
- •Міністерсто здоров’я Украйни Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова
- •Методичні рекомендації для викладачів
- •Вінниця 2010.
- •5. Методика організації навчального процесу на практичному занятті
- •5.1. Підготовчий етап.
- •5.2 Основний етап.
- •5.3 Заключний етап
- •6. Додатки. Засоби контролю: тести, завдання, ситуаційні завдання, контрольні питання.
- •7. Рекомендована література.
- •3.1. Знати:
- •3.3 Уміти:
- •3.3 Засвоїти практичні навички:
- •4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).
- •5. Поради студенту.
- •2. Гіперпролактинемія.
- •1.1.1. Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку. Дисгенезія гонад
- •Клінічні форми дг.
- •Тестикулярна фемінізація (синдром Морриса, несправжній чоловічий гермафродитизм).
- •1.1.2. Первинна аменорея із затримкою статевого розвитку (інфатилізм):
- •Інфантилізм гіпоталамо-гіпофізарного генезу (гіпогонадотропний гіпогонадизм)
- •1.2. Вторинна аменорея.
- •Психогенна аменорея (стресаменорея)
- •Аменорея при втраті маси тіла.
- •Внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана)
- •2. Гіперпролактинемія
- •Алгоритм клініко-лабораторного обстеження для визначення рівня ураження в системі "гіпоталамус—гіпофіз—яєчники—органи—мішені" при вторинній аменореї:
- •Дисфункціональні маткові кровотечі
- •Ювенільні кровотечі
- •Дмк у репродуктивному віці
- •Дмк у періменопаузальному періоді (клімактеричні кровотечі)
- •Лікування ановуляторних дмк
- •Хірургічний гемостаз
- •Дмк при овуляторних циклах
- •Нейроендокринні гінекологічні синдроми
- •Передменструальний синдром
- •Альгодисменорея
- •Післякастраційний синдром
- •5.2. Теоретичні питання до заняття:
- •5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
- •5.4. Матеріали для самоконтролю:
- •1. В якому віці виставляється діагноз первинна аменорея?
2. Гіперпролактинемія
Представляє собою клінічний стан, який характеризується підвищенням рівня пролактину (Прл) в організмі жінки і супроводжується нейроендокринними розладами, а також патологією менструальної і репродуктивної функції.
Гіперпролактинемія зустрічається у 10-12% гінекологічних пацієнток і у 19-40% пацієнток із нейроендокринними розладами менструального циклу, безпліддям.
Патологічна гіперпролактинемія розвивається внаслідок анатомічних або функціональних порушень гіпоталамогіпофізарного комплексу.
Анатомічні причини:
- пухлини гіпофізу (макро- і мікропролактиноми);
- пошкодження ніжки гіпофізу внаслідок травми або хірургічного втручання, черепно-мозкові травми, вплив радіації.
Функціональні причини:
- стреси;
- нейроінфекції (менінгіт, енцефаліт);
Рефлекторні причини:
- стимуляція грудного нерва (травми та хірургічні втручання в ділянці грудної клітини та гіпогастрії, міжреберна невралгія, herpes zoster, мастит, опіки)
Екстрагіпофізарні ендокринопатії:
- первинний гіпотиреоз;
- гіпертиреоз;
- хвороба Адіссона;
- фемінізуюча карцинома наднирників;
Ектопічна продукція Прл:
- бронхогенна карцинома;
- гіпернефрома;
Інші порушення:
- ниркова або печінкова недостатність;
- синдром „порожнього” турецького сідла;
- синдром полікістозних яєчників.
Ятрогенні причини (після прийому лікарських препаратів):
- естрогени, комбіновані оральні контрацептиви;
- препарати, які впливають на секрецію та обмін дофаміну: фенотіазини,
галоперидол, метоклопрамід, сульпірид, пімозид;
- препарати, які виснажують запаси дофаміну в ЦНС: резерпін, а -метілдофа, інгібітори моноаміноксидаз, опіоїди;
- стимулятори серотонінергічної системи: амфетаміни, галюциногени.
Підвищення рівня пролактину викликає пригнічення продукції естрогенів, порушення секреції ГнРГ гіпоталамусом, при цьому зменшується утворення і виділення гонадотропінів, насамперед лютропіну, що приводить до порушення фолікулогенезу, ановуляції, недостатності лютеїнової фази, порушення менструального циклу, безпліддя.
Клінічна картина характеризується:
порушенням ОМЦ: олігоменорея 20-22%, аменорея первинна 10-11% або вторинна 65-67% ;
хронічною ановуляцією 80%;
первинним безпліддям 72%;
галактореєю різного ступеня (біля 67%);
Діагностика.Підвищена концентрація Прл є приводом для встановлення діагнозугіперпролактинемії. Рекомендовано забір крові на Прл проводити натще серце з 8 до 11 ранку. При отриманні результату, який вказує на підвищення концентрації Прл більше 550мМЕ/л або більше 25 нм/мл гормональне дослідження повторюють: у пацієнтки із збереженним менструальним циклом на 5-7 день, при аменореї через 16-14 днів тричі з 20 хвилинним інтервалом. Підвищений рівень Прл у 2-х взірцях крові є приводом для встановлення діагнозу гіперпролактинемії.
Аналіз базальної концентрації ПРЛ дозволяє з'ясувати причину захворювання:
<1500 мМЕ/л - функціональна гіперпролактинемія,
1500-4000 мМЕ/л - мікропролактинома, кіста гіпофіза, пусте турецьке сідло,
4000-5000 мМЕ/л - макропролактинома гіпофіза.
Обов’язковимєдо обстеження із проведенням:
Краніографії з метою визначення розмірів турецького сідла:
Нормальні розміри турецького сідла:
Передньозадній розмір 0,7-1,2 см
Верхньозадній 0,6-0,9 см
Справа наліво 0,7-1,0 см
2. КТ і МРТ-графії – показані при мікроаденомах розміром 4 мм і менше.
3. Дослідження очного дна і полів зору з метою уточнення стану оптико-хіазмальної ділянки.
4. Функціональних діагностичних тестів:
- проби з тіроліберином (ТРГ).
- проби з метоклопрамідом (МК).
Результати цих проб трактуються наступним чином: чим вище базальний рівень пролактину і нижче реакція на фармокологічні проби, тим більш ймовірна наявність пролактиноми гіпофізу.
5. Консультації нейрохірурга для з'ясування питання про оперативне лікування, доцільність медикаментозного лікування.
6. Доповнюючих методів - виявлення молекулярної гетерогенності Прл методом гель-фільтрації у пацієнток з нетиповою формою захворювання.
Лікування залежить від причини захворювання.
Покази до оперативного лікування:
Макропролактиноми (пухлини, що стискають зоровий нерв, що проростають у сфеноїдальний синус, що супроводжується ліквореєю; крововилив у пухлину);
Мікропролактиноми (у разі відмови пацієнтки від медикаментозної терапії);
Мікро- і макропролактиноми рефрактерні до терапії агоністами ДА при дозі бромкриптину > 20 мг/добу; каберголіну >3,5 мг/добу; хінаголіду> 0,6 мг/добу
Непереносимість агоністів ДА.
Відновлення менструального циклу при мікроаденомах в найближчі терміни після операції складає 70-80%, при макроаденомах - 40%, рецидиви можливі відповідно у 70% та 80% випалків.
Хворим з функціональною гіперпролактинемією, порушеннями менсіруальної і репродуктивної функцій призначають інгібітори синтезу пролактину дофаміноміметики або агоністи ДА:
Похідні алколоїдів спорині (ерголінові):
Препарати 2-бром-α-ергокриптину, бромкриптин дозою 2,5 мг, 5 мг і 10 мг в таблетці.
Мінімальний термін лікування бромкрптином до настання вагітності при мікропролактинемії не менше 12 міс., при макропролактинемії - 18-24 міс.
Контроль рівня Прл 1 раз на міс. при збереженому МЦ або 1 раз на 30 днів при аменореї. Обов’язковою єконтрацепція при прийомі бромкриптину.
Парлодел 2,5 мг – починають лікування із 1/4 табл., поступово збільшуючи до 1 табл. на добу. При функціональній гіпер Прл доза парлоделу не перевищщує 5 мг/добу - 6 міс., при мікропролактіномі 5-7,5 мг/добу, при макропролактіномі 10-12,5 мг/добу. Режим прийому парлоделу безперервний. Регрес пухлини очікувати через 12-18 міс.
Препарати каберголіну: Достинекс - агоніст Д2-Rp лактофорів гіпофізу. При гіпер Прл-емії концентрація Прл знижується через 3 год. після прийому і зберігається 7-28 днів. Призначається 0,5 мг (1 табл.) 2 рази на тиждень протягом 4 тижднів з подальшим контролем рівня Прл. Ефект стійкий. При плануванні вагітності відмінити його прийом за 1 міс. до зачаття для попередження можливих негативних впливів на плід.
Препарати трициклічних бензогуанолінів (неерголінові): Норпролак дофомінетична, біологічно активна дія в 35 раз, вище ніж у БК.
Динамічний нагляд:
МРТ контроль здійснюють при мікроаденомі- 1 раз на рік, а макроаденомі- через 3-6 міс., згодом - щорічно.
В плазмі крові контроль рівня Прл при його нормалізації здійснюють при мікро-макроаденомах через 3,6,12 міс -згодом щорічно.
В якості скринінгу викристовують кроніографію 1 раз на рік, при змінах на краоніограмі проводять МРТ і КТ.
"Д" нагляду підлягаютьвсі пацієнтки з гіпер Прл -емієюпротягом 2-3 роківпісля оперативного лікування.