Психиатрия Бурлачук, Жидко

старые травмы с новым исходом, когда тебя любят и принимают. Этот новый опыт переживания создается непосредственно в рамках психотерапии. Такой психотерапевтический опыт обладает способностью распространяться на обыденную жизнь человека, наполняя ее новым смыслом.

Вместе с тем опыт психологической интимности, который клиент приоб- ретает в ходе психотерапии, не всегда сказывается на нем положительным образом. Во-первых, такой опыт может создать особую психотерапевтиче- скую реальность, в которой клиент хорошо себя чувствует, но не хочет или не может перенести этот опыт в реальную жизнь. Так, существует феномен группофилии, когда человек ходит в самые разные терапевтические группы, тратя на это огромные деньги. Такой человек создает для себя новую альтер- нативную реальность (если хотите, виртуальный мир), которая противостоит реальной жизни.

Во-вторых, формирование теплых отношений в рамках психотерапевтиче- ского контакта может не привести к рекапитуляции. Приведем пример: кли- ентка Т. (женщина 33 лет) в ходе психотерапии отметила у себя положитель- ные эмоциональные изменения — возросшую способность вступать в отно- шения психологической интимности и ощущать психологическую близость. Однако как только она почувствовала, что интимный характер приобретают ее отношения с терапевтом, то прервала терапию, так как актуализация теп- лых доверительных отношений вызвала у нее страх, с которым она не смогла справиться. Терапевтические отношения, которые, казалось бы, должны бы- ли привести клиентку к конструктивным изменениям, напугали ее и не были ею приняты. Подобная возможность стала причиной несогласия многих тео- ретиков с мнением К. Роджерса о том, что одним из главных условий успеш- ной психотерапии является теплое и любящее отношение психотерапевта к клиенту. Высказывались опасения, что слишком личностные отношения те- рапевта и клиента неизбежно породят или зависимость клиента от терапевта, или страх, связанный с актуализацией инфантильной травмы. Однако это не так: при грамотной работе интимность в отношениях терапевта и клиента не способствует переносу, а демонстрирует пример позитивных отношений.

Одним из универсальных психотерапевтических механизмов является от- реагирование, или катарсис. Впервые, в форме гипнокатарсиса, его исполь- зовал Фрейд: он погружал пациента, находящегося в состоянии гипноза, в вытесненное психотравмирующее переживание, чтобы «вщемленный» (тер- мин Фрейда) аффект высвободился и накопленные негативные эмоции (гнев, обида и т. п.) исчезли. Ряд современных направлений психотерапии делают основной акцент именно на высвобождении «вщемленных» аффектов: это первичная психотерапия А. Янова, различные виды телесно- ориентированной психотерапии (В. Райх, А. Лоуэн, Д. Боаделла и др.), пси- хотерапия криком Д. Касриела, спонтанный танец и др. Отреагирование по- зволяет, во-первых, активизировать «вщемленный» аффект (перевести его в активную форму), а во-вторых, «сбросить» его с себя, убрать его из энерге-

511.

тической и психологической структуры личности. Часто высвобождение глу- боко задержанного аффекта сопряжено с подъемом температуры тела.

Так, у пациента В., 17 лет, страдавшего монофобией глотания (отказ от глотания пищи и питья воды из-за страха, что пища попадет не туда и он за- дохнется), после трех сессий психотерапии криком температура поднялась до 40° С и продержалась в течение трех дней. После этого пациент резко пошел на поправку. У каждого психотерапевта бывают случаи «чудесного» исцеле- ния, когда пациенту становится лучше по непонятным причинам. Это и был такой случай. Полугодичная психотерапия, двукратное пребывание в стацио- нарах психиатрического профиля с проведением фармакотерапии не дали ре- зультата, а помогла пациенту именно техника отреагирования (техника кри- ка). Это ставит вопрос о корреспондировании терапевтического механизма и структуры фобического расстройства. В данном случае страх лежал на энер- гетической структуре пациента, и эффективной оказалась работа, целью ко- торой было «вырвать» энергетические корни страха. По Лоуэну, самым сложным является отреагирование страха и паники. Он писал: «Гораздо сложнее (чем гнев, плач, глубокие рыдания. — Авт.) пробудить чувство страха и еще более важно извлечь его наружу. Если панику или ужас не вы- звать на поверхность и не проработать, то катарсический эффект освобожде- ния от крика, гнева или печали будет кратковременен. Пока пациент не спо- собен противостоять своему страху и понять его причины, он будет продол- жать кричать, плакать и сердиться при любых внешних переменах в его лич- ности. Он заменит катарсический процесс на подавляющий, а в направлении роста не произойдет значительных перемен» (Лоуэн, с. 92).

Отреагирование не равносильно простой экспрессии эмоций, так как экс- прессия не всегда ведет к отреагированию. Отреагирование происходит там и тогда, когда экспрессия достаточно интенсивна и человек гневается, плачет или кричит помимо своей воли. Иными словами, для отреагирования необхо- димо отбросить привычные формы регулирования аффективной сферы. Од- ним из показателей спонтанности является вовлечение вегетативной сферы: озноб, жар, холод, покалывание в теле, подташнивание, тремор, боли и т. и. Таким образом, для отреагирования характерно качество малой управляемо- сти, спонтанности процесса. Вместе с тем отреагирование может быть опас- ным. Это происходит в тех случаях, когда снятие привычных механизмов эмоционального самоконтроля становится необратимым или когда отреаги- рование связано с полной утерей бифокальности, т. е. взрослого Эго, которое следит за процессом «выброса». Безопасность процесса обеспечивается при- сутствием терапевта, но только тогда, когда пациент «подчиняется» терапев- ту, принимает его в качестве «внешнего Эго-контроля». Просто плач, слезы, крики, причитания без момента спонтанной экспрессии, когда человек чувст- вует, что держит себя, не позволяют произвести отреагирование. В ряде слу- чаев подчеркивается, что переживание клиентом какого-то момента собст- венной жизни или ситуации в терапевтической группе должны дополняться «петлей саморефлексии» (И. Ялом), когда эмоциональный опыт переживания

512.

трансформируется в терапевтический. Это означает, что клиент должен не только чувствовать гнев, но, что самое главное, задать себе вопрос: «Что за ним стоит?», т. е. войти в позицию самоисследования. Но в данном случае речь идет не об отреагировании, а, напротив, об овладении собственным пе- реживанием через позицию самоисследования. Это важный психотерапевти- ческий механизм, не имеющий, однако, ничего общего с катарсисом.

Катарсис (отреагирование) не является единственным или даже самым важным психотерапевтическим механизмом, что и обусловило разочарование З. Фрейда в его эффективности и последующий отказ от него. Фрейд в боль- шей мере верил в саногенность разума, в то, что рацио может овладеть не- конструктивными эмоциями, обуздать их. Вместе с тем вера в саногенность катарсиса опирается на житейские представления («поплачь — станет лег- че») и присутствует во многих теориях психотерапии и практической работе терапевтов.

Важной составляющей работы психотерапевта является конструирование. Представление о том, что психотерапевт раскрепощает, снимает блоки, за- щиты, помогает освободиться от подавленного аффекта и т. п., является не- достаточным. Освобожденная энергия гуляет по телу, а вместе с ней гуляет освобожденный аффект. Куда зайдет эта энергия? Как диссоциированный и обезвреженный аффект ассоциируется с остальной, до сих пор свободной от конфликтов и напряжений, частью психической структуры? Это серьезные вопросы, на которые психотерапевт должен дать ответ, а не уповать на сано- генность спонтанного процесса, протекающего в клиенте, как это делал К. Роджерс, или на саногенность спонтанного группового процесса. Процесс в клиенте должен быть спонтанным, но контролируемым, во-первых, им самим (конечно, в контакте с психотерапевтом), а во-вторых, психотерапевтом (ко- нечно, в контакте с клиентом). Высвобождаемая энергия и раскрепощаемые эмоции должны быть правильно ассимилированы остальной психикой, при- чем происходить это должно не само по себе (конечно, в нормальной ситуа- ции, когда терапевт не пускает ситуацию на самотек), а в ходе психотерапев- тической работы по конструированию новой конфигурации психической структуры: так, освобождение генитальной энергии должно соединяться с энергией любви, энергией сердца. В противном случае формируется очень конфликтная психическая структура. Так, в женском тренинге «генитально- сти»175 клиентки «входят» в свою вагину176, часто воспринимая ее как «хо- лодную, темную пещеру, в которой живет маленькая девочка. Эта девочка сидит одна, ей одиноко и страшно». Женщина может принять мужчину «гру- дью» — и в этом случае мужчина является сыном, другом, братом, но никак не мужчиной; женщина же — мать, подруга (друг), сестра, нянька, но никак не женщина. Чтобы действительно стать женщиной, женщина должна как в прямом, так и в переносном смысле принять мужчину через гениталии. Но

175Это условное название которое, в данном случае полезно тем, что отражает мишень тренинга.

176Имагинальную, рисуночную, телесную, психодраматическую, фантазийную (сказочную) и т. п. репрезентацию сознания-вагины (сознания-тела).

513.

часто это вызывает страх — на гениталиях лежит печать «эдипальной грязи», связанной с чувством стыда и вины. Полное самораскрытие женщины воз- можно, когда она впускает мужчину через гениталии к сердцу. Если сердце закрыто, то освобождение генитальной энергии опасно. Такие женщины час- то спрашивают: «Что мне теперь делать?» Они говорят: «Я не могу справить- ся с сексуальностью». Но если сердце открыто, то такое освобождение воз- можно, так как возможна интеграция генитального (сексуального) и сердеч- ного (эротического, любовного). Таким образом, конструирование представ- ляет собой освобождение некоторых частей личности и выстраивание связи между ними. Психотерапевт помогает пациенту выстроить новую психиче- скую структуру. Примеры этой работы были приведены в главе, посвящен- ной принципу процессуальности в психотерапии.

Таким образом, в психотерапии (наряду с механизмами психотерапии, ко- торые часто выступают как факторы, которыми психотерапевт не управляет) можно выделить некоторые психотерапевтические страте- гии/механизмы/техники: инсайт, создание эмоционального рекапитулирую- щего опыта, отреагирование, дезактуализация проблем, страхов, пережива- ний, десенсибилизация травматических стимулов (см. в главе, посвященной инструментальным методам психотерапии), отреагирование, когнитивное «прочищение», освобождающее ум от ошибок, актуализация трансперсо- нальных (духовных) ресурсов самоизменения и др. Эти стратегии отражают не только психотерапевтический подход, в котором работает психотерапевт, но и индивидуальные предпочтения и верования (если же они психотерапев- том осознаются и сознательно используются в психотерапевтической работе, то метанавыки) терапевта в какой-либо один, два или несколько механизмов изменения. Психотерапевт в своей работе не может полагаться на все пере- численные механизмы. Как правило, среди психотерапевтов существует спе- циализация — один хорошо владеет техникой отреагирования, другой — анализом и инсайтом, третий — хорошо поддерживает и создает новый сано- генный эмоциональный опыт, четвертый — может производить конструиро- вание повой психической структуры и т. п. Только в идеале психотерапевт может делать все. Между терапевтами часто существует непонимание отно- сительно стратегий помощи клиенту. Это означает, во-первых, что к истине могут вести разные пути, а во-вторых, что психотерапевты склонны идеали- зировать свой способ работы, не видя ценности в другом. Ну что же, шоры могут быть и у психотерапевтов. Это шоры конкретной теории, личных предпочтений, некоторого психотерапевтического сообщества. Обучение психотерапии — это всегда выявление своих сильных сторон, своих возмож- ностей. Следует лишь помнить, что психотерапевты не должны монополизи- ровать право на истину, должны сохранять диалог направлений. Экуменизм в психотерапии — это не отказ от множества стратегий в угоду одной, а эклек- тизм, обеспечивающий подлинное мастерство терапевта.

514.

Литература.

Авдеев Д. А., Невярович В. К. Наука о душевном здоровье: Основы право- славной психотерапии. — М., 2001.

Лоуэн А. Терапия, которая использует язык тела (биоэнергетика). — СПб., 2000.

Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. — М., 1997.

Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии / Пер. С. В. Жужана- вы и М. Р. Мироновой. — 5- е изд. — СПб., 2000.

Вместо заключения. Пространство психотерапии: психотера- певт— клиент.

Описанные в нашем учебнике психотерапевтические подходы предпола- гают наличие более или менее «психологизированного» клиента, т. е. такого, который может и хочет войти в свой внутренний мир, исследовать его. Надо полагать, что это достаточно рефлексивный и ответственный клиент. Психо- терапевтическое знание является элементом психокультуры общества и со- держит помимо инструментальных еще и идеологические концептуальные элементы, т. е. представления о психическом здоровье, личностном развитии, о целях и смыслах такого развития. В ряде случаев психотерапия перерастает в аутопсихотерапию, в которой терапевт становится инструктором, учителем, направителем и т. п. Следует помнить, что в психотерапии меняется смысл слов. Так случилось, что в психологии слово оказалось в известной мере вы- холощенным, так как живет только в интеллектуальной плоскости. Одна из ключевых идей психологии (да, впрочем, и многочисленных психотерапев- тических подходов) состоит в том, что правда скрыта в бессознательном, а бессознательное бессловесно. Поэтому слово в психологии неистинно, за ним всегда есть что-то более истинное. Слово превратилось в вербальное обще- ние, за которым скрыта более глубокая реальность. В этом смысле веры в слово в психологии нет. Вместе с тем слово, идущее от сердца, истинное, подлинное слово, то которое «было вначале», представляет душу. Поэтому- то Д. А. Авдеев и В. К. Невярович пишут, что «суть психотерапии заключа- ется... более не в словесном, а в духовном воздействии. Ибо не одухотворен- ное живительной силой духа слово есть пустая форма, шелуха». /18- С.19/ Все словесные формы психологически ориентированной психотерапии (пси- хоанализ, гештальт-терапия, клиент-центрированная терапия и др.) позволя- ют войти во внутренний мир клиента, в тот мир, где слово наполняется глу- боким внутренним смыслом (а не значением). Путешествие по этому внут- реннему миру души сопряжено со многими опасностями. В этом смысле психотерапевт выполняет роль сталкера, проводника через опасные зоны и внутренние события, которые случаются в душе клиента. Нельзя клиента только подвести к заветной, но опасной двери в себя — важно сопровождать его во внутреннем путешествии. Поэтому те формы психотерапии, при кото- рых контроль со стороны психотерапевта снижен (например, психотерапия

515.

криком, голотропная терапия и т. п.), где пациент сам «путешествует» и лишь затем дает отчеты об этом путешествии, опасны. Во-первых, неизвест- но, в какую дверь войдет человек, с чем он там столкнется и сможет ли отту- да вернуться. В таком трудном путешествии по внутреннему миру должен быть падежный маяк, иначе человек войдет не в ту дверь, откроет в себе те реальности, справиться с которыми будет не в состоянии. Поэтому чрезвы- чайно важен вопрос об идеологии психотерапии вообще и конкретного пси- хотерапевтического воздействия в частности. Недопустимы попытки ото- рвать технику психотерапии от ее идеологии, которая в явной или имплицит- ной форме представлена в том или ином направлении. Профессионализм психотерапевта состоит не только в технически безупречной работе с клиен- том, но и в понимании того, куда движется клиент, и в умении «провести» клиента через опасные зоны. Во-вторых, недостаточный учет структуры пси- хопатологического расстройства и структуры личности, характерный для многих направлений психотерапии, может привести к негативным результа- там (в том числе отдаленным). Такая ситуация свидетельствует о слабом кон- троле терапевта над психотерапевтическим процессом. При этом, когда мы говорим о контроле над процессом, то не имеем в виду, что психотерапевт является композитором такого процесса, произвольно делает его. Напротив, мы полагаем, что живой процесс всегда отличается от заранее намеченной «дорожной карты» движения клиента по внутреннему миру. Психотерапевт находится в актуальном процессе клиента, сопровождая его и оберегая от возможных опасностей. С нашей точки зрения, убеждение в том, что психо- терапевт подводит клиента к двери, а дальше тот все делает сам, является за- блуждением. /19 С.320/

Медицинская модель психотерапии — это скорее описание различных возможностей воздействия на непсихологизированного пациента. На таком пациенте не сработают классические психотерапевтические подходы. Такой пациент не хочет (не может) вникать во внутренние смыслы, эмоциональные драмы, интерпретировать соматические симптомы как выражение психоло- гических конфликтов и т. п. Многие заболевания, относящиеся к разряду психосоматических, резистентны к фармакотерапии. Теоретически известно, что в патогенезе таких расстройств задействована психика. Вместе с тем зна- чительная часть этих больных не склонна переводить соматический симптом на психологический язык, обращаться к психотерапевту. Многие люди, стра- дающие психосоматическими заболеваниями, так и не становятся пациента- ми, ориентированными на психотерапевтическую помощь, обнаруживая вы- раженную готовность лишь к соматической терапии. Возможны серьезные психологические проблемы, приводящие, например, к соматизированной де- прессии. Но пациент при этом не хочет видеть связи своего состояния с се- мейной психотравмой, с неразрешенными проблемами детства и т. п., прино- ся с собой в психотерапию лишь соматический симптом. В этом случае очень часто оказывается, что эффективными являются непсихологические модели психотерапии, например гипносуггестивная терапия, реализующая «хирур-

516.

гический идеал» пациента о психотерапевтической помощи. Порой в ходе приема клиента складывается парадоксальная ситуация: помогает лишь одно прикосновение. В ряде случаев приходится сталкиваться с пациентами, кото- рые не входят в гипнотическое состояние, но выполняют все команды психо- терапевта — раскачивают свое тело, поднимают руки и т. п., т. е. делают то, что возможно на второй стадии гипноза (явление каталепсии). Пациент чув- ствует, что нашел своего доктора, на которого можно положиться и перене- сти ответственность за свою жизнь. Эти феномены описываются понятием «переноса». Однако временные реалии такой психотерапии не позволяет ра- ботать собственно с переносом (как правило, непсихологизированные паци- енты ориентируются на психотерапию в пределах 10 сеансов).177

Тем не менее и в этом случае психотерапия часто заканчивается симптома- тическим улучшением. Пациент нашел «папу» («маму»), к которому он мо- жет приходить. До психологизированных форм терапии процесс просто не доходит. Более того, при таких кратких формах психотерапии приходится считаться с тем, как пациент трактует свою болезнь. Например, некоторые пациенты рассматривают свое состояние как результат «порчи», «сглаза» и т. п. В этом случае психотерапевт, используя гипносуггестивную терапию, «снимает порчу». Этого бывает достаточно для облегчения состояния паци- ента. Иначе говоря, во временных рамках, скажем, 10 психотерапевтических сеансов (сессий) и при отсутствии желания пациента «входить в свою про- блему» психотерапия часто становится симптоматической.

Начинающие психотерапевты должны помнить, что их ответственность — это ответственность за свою работу, а не за выбор и решения клиента. Если человек не желает меняться, то его изменить нельзя. Существуют пациенты, которые кочуют от психотерапевта к психотерапевту, уличая каждого из них в некомпетентности, рассказывая последующему о неквалифицированности предыдущего. Вначале такой пациент всем своим видом дает терапевту по- нять, что тот гораздо лучше предыдущего. Но очень быстро он «разочаровы- вается» в психотерапевте, уличая его в непрофессионализме. Попытки «за- тащить» такого пациента в собственно психотерапию в большинстве случаев заканчиваются неудачей. То, что многие пациенты-невротики становятся хрониками и периодически госпитализируются в стационары, является про- блемой не только эффективности психотерапии, но и готовности самого па- циента к изменению.

Психотерапия — это образ жизни, а не просто профессия. Недопустима ситуация, когда психотерапевт «привязывает» к себе пациентов, получая от них ощущение собственной харизмы, величия. Это уже не психотерапия, а игра в психотерапевта, эксплуатирующая процессы переноса и контрперено- са.

177 В медицинской практике число 10 является « магическим» — 10 сеансов физиотерапии, курс из 10 уколов, 10 сеансов иглорефлексотерапии и т. п.

517.

В заключение хочется вспомнить слова апостола Павла: «Учениями раз- личными и чуждыми не увлекайтесь; ибо хорошо благодатию укреплять сердца, а не яствами, от которых не получили пользы занимающиеся ими» (Евр 13:9). Поэтому, осваивая психотерапию, пытайтесь постичь ее сердцем, душой, через собственный опыт и переживания.

Алфавитный указатель.

А

абреакция

абсурд

аверзия автоматические мысли автономия

анализ проблемных убеждений «аналитика здесь-бытия» (Хайдеггер) антикатексисы антипсихиатрическое движение

ассоциированность/диссоциированность аутентичность

Б

базовая эффективность базовое доверие базовые убеждения Байон У.

Балинт М. балинт-группы бессознательное Бинсвангер Л. Босс М.

Бубер М.

«бытие-в-мире» (Хайдеггер) «бытие-друг-с-другом» (Бинсвангер) «бытие-к-смерти» (Хайдеггер) Бэрроу Т.

В

ведущий психодрамы взаимоисключения эмоций механизм влечение

518.

—к жизни (Эрос)

—к смерти (Танатос) внутрипсихический подход Вольф А.

воля к смыслу (Франкл) восстановления Я теория восходящая реконструкция вспомогательное Я (в психодраме) вытеснение

Г

героический нигилизм (Камю) гештальт гипносуггестивная терапия глазодвигательные паттерны группа базового допущения групп-анализ

групп-аналитическая динамика групповая

—динамика

—культура

—матрица

—терапия активностью С. Славсона «группового сознания» феномен групповое мышление

гуманистический психоанализ (неофрейдизм) Гуссерль Э.

Д

двойника техника декатастрофизация дефлексия диалог дазайн-анализ

дифференцированная релаксация домашние задания в психотерапии драматизация драматизация (учет образности)

дуалистическая теория инстинктов (влечений)

Ж

519.

жизненный стиль личности

З

«заброшенность» (Хайдеггер) зависть к пенису зеркала техника

И

игровая десенсибилизация идентификация

— с объектами любви изменения убеждений техники изоляция имагинальная техника имплозия инконгруэнтность инсайт

инстинктов или влечений (драйвов) теория интегративность психотерапии интеллектуальная искренность терапевта интенциональность сознания интерперсональный конфликт интерпретация интерролевой конфликт

интраперсональный конфликт интрапсихический конфликт интраролевой конфликт интроекция искажение исключение

исполнения роли техника

К

калибровка Камю А.

кастрационная тревога каталепсия катарсис катексис

коллаборативные (сотруднические) отношения компенсация

520.