послеоперационном периоде следует выводить кривые пульса и дыхания. На температурном листке отмечаются пункции, переливание крови, операции, дни после операции пронумеровываются.

После заключения консультанта о переводе больного в другое отделение должен следовать краткий эпикриз с указанием мотивов перевода и подпись на- чальника отделения.

При выписке больного ординатор должен внимательно осмотреть историю болезни и исправить обнаруженные упущения. Затем составляется эпикриз, в котором отмечаются диагноз при поступлении, произведенные исследования с указанием существенных отклонений от нормы, основные методы лечения, дата и название операции, осложнения послеоперационного периода, данные био- псии; окончательный диагноз, исход (выздоровление, улучшение, без измене- ний), с какими явлениями выписывается (объем движений, размеры гранули- рующих поверхностей, артериальное давление и др.). куда направляется (на ра- боту, на долечивание в поликлинику, домашнее лечение, отпуск и др.), рекомен- дуемый режим, диету и домашнее лечение; при направлении на работу указать, с какого дня работоспособен.

На основании составленного эпикриза больному выдается справка.

В случае смерти больного ординаторначальник отделения или дежурный врач, констатирующий смерть, должен записать, при каких явлениях последняя наступила (явления шока, острого малокровия, отека легких, уремии, бульбар- ные симптомы, сердечная слабость, явления асфиксии и др.).

Составляется более подробный эпикриз, после которого отмечается: 1) ос- новное заболевание; 2) осложнения; 3) сопутствующие заболевания и 4) причина смерти. История болезни подписывается ординатором и начальником отделения.

Под основным следует понимать такое заболевание, которое или непосред- ственно привело к смертельному исходу, или явилось причиной необратимых изменений в органах.

По окончании работы ординатор передает историю болезни дежурной сестре для хранения.

Литература

(рекомендуемая для углубленного изучения материала настоящего пособия)

1. А.Т. Лидский. Симптоматическая диагностика хирургических заболева- ний. М.; «Медицина», 1973.

2. А Я. Губергриц. Непосредственное исследование больного. М.; «Меди- цина», 1973.

3. П.П. Алексеев. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. Л.; «Медицина», 1971.

4. В.М. Чепой. Диагностика и лечение болезней суставов. М.; «Медици- на», 1990.

5. Г.Д. Ратнер. Советы молодому хирургу. Самара., «Самарский Дом печа- ти», 1991.

6. Ю. Хегглин. Хирургическон обследование. Пер. с нем. - 2-е изд., М.; «Медицина», 1991.

7. Н.А.Магазаник. Искусство общения с больным. М.; «Медицина», 1991.

8. И.С. Линденбаум. Методика исследования хирургического больного. Л.; «Лениздат». 1957.

9. К.Е.Тарасов, В.К.Великов, АИ.Фролова. Логика и семиотика диагноза. М.; «Медицина», 1989.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Украинская Военно-медицинская Академия 1

Обследование 1

хирургического больного Киев - 2001 1

Предисловие 3

а 149

Литература 191

ОГЛАВЛЕНИЕ 192