Кістки нижньої кiнцiвки (ossa membri inferioris) з’єднання кiсток тазовового пояса

До складу кiсток нижньої кiнцiвки вiдносять тазовий пояс (cingulum pelvicum) та вiльну частину нижньої кiнцiвки (pars libera membri inferioris ). Тазовий пояс складається з кульшових кiсток. До вільної частини нижньої кінцівки належать стегнова кістка, наколінок, великогомілкова і малогомілкова кістки та кістки стопи.

Тазовий пояс представлений однiєю парною кульшовою кiсткою (os coxae), за допомогою якої нижня кiнцiвка з’єднується з тулубом. Кульшова кiстка утворюється до 20 рокiв унаслiдок повного зрощення клубової, сiдничої та лобкової кiсток (у новонароджених та дітей кульшова кiстка складається з трьох кiсток, з’єднаних за допомогою хряща). У мiсцi зрощення їх тiл на зовнiшнiй поверхнi знайдiть глибоку кульшову западину (acetabulum), оточену з усiх бокiв кантом кульшової западини (limbus acetabuli), a знизу – вирiзкою кульшової западини (incisura acetabuli). На зовнiшнiй частинi кульшової западини розмiщується пiвмiсяцева поверхня (facies lunata), в центрi западини - ямка кульшової западини (fossa acetabuli; мал. 63).

Клубова кiстка (os ilium) складається з тiла та крила (corpus et ala ossis ilii). Тiло кiстки має значну товщину i формує верхню частину кульшової западини. Крило кiстки тонше, нiж її тiло, i обернене догори, причому передня частина крила вiдхилена вбік, а задня – присередньо. Дугоподiбна лiнiя (linea arcuata) на внутрiшнiй поверхнi кiстки вiддiляє тiло кiстки вiд її крила. Верхнiй край крила стовщений i має назву клубового гребеня (crista iliaca), на ньому видiляють зовнiшню i внутрiшню губи (labium externum et internum), мiж якими проходить промiжна лiнiя (linea intermedia). До цих утворень прикрiплюються м’язи живота. Спереду гребiнь закiнчується заокругленою верхньою передньою клубовою остю (spina iliaca anterior superior), нижче вiд якої розташовується нижня передня клубова ость (spina iliaca anterior inferior). На задньому кiнцi клубового гребеня є верхня задня клубова ость (spina iliaca posterior superior), а нижче – нижня задня клубова ость (spina iliaca posterior inferior).

Мал. 63. Кульшова кістка (права): а - зовнішня поверхня, б - тазова поверхня:

1 - ala ossis ilii; 2 - crista iliaca; 3 - spina iliaca anterior superior; 4 - spina iliaca anterior inferior; 5 - spina iliaca posterior superior; 6 - spina iliaca posterior inferior; 7 - incisura ischiadica major; 8 - spina ischiadica; 9 - incisura ischiadica minor; 10 - tuber ischiadicum; 11 - facies lunata; 12 - fossa acetabuli;

13 - for. obturatorium; 14 - ramus superior ossis pubis; 15 - ramus inferior ossis pubis; 16 - ramus ossis ischii; 17 - corpus ossis ischii; 18 - fossa iliaca; 19 - crista iliaca; 20 - facies auricularis; 21 - facies symphysialis; 22 - tuberculum pubicum; 23 - eminentia iliopubica; 24 - linea arcuata; 25 - tuberositas iliaca.

На внутрiшнiй поверхнi крила клубової кiстки є заглиблення - клубова ямка (fossa iliaca), ззаду вiд неї розмiщується нерiвна вушкоподiбна поверхня (facies auricularis), за допомогою якої клубова кiстка з’єднується з крижовою. Вище i вниз вiд цiєї поверхнi розташовуються крижово-тазова поверхня (facies sacropelvina) i клубова горбистiсть (tuberositas iliaca). На зовнiшнiй сiдничнiй поверхнi (facies glutea) крила клубової кiстки можна побачити передню, задню i нижню сiдничнi лiнiї (linea glutea anterior, posterior et inferior), вiд яких починаються сiдничнi м’язи.

Сiднича кiстка (os ischii), яка розташовується нижче вiд кульшової западини i складається з тiла (corpus ossis ischii) та гiлки (ramus ossis ischii). Тiло з’єднується в кульшовiй западинi з клубовою i лобковою кiстками, а його заднiй край на межi з крилом клубової кiстки утворює велику сiдничу вирiзку (incisura ischiadica major), нижче вiд якої розташовується мала сiднича вирiзка (incisura ischiadica minor). Велику сiдничу вирiзку вiддiляє вiд малої сiднича ость (spina ischiadica). На межi мiж тiлом сiдничої кiстки та її гiлкою розмiщується обернений назад i назовнi сiдничий горб (tuber ischiadicum), до якого прикрiплюються зв’язки та м’язи.

Лобкова кiстка (os pubis) має тiло (corpus ossis pubis) та верхню й нижню гiлки (rami superior et inferior ossis pubis). Тiло кiстки з’єднується з клубовою i сiдничою кiстками й утворює передню частину кульшової западини. Верхня гiлка лобкової кiстки вiдходить вiд її тiла вперед, униз i присередньо, а її верхнiй край дещо загострений i має назву лобкового гребеня (crista pubica). Його переднiй вiддiл закiнчується лобковим горбком (tuberculum pubicum). Уздовж нижнього краю верхньої гiлки лобкової кiстки розміщена затульна борозна (sulcus obturatorius), де проходять однойменнi судини i нерви. Затульна борозна спереду i ззаду обмежована переднiм i заднiм затульними горбками (tuberculum obturatorium anterius et posterius). З нижньою частиною переднього вiддiлу верхньої гiлки з’єднується пiд кутом нижня гiлка лобкової кiстки (ramus inferior ossis pubis), а в мiсцi цього з’єднання утворюється симфiзна поверхня (facies symphysialis) для з’єднання з протилежною кiсткою. Щоб вiдрiзнити лiву i праву кульшовi кiстки, слiд пам’ятати, що кульшова западина обернена назовнi, сiдничий горб – донизу, клубова кiстка – назад i вгору, лобкова – вперед i присередньо.

Стегнова кiстка (os femoris) - найдовша й наймасивнiша трубчаста кiстка людини (мал. 64). У кiстцi розрiзняють тiло (corpus femoris), головку (caput femoris) та шийку. На головці розмiщується заглиблення - ямка головки стегнової кiстки (fovea capitis femoris), де прикрiплюється зв’язка головки стегнової кiстки (lig. capitis femoris). Шийка стегнової кiстки (collum femoris) цилiндричної форми. Вона розміщується нижче від головки. У тому мiсцi, де шийка з’єднується з тiлом, на заднiй поверхнi кiстки є два вертлюги: великий вертлюг (trochanter major) із вертлюговою ямкою (fossa trochanterica) на присередній поверхнi і малий вертлюг (trochanter minor), розмiщений нижче від великого i обернений присередньо. На переднiй поверхнi кiстки мiж вертлюгами проходить мiжвертлюгова лiнiя (linea intertrochanterica), а на заднiй поверхнi – мiжвертлюговий гребiнь (crista intertrochanterica).

Мал. 64. Стегнова кістка, права: а - вигляд спереду, наколінок; б - вигляд сзаду:

1 - сaput femoris;

2 - сollum femoris;

3 - trochanter major;

4 - trochanter minor;

5 - corpus femoris;

6 - epicondylus medialis;

7 - epicondylus lateralis;

8 - facies patellaris;

9 - patella;

10 - linea aspera;

11 - condylus medialis;

12 - condylus lateralis;

13 - facies poplitea.

Тiло стегнової кiстки (corpus femoris) має майже цилiндричну форму, на заднiй поверхнi є шорстка лiнiя (linea aspera), в якiй розрiзняють бічну і присередню губи (labium laterale et mediale), що розходяться донизу й обмежовують трикутної форми пiдколiнну поверхню (facies poplitea). Доверху губи спрямовуються до великого і малого вертлюгів стегнової кістки. Бічна губа значно розширюється, стовщується і переходить у сідничну горбистість (tuberositas glutea) – місце прикріплення великого сідничного м’яза. Присередня губа продовжується в гребінну лінію (linea pectinea).

Дистальний (дальший) наросток стегнової кістки стовщений i закiнчується присереднім і бічним виростками (condylus medialis et lateralis), над якими розмiщуються невеликих розмiрiв присередній та бічний надвиростки (epicondylus medialis et lateralis). Між виростками на заднiй поверхнi кiстки є глибока мiжвиросткова ямка (fossa intercondylaris), над якою проходить мiжвиросткова лiнiя (linea intercondylaris), що вiддiляє мiжвиросткову ямку вiд пiдколiнної поверхнi (facies poplitea).

Щоб вiдрiзнити праву стегнову кiстку вiд лiвої, треба пам’ятати, що її головка обернена вгору та присередньо, вертлюги – назад, а присередній виросток бiльший, нiж бічний.

Наколiнок (patella) - найбiльша сесамоподiбна кiстка. За формою нагадує заокруглений трикутник, верхiвка (apex patellae) якого обернена вниз, а основа (basis patellae) – вгору. Передня поверхня кiстки нерiвна, а суглобова поверхня подiлена поздовжнiм виступом на двi площини: меншу - присередню та бiльшу - бiчну. Це має значення для визначення правого або лiвого наколiнка.

З’єднання кульшової та стегнової кiсток.

Кiстки тазового пояса – клубова, сiднича, лобкова – до юнацького вiку з’єднуються за допомогою тимчасового синхондрозу, який пiзнiше переходить у кісткове з’єднання. Такий розвиток кiсток таза пов’язаний з функціонуванням нижнiх кiнцiвок залежно від віку. Тому кiстки тазового пояса з’єднані значно мiцнiше не тiльки мiж собою, а також зі скелетом тулуба порiвняно з кiстками грудного пояса. Про це ви дiзнаєтеся, вивчивши з’єднання кiсток тазового пояса.

Кульшові кістки з’єднуються мiж собою (за допомогою власних зв’язок), з крижовою кiсткою, з хребтовим стовпом, зі стегновими кiстками.

До власних зв’язок належить затульна перетинка (membrana obturatoria), натягнута по краю однойменного отвору. Перетинка, а також зовнiшнiй та внутрiшнiй затульнi м’язи разом з однойменною борозною лобкової кiстки утворюють затульний канал (canalis obturatorius), через який проходять однойменнi судини i нерв (мал. 65, 66).

Мал. 65. З’єднання кісток таза. Вигляд з середини на праву половину:

1 - ligg. sacroiliaca anteriora;

2 - lig. longitudinale anterius;

3 - lig. sacrotuberale;

4 - lig. sacrospinale;

5 - for. ischiadicum majus;

6 - for. ischiadicum minus;

7 - membrana obturatoria;

8 - lig. inguinale;

9 - arcus iliopectineus;

10 - lacuna vasorum.

Кульшові кiстки мiж собою зєднуються за допомогою лобкового симфiзу (symphysis pubica) – це хрящове з’єднання, утворене симфiзними поверхнями лобкових кiсток i розмiщеним мiж ними мiжлобковим диском (discus interpubicus) зі щiлиноподiбною порожниною в центрi. У жiнок під час пологів ця порожнина збiльшується, що й призводить до розширення тазового кiльця. Лобковий симфiз не має капсули, її функцію виконує верхня лобкова зв’язка (lig. pubicum superius) i нижня лобкова зв’язка (lig. pubicum inferius). Нижня лобкова зв’язка прилягає до симфізу знизу i виповняє пiдлобковий кут (angulus subpubicus), який у жiнок більший, нiж у чоловiкiв, i має назву лобкової дуги (arcus pubis). Ця статева особливiсть будови симфізу пов’язана з дiтородною функцiєю у жiнок.

До з’єднань кульшових кiсток з крижовою кiсткою належить крижово-клубовий суглоб (articulatio sacroiliaca), утворений вушкоподiбними суглобовими поверхнями крижової та клубової кiсток. Добре виражену суглобову капсулу зміцнюють передні та задні крижово-клубові зв’язки (ligg. sacroiliaca anteriora et posteriora), якi проходять на переднiй та заднiй поверхнях суглобової капсули. На заднiй поверхнi суглоба мiж крижовою та клубовою горбистостями розмiщена у виглядi коротких пучкiв мiжкiсткова крижово-клубова зв’язка (lig. sacroiliacum interosseum), яка є однiєю iз наймiцнiших зв’язок. Крижово-клубовий суглоб зміцнюють ще дві зв’язки, якi розташованi на вiдстанi вiд нього. Перша з них – крижово-горбова зв’язка (lig. sacrotuberale). Вона починається вiд бiчного краю крижової кiстки та куприка i прикрiплюється до сiдничого горба, її продовження по сiдничiй гiлцi має назву серпоподiбного вiдростка (processus falciformis). Друга зв’язка - крижово-остьова (lig. sacrospinale) – починається теж вiд бiчного краю крижової кiстки, але вище вiд попередньої зв’язки i прикрiплюється до сiдничої остi. Обидвi зв’язки значно зміцнюють з’єднання крижової кiстки з кульшовою.

Мал. 66. З’єднання кісток таза. Вигляд сзаду:

1 - lig. iliolumbale;

2 - ligg. sacroiliaca posteriora;

3 - lig. sacrotuberale;

4 - for. ischiadicum majus;

5 - membrana obturatoria.

Вони разом із великою та малою сiдничими вирiзками формують великий та малий сiдничі отвори.

З хребтовим стовпом кульшова кiстка з’єднується за допомогою клубово-поперекової зв’язки (lig. iliolumbale), яка проходить мiж поперечними вiдростками двох нижнiх поперекових хребцiв i гребенем клубової кiстки. На вологих препаратах розгляньте всi з’єднання кульшової кiстки, знайдiть зв’язки, що зміцнюють тазовий пояс нижньої кiнцiвки.

Таз (pelvis) утворюється двома кульшовими кiстками, крижовою кiсткою та куприком, якi з’єднуються мiж собою суглобами i зв’язками в мiцне кiсткове кiльце. За формою таз нагадує глибоку тарiлку з розгорнутими краями. Розрізняють великий та малий таз (pelvis major et minor).

Великий таз обмежований з боків крилами клубових кiсток, ззаду - нижнiми поперековими хребцями, спереду - передньою черевною стiнкою. Вiд малого таза вiн вiддiляється межовою лiнiєю (linea terminalis), яка проходить по лобковому гребеню, дугоподiбнiй лiнiї клубової кiстки i переходить через мис крижової кістки (promontorium) на протилежний бiк. Межова лiнiя обмежовує верхній отвір таза (apertura pelvis superior), нижче вiд якого розташована порожнина малого таза (cavitas pelvis). Передня стiнка малого таза складається з лобкового симфiзу та гiлок лобкових кiсток. Його задня стiнка утворена крижовою кісткою i куприком. Бiчнi стiнки обмежованi внутрiшнiми поверхнями клубової та сiдничої кiсток. У передньо-нижнiх частинах бiчних стiнок малого таза є затульнi отвори, названi так через те, що вони майже цiлком затягнуті затульними перетинками. Розгляньте їх на вологих препаратах. На бiчнiй стiнцi малого таза знайдiть також великий сiдничий отвiр, обмежований знизу крижово-остьовою зв’язкою, та малий сiдничий отвiр, обмежований знизу i ззаду крижово-горбовою зв’язкою. Обидва отвори заповненi м’язами, в них проходять судини i нерви, якi виходять iз порожнини малого таза в сiдничну та промежинну дiлянки.

Нижня межа малого таза проходить по краю нижнього отвору таза (apertura pelvis inferior), який сформований куприком, гiлками сiдничих кiсток, крижово-горбовою зв’язкою, нижнiми гiлками лобкових кiсток та нижнiм краєм лобкового симфiзу. Пiд лобковим симфiзом мiж нижнiми гiлками лобкових кiсток розмiщений пiдлобковий кут, розмiр якого залежить вiд вiку і статі людини. Кут з’єднання нижнiх гiлок лобкових кiсток у жiнок становить бiльше ніж 90⁰ (лобкова дуга), а у чоловiкiв – 70 - 75⁰ (пiдлобковий кут).

Рiзниця будови чоловiчого i жiночого таза визначається, починаючи з перiоду статевого дозрiвання (13-16 рокiв). У вертикальному положеннi тiла людини верхній отвір таза розташований не в горизонтальнiй площинi, а нахилений уперед i вниз, утворюючи з горизонтальною площиною гострий кут. У жiнок цей кут становить 55 - 60⁰, у чоловiкiв – 50 - 55⁰. Жiночий таз ширший порівнянно з чоловiчим, тому що крила клубових кiсток розмiщенi бiльш горизонтально, а самi кiстки тоншi. Верхній отвір жiночого таза має елiпсоподiбну форму і бiльший порівнянно з чоловiчим. Форма порожнини малого таза жiнок цилiндрична, у чоловiкiв вона звужена донизу, лiйкоподiбна. Мис крижової кістки у жiнок менше виступає в порожнину малого таза, нiж у чоловiкiв. Нижній отвір жiночого таза теж значно ширший порівнянно з чоловiчим, тому що вiдстань мiж сiдничими горбами у жінок бiльша, а куприк менше виступає вперед. Користуючись скелетом i вологими препаратами, визначте статевi вiдмiнностi будови жiночого i чоловiчого таза.

Розмiри жiночого таза мають велике значення в акушерськiй практицi. Для визначення їх беруть за основу рiзнi анатомiчнi структури, мiж якими проводять умовнi лiнiї та площини (мал. 67, 68). Усi передньо-заднi розмiри мають назву кон’югат, а поперечнi та косi – дiаметрiв. Розрiзняють розмiри великого таза i розмiри малого таза.

Мал. 67. Розміри таза. Вигляд зверху:

1 - distantia interspinosa;

2 - distantia intercristalis;

3 - diameter oblique;

4 - diameter transversa;

5 - conjugata anatomica.

Розмiри великого таза:

1) мiжостьова відстань (distantia interspinosa) – мiж обома переднiми верхнiми клубовими остями;

2) мiжгребенева відстань (distantia intercristalis) – найбiльша вiдстань мiж обома клубовими гребенями;

3) мiжвертлюгова відстань (distantia intertrochanterica) – вiдстань мiж великими вертлюгами стегнових кiсток. Розгляньте анатомiчнi орiєнтири для визначення розмiрiв на кiстках скелета.

У малому тазі розрізняють розмiри верхнього отвору таза – вхід у малий таз, розмiри порожнини таза i розмiри нижнього отвору таза – виходу з таза. До розмiрiв верхнього отвору таза вiдносять такі:

1. Анатомiчнка кон’югата (conjugata anatomica) – вiдстань мiж мисом та верхнiм краєм лобкового симфiзу.

2. Справжня кон’югата (conjugata vera) – вiдстань мiж мисом та частиною лобкового симфiзу, що найбільше виступає в порожнину таза. Вона обчислюється за зовнiшньою кон’югатою - вiдстанню мiж остистим вiдростком V поперекового хребця i верхнiм краєм лобкового симфiзу, вiд якої вiднiмають 10 см (товщина стiнок малого таза). В акушерськiй практицi розмiр справжньої кон’югати порiвнюють з розмiрами головки плода, якi повиннi бути меншими вiд справжньої кон’югати.

3. Дiагональна кон’югата (conjugata diagonalis) - вiдстань мiж мисом i нижнiм краєм лобкового симфізу.

4. Поперечний дiаметр (diameter transversa) - найбiльша вiдстань мiж межовими лiнiями.

5. Косий дiаметр (diameter obliqua) - вiдстань мiж крижово-клубовим суглобом з одного боку i клубово-лобковим пiдвищенням – з iншого.

Мал. 68. Розміри таза. Cагітальний розріз:

1 - conjugata anatomica;

2 - conjugata vera;

3 - conjugata diagonalis;

4 - conjugata recta;

5 - axis pelvis.

У порожнині малого таза розрізняють прямi та поперечнi розміри: пряма кон’югата (conjugata recta) – вiдстань мiж V крижовим хребцем i нижнiм краєм лобкового симфiзу; поперечний дiаметр порожнини таза – вiдстань мiж внутрiшнiми точками середини кульшових западин.

Кульшовий суглоб (articulatio coxae), який належить до суглобiв вiльної нижньої кiнцiвки (мал. 70). Суглоб утворюється кульшовою западиною кульшової кiстки та головкою стегнової кiстки. Вiдповiдностi площ суглобових поверхонь обох кісток сприяє товста хрящова губа кульшової западини (labrum acetabulі), яка прикрiплюється до краю кульшової западини. Суглобова капсула починається вiд канта кульшової западини, зрощується з губою кульшової западини i прикрiплюється до шийки стегнової кiстки таким чином, що майже вся шийка кiстки розмiщується в порожнинi суглоба, передня стiнка капсули спереду закiнчується на мiжвертлюговiй лiнiї, а ззаду майже доходить до мiжвертлюгового гребеня, вертлюги i вертлюгова ямка залишаються за межами капсули. За формою суглоб кулястий, чашоподiбний, тому рухи в ньому можливi навколо лобової (згинання та розгинання), стрілової (приведення та вiдведення) та вертикальної (обертання – привертання та вiдвертання) осей, а також колові рухи.

Практичне значення мають внутрішньокапсульні (внутрішньосуглобові) та позакапсульні зв’язки. До перших відносять дві зв’язки: поперечну зв’язку кульшової западини та зв’язку головки стегна. Поперечна зв’язка кульшової западини (lig. transversum acetabuli) натягнута над кульшовою виразкою і являє собою частину губи кульшової западини. Зв’язка головки стегна (lig. capitis femoris) розміщена між ямкою головки стегнової кістки і вирізкою кульшової западини. В її товщі проходить артерія, що постачає кров’ю головку стегнової кістки (мал. 69).

Мал. 69. Внутрішньосуглобові зв’язки кульшового суглоба. Суглобова капсула видалена:

1 - lig.transversum acetabuli;

2 - lig. capitis femoris.

Мал. 70. Кульшовий суглоб, правий: а -вигляд спереду, б - вигляд сзаду:

1 - lig. pubofemorale;

2 - lig. iliofemorale;

3 - lig. ischiofemorale;

4 - zona orbicularis.

До позакапсульних зв’язок належать клубово-стегнова, сiдничо-стегнова, лобково-стегнова зв’язки, а також коловий пояс. Клубово-стегнова зв’язка (lig. iliofemorale) – наймiцнiша зв’язка. Вона проходить навскiс i спереду від суглоба, йде вiд передньої нижньої клубової остi до мiжвертлюгової лiнiї стегнової кiстки. Сiдничо-стегнова зв’язка (lig. ischiofemorale) розташована на заднiй поверхнi суглоба. Починається вiд тiла сiдничої кiстки i прикрiплюється у вертлюговiй ямцi стегнової кiстки. Лобково-стегнова зв’язка (lig. pubofemorale) має трикутну форму, широкою основою починається вiд тiла i верхньої гiлки лобкової кiстки, прикрiплюється до малого вертлюга i мiжвертлюгової лiнiї стегнової кiстки. Коловий пояс (zona orbicularis) складається з мiцних волокон, які залягають у товщi волокнистого шару капсули кульшового суглоба. Волокна охоплюють у вигляді петлі шийку стегнової кiстки i прикрiплюються до передньої нижньої клубової остi.

Таким чином, у зв’язку з особливим положенням кульшового суглоба, його участю в статицi та перемiщеннi тiла людини вiн пристосований для здiйснення рухiв меншого об’єму порiвняно з плечовим суглобом. Тому стегновий суглоб фіксується мiцними зв’язками та м’язами, в ньому значно рiдше, нiж в iнших суглобах, бувають вивихи.