Плевра. Середостіння

Плевра (pleura) - серозна оболонка, що утворює в грудній клітці два окремих, ізольованих серозних мішки, в кожному з яких розміщується окремо права та ліва легеня (мал. 197).

Плевра поділяється на нутрощеву плевру (pleura visceralis) та пристінкову плевру (pleura parietalis). Щілиноподібний простір між ними називається плевральною порожниною (cavitas pleuralis). У грудній клітці є дві порожнини плеври права та ліва. Кожна плевральна порожнина - це замкнений, ізольований простір.

Нутрощева плевра покриває легеню зовні, пристінкова плевра - покриває внутрішню поверхню стінок грудної клітки. Залежно від того, що покриває пристінкова плевра, вона поділяється на реброву плевру (pars costalis), діафрагмову плевру (pars diaphragmatica) та середостінну плевру (pars mediastinalis).

Реброва плевра покриває внутрішню поверхню ребер та внутрішніх міжребрових і підребрових м’язів. Безпосередньо реброва плевра прилягає до пристінкової фасції (fascia parientalis). Спереду і ззаду реброва плевра переходить у середостінну плевру, внизу в діафрагмову плевру.

Діафрагмова плевра покриває верхню поверхню діафрагми і переходить у реброву та середостінну плевру.

Мал. 197. Фронтальний розтин грудної клітки. Плевра (схема):

1. pleura visceralis (dextra et sinistra);

2. pleura costalis (dextra et sinistra);

3. pleura diaphragmatica (dextra et sinistra);

4. pleura mediastinalis (dextra et sinistra);

5. recessus costodiaphragmaticus (dexter et sinister);

6. cupula pleurae (dextra et sinistra);

7. cavitas pleuralis (dextrum et sinistrum);

8. trachea;

9. bronchus principalis dexter;

10. bronchus principalis sinister.

Середостінна плевра розташована в стріловій площині і покриває органи середостіння. Вона йде від груднини спереду до бічної поверхні хребта сзаду: Середостінна плевра прилягає до осердя, між ними є пухка сполучна тканина, в якій проходять діафрагмовий нерв, осердно-діафрагмова артерія у супроводі двох осердно- діафрагмових вен.

Середостінна плевра спереду (позаду від груднини) та ззаду (збоку від хребта) переходить у реброву плевру, а внизу – в діафрагмову плевру. Над верхівкою легені середостінна плевра переходить у реброву, разом вони утворюють купол плеври (cupula pleurae).

Розгляньте на вологому препараті і вивчіть, з чим межує купол плеври. З бічного боку до купола плеври прилягають драбинчасті м’язи, позаду є головка I ребра та довгий м’яз шиї, вкритий передхребтовою фасцією шиї, до якої фіксується купол плеври. Спереду і присередньо від купола плеври проходять підключична артерія та підключична вена, а зверху від купола - плечове сплетення.

На вологому препараті грудної клітки з видаленою передньою стінкою знайдіть закутки плеври (recessus pleurales). Вони являють собою закутки плевральної порожнини, обмежовані суміжними частинами пристінкової плеври.

Закутки плеври:

• реброво-діафрагмовий закуток (recessus costodiaphragmaticus) - найглибший закуток, він обмежований ребровою і діафрагмовою плеврами, який по середній пахвовій лінії він має глибину 9 см; він ніколи повністю не заповнюється легенею, навіть після найглибшого вдиху (мал. 197, 198);

• реброво-середостінні закутки, передній та задній (recessus costomediastinalis anterior et posterior) обмежовані ребровою та середостінною плеврами; ці закутки є тільки з лівого боку, розташовані вертикально (передній - уздовж груднини, задній - збоку і вздовж хребта; мал. 199);

• діафрагмо-середостінний закуток (recessus phrenicomediastinalis) обмежований діафрагмовою та середостінною плеврами, має стріловий напрямок, іде від груднини спереду до хребта сзаду.

Мал. 198. Фронтальний розтин правої половини грудної та черевної порожнини:

1. pleura costalis;

2. pleura visceralis (pulmonalis);

3. diaphragma;

4. pulmo dexter;

5. pleura diaphragmatica;

6. recessus costodiaphragmaticus;

7. hepar;

8. ren dexter;

9. glandula suprarenalis dextra;

10. fascia renalis (lamina prerenalis);

11. fascia renalis (lamina retrorenalis).

У плевральній порожнині в нормі є незначна кількість серозної рідини, що зволожує поверхні нутрощевої та пристінкової плеври, зменшуючи тертя під час вдиху та видиху. Уразі патології плеври рідини в плевральну порожнину виділяється більше ніж в нормі. З лікувальною метою надлишок рідини з плевральної порожнини, видаляють за допомогою плевральної пункції.

Перехід нутрощевої плеври в пристінкову відбувається на корені легені. Шари плеври йдуть від воріт легені по передній (один шар) та по задній (інший шар) поверхні кореня легені. Дійшовши до середостіння, вони переходять у середостінну плевру. При цьому передній шар іде вперед, до груднини, а задній - назад, до хребта, тобто середостінна плевра проходить по бічній поверхні органів середостіння, розміщуючись у стріловій площині.

Нижче від кореня легені передня та задня шари плеври переходять з кореня легені вниз, з’єднуються й утворюють легеневу зв’язку (lig. pulmonale), яка доходить до діафрагми і продовжується як діафрагмова плевра. Легенева зв’язка розміщується в лобовій площині між середостінною поверхнею легені та середостінною частиною пристінкової плеври.

Нутрощева плевра покрита мезотелієм, вона дуже багата на кровоносні та лімфатичні судини, виконує функцію виділення серозної рідини.

У пристінковій плеврі лімфатичні судини переважають над кровоносними. Щілини між клітинами мезотелію пристінкової серозної оболонки мають назву “всмоктувальні люки”. Таким чином, пристінкова плевра виконує функцію резорбції.

Запас серозної рідини в плевральній порожнині безперервно поповнюється із нутрощевої плеври шляхом просочування через її мезотелій із капілярів, розміщених у підсерозному прошарку. Оновлення серозної рідини із плевральної порожнини відбувається через її мезотелій, далі вона надходить у підсерозні лімфатичні судини. Аналогічні механізми утворення і відтоку серозної рідини є в очеревинній порожнині (див. тему: “Очеревина”) та мають зачення у профілактиці запальних процесів очеревини і плеври.

Мал. 199. Горизонтальний розтин грудної клітки. Вигляд зверху. Серце та легені видалені:

1. pericardium;

2. centrum tendinum (pars sinistra);

3. centrum tendinum (pars dextra);

4. recessus costomediastinalis dexter;

5. recessus costomediastinalis sinister;

6. pleura diaphragmatica;

7. recessus costodiaphragmaticus dexter et sinister;

8. pleura mediastinalis;

9. recessus phrenicomediastinalis sinister;

10. v. cava inferior;

11. oesophagus;

12. pars thoracica aortae.

Скелетотопія легень та плеври.

Межі легенів. Межі відносно скелета (скелетотопія) правої легені: верхівка легені виступає у великій надключичній ямці на 2-3 см вище від ключиці та на 3-4 см вище від I ребра. Від верхівки легені йде передня межа легені. Вона проходить по правому краю груднини до VI ребра. Нижня межа проходить по пригруднинній лінії (l. parasternalis), VI ребро; по середньоключичній лінії (l. medioclavicularis), VI ребро; по передній пахвовій лінії (l. axillaris anterior), VII ребро; по середній пахвовій лінії (l. axillaris media), VIII ребро; по задній пахвовій лінії (l. axillaris posterior), IX ребро; по лопатковій лінії (l. scapularis), X ребро. Далі межа проходить на рівні поперечного відростка XI грудного хребця. Тут починається задня межа, що проходить від XI грудного хребця вздовж хребта вгору по прихребтовій лінії (l. paravertebralis) до верхівки легені.

Межі лівої легені. Верхівка лівої легені виступає на 2-3 см вище від ключиці та на 3-4 см вище від I ребра. Передня межа йде вздовж лівого краю груднини до IV ребра. Звідси вона відхиляється вліво (серцева вирізка), проходить через хрящ V ребра і доходить до місця зрощення хрящової та кісткової частин VI ребра.

Нижня межа проходить на одне ребро нижче, ніж нижня межа правої легені. Задня межа йде вздовж хребта до верхівки легені.

Скелетотопія пристінкової плеври.

Купол правої плеври виступає на 2-3 см вище від ключиці та на 3-4 см вище від I ребра. Передня межа проходить в проекції груднинно-ключично-соскоподібного трикутника позаду від капсули правого груднинно-ключичного суглоба. Далі вона спускається позаду від груднини, проходячи між середньою та лівою третинами груднини до VI ребра.

Звідси починається нижня межа правої плеври: по пригру динній лінії, VII ребро; по средньоключичній лінії VII ребро; по передній пахвовій лінії VIII ребро; по середній пахвовій лінії IX ребро; по задній пахвовій лінії X ребро; по лопатковій лінії XI ребро. Далі межа проходить до рівня поперечного відростка XII грудного хребця. Тут починається задня межа, що йде вгору, вздовж хребта до купола плеври.

Купол лівої плеври виступає на 2-3 см вище від ключиці та на 3-4 см вище від I ребра. Передня межа проходить в проекції грудинно-ключично-соскоподібного трикутника, позаду від капсули лівого груднинно-ключичного суглоба, спускається вздовж лівого краю груднини (дещо заходить на її задню поверхню) до IV ребра. Звідси відхиляється вліво, перетинає хрящ V ребра навпіл, доходить до хряща VI ребра.

Нижня межа лівої плеври відрізняється від нижньої межі правої плеври тим, що проходить на одно ребро нижче.

Передні межі лівої та правої плеври розходяться, утворюючи позаду від ручки груднини верхнє міжплевральне поле (area interpleurica superior). Тут розміщується тимус.

Нижче від IV ребра передні межі правої та лівої плеври також розходяться, обмежовуючи нижнє міжплевральне поле (area interpleurica inferior). Завдяки цьому осердя, що покриває серце, прилягає у цьому полі безпосередньо до передньої грудної стінки. Тому в четвертому – п’ятому міжребер’ях зліва від груднини, біля її лівого краю, проводять пункцію осердя.

Середостіння (mediastinum) являє собою комплекс органів, що розміщуються між правою та лівою плевральними порожнинами (мал. 200).

Мал. 200. Середостіння. Передня грудна стінка видалена.

1. v. cava superior;

2. v. brachiocephalica dextra;

3. v. brachiocephalica sinistra;

4. v. jugularis interna dextra;

5. v. subclavia dextra;

6. v. jugularis interna sinistra;

7. v. subclavia sinistra;

8. arcus aortae;

9. truncus brachiocephalicus;

10. a. subclavia dextra;

11. a. carotis communis dextra;

12. a. carotis communis sinistra;

13. a. subclavia sinistra;

14. truncus pulmonalis;

15. vv. pulmonales sinistrae;

16. vv. pulmonales dextrae;

17. bronchus principalis dexter;

18. bronchus principalis sinister;

19. oesophagus;

20. pulmo dexter;

21. pulmo sinister;

22. diaphragma;

23. pars thoracica;

24. plexus oesophageus anterior (n. vagus sinister);

25. v. cava inferior;

26. pericardium.

Спереду від середостіння розташовується груднина, позаду - грудна частина хребта, знизу - верхня поверхня діафрагми, з боків – середостінна частина пристінкової плеври (права та ліва). Вгорі через верхній отвір грудної клітки середостіння сполучається з позаглотковим простором шиї.

Умовна горизонтальна площина, що йде від з’єднання ручки груднини з її тілом (спереду) до міжхребцевого диска між III та IV грудними хребцями, поділяє середостіння на верхнє та нижнє. Нижнє середостіння поділяється на переднє, середнє та заднє.

До органів верхнього середостіння відносяться: стравохід, правий та лівий блукаючі нерви, правий та лівий діафрагмові нерви, грудна лімфатична протока, правий та лівий поворотні гортанні нерви, дуга аорти, плечо-головний стовбур, ліва загальна сонна артерія, ліва підключична артерія, права та ліва плечо-головні вени, загрудинна залоза, трахея, велика група лімфатичних вузлів.

Нижнє середостіння поділяється на переднє, середнє та заднє. Середнє середостіння утворене серцем з осердям та двома діафрагмовими нервами. Спереду від серця розташоване переднє середостіння - між осердям і внутрішньою поверхнею груднини та хрящів ребер. Позаду від серця між ним і хребтовим стовпом (тіла хребців), а також головками і шийками ребер розташоване заднє середостіння.

На внутрішній поверхні передньої грудної стінки відшукайте на препараті органи переднього середостіння: внутрішню грудну артерію внутрішні грудні вени, пригруднинні лімфатичні вузли, сполучнотканинну клітковину та нижню частину тимуса (у дітей).

Органи середнього середостіння: серце, осердя, диафрагмові нерви, осердно-діафрагмову артерію та осердно-діафрагмові вени. До середнього середостіння також належать великі судини основи серця: легеневий стовбур, висхідна частина аорта, чотири легеневі вени, верхня порожниста вена, лімфатичні вузли.

До органів заднього середостіння належать: стравохід, блукаючі нерви, грудна лімфатична протока, грудна частина аорти, непарна вена, півнепарна вена, великий та малий черевні нерви, задні середостінні лімфатичні вузли, нижня порожниста вена.