Психиатрия Бурлачук, Жидко

пии клиент не чувствует приливов жара, ощущения холода, озноба, покалы- вания, откликов в каких-либо частях тела (боль, напряжение и т. п.), то сле- дует заключить, что энергетически такая психотерапия пуста. Она может быть сколь угодно умной, а интерпретации психотерапевта точными, фили- гранными, красивыми, но если психотерапия энергетически пуста, то с кли- ентом, по сути, ничего не происходит. Ненадолго ему может стать лучше, он может построить или принять некоторую интеллектуально удовлетворяю- щую концепцию, что временно разрешит его проблемы. Но этот паллиатив не имеет шансов «зайти внутрь», стать реальностью тела171, энергетических процессов, глубинных эмоциональных переживаний. На содержательно- ориентированном уровне может проводиться любой вид психотерапии, точно так же как в любом виде психотерапии (кроме, думается, когнитивного и по- веденческого) работа может проводиться на процессуальном уровне. Дело здесь не в виде психотерапии, а в самом психотерапевте.

Психотерапевтический процесс может быть инициирован вхождением в актуальное переживание клиента. Клиент может предъявлять жалобы, ка- сающиеся самых интимных сторон своей жизни, но эти жалобы могут не на- ходиться в области актуального переживания. Так, в ходе групповой сессии женщина может жаловаться на проблемные отношения с мужем, на то, что он невнимателен к ней, на то, что она «может рассчитывать только на себя», однако актуальным переживанием клиентки в данный момент является со- перничество с психотерапевтом. С чего начинать процесс психотерапии: с проблемы отношения с мужем или с чувства соперничества по отношению к психотерапевту (мужчине)? На интеллектуальном уровне ответ прост, но в реальном психотерапевтическом контакте очень часто начинают именно с содержания проблемы. В классической психоаналитической традиции суще- ствует положение: если пациент уклоняется от обсуждения собственных проблем, то он сопротивляется процессу терапии. В противовес этому в кли- ент-центрированной психотерапии выдвигается другой тезис: клиент сам оп- ределяет, о чем говорить, и если он обсуждает свое умение готовить, ухажи- вать за детьми, слесарничать и т. п., то, во-первых, это его право, а во- вторых, это означает желание клиента почувствовать себя значимым, уме- лым, принятым. Следовательно, важно войти в актуальное переживание кли- ента, позволяющее проникнуть в его бессознательное. На рис. 12.1 представ- лены сферы «актуального» и «потенциального» клиента в психотерапевтиче- ском взаимодействии.

171 В соматопсихотерапии А. Ермошина /15/ указывается, что следует « идти к энергетическому заряду, связанному с переживанием».

501.

частей личности недостаточно — важно дополнить ее метафорой «построе- ния». Недостаточное внимание ко второй метафоре может привести к появ- лению неучтенных феноменов. Например, клиентка Т. в ходе символ- драматической проработки агрессии, направленной на отца, стала «подни- маться» вверх, энергетически «переполнив голову», вследствие чего у нее возникла головная боль распирающего типа. Это свидетельствует о том, что освободить чувства, сопряженные с определенными энергиями, мало, необ- ходимо знать и учитывать закономерности их канализирования. Просто «го- нять» энергию по телу, не зная этих закономерностей, — опасное и неблаго- дарное занятие. Теплый, интимный, принимающий характер психотерапев- тического контакта способствует раскрепощению клиента, но является лишь условием, необходимым для успешной терапии, а не самой терапией. С этой точки зрения те необходимые и достаточные условия психотерапевтического изменения клиента, которые выявил К. Роджерс, — это только условия. Тео- ретическая схема Роджерса не раскрывает механизмов терапии, основных вех и ориентиров процессуального движения в психотерапевтическом про- цессе. Разные модусы сознания проявляют себя в совершенно различных мо- дальных образованиях: тембре голоса, его тональности, в паузах, положении тела, в соматических ощущениях (боль, напряжение, тяжесть и т. п.), кожных проявлениях, сновидениях, фантазиях, мыслях, мотивах, переживаниях и по- ведении.

Приведем пример. Клиентка А. пожаловалась на свое разочарование в жизни и утрату привычных интересов. Очевидно, что такая жалоба была весьма неопределенной и требовала выяснения того, что на самом деле ее беспокоит. Вербальное прояснение проблемы могло отнять много времени и оказаться бесплодным, так как терапевт столкнулся бы со множеством за- щитных мифологий. На процессуальном же уровне терапевт вошел в сле- дующее переживание: клиентка вступила в контакт, в актуальной зоне кото- рого — желание обратить на себя внимание и получить позитивную оценку себя как женщины («Правда, я привлекательная женщина?»), что и составля- ло ее «проблемное поле». В результате работа с «разочарованием в жизни» получила конкретное направление, в то время как абстрактные разговоры о разочаровании и депрессии не могли способствовать прогрессу клиентки.

Далее было установлено, что тело А. состоит из двух несогласованных частей — « женских» ног («низа») (кокетливых, играющих, привлекающих внимание, завлекающих — типично женский стиль «дразнящего» поведения) и «мужского» туловища и рук («верха») (жестких, напряженных, сильных, давящих). Подобное противостояние «верха» и «низа» внутри личности фак- тически является противостоянием «мужского» и «женского». Этот внутрен- ний конфликт проецировался вовне и переживался как разочарование в муж- чинах: с одной стороны, она сама «мужчина» и нуждается в слабом, подчи- ненном партнере, с другой стороны — женщина и тяготеет к сильному, под- держивающему партнеру; с одной стороны, стремится к теплым, интимным отношениям, с другой — боится этого и строит дружеские отношения с муж-

503.

чинами. Но было очевидно, что полностью ее не устраивал ни тот ни другой вариант отношений. Этот внутренний полоролевой конфликт клиентки на- шел выражение в ее слаборефлексируемом конфликте с миром.

Метафора «построения» в данном случае отражает необходимость «осво- бождения» «женского» и его наполнения, осторожного снятия всех элемен- тов, это «женское» репрессирующих, на всех уровнях — когнитивном, эмо- циональном, мотивационном, нормативном, телесном (как мышечный пан- цирь), энергетическом172 (как система энергетических блокировок). Начинать такое построение следует с вхождения в специфический ресурсный опыт, или ресурсное переживание. Так, клиентка О. сообщила, что «с отцом у нее плохие отношения, он никогда не хвалил, никогда не замечал ее, только по- учал и ругал». Когда клиентка стала говорить об этом, она вошла в процесс, сопровождавшийся плачем, ознобом, приливами жара, чувством холода и т. п., а ее поза и тональность голоса свидетельствовали о глубоком регрессе. За- тем она остановилась и сказала, что чувствует «пустоту». В такой ситуации важно не спешить и дать процессу осуществляться свободно, не заполнять эту «пустоту» за клиента. Большое значение имеет то, чем заполняется эта пустота. Возможны как минимум два варианта:

1)пустота заполняется «хорошим» содержанием. В случае с О. после выплескивания обиды и гнева клиентка предалась приятным воспоминаниям об отце: о том, как он ею восхищался, гордился, хвастаясь перед знакомыми, заплетал ей косички, покупал подарки, носил ее на плечах и т. п. Если до это- го отец был «плохой» фигурой, то теперь актуализировались те слои опыта, которые были подавлены. Подобные новые переживания служат основой для дальнейшей работы;

2)пустота вновь заполняется «плохим». Это означает, что негативные переживания еще не освободили «резервуар первичной боли» и поэтому процесс еще не дошел до любви, остается на уровне псевдочувств (гнева, ви- ны, обиды и т. п.). Нельзя спешить, проходя процесс за клиента. Только то- гда, когда клиент заполняет возникшую пустоту сам, процесс будет аутен- тичным для клиента, врастающим в его тело, интегрирующим все модальные проявления.

Таким образом, процессуальная работа представляет собой особый тип контакта психотерапевта с клиентом, при котором теоретические схемы и модели служат лишь условием, необходимым для успешной работы, причем не единственным. Психотерапия в большей мере становится творчеством, искусством, метафоры которого каждый психотерапевт строит сам. Науч- ность психотерапии является важным критерием ее разработки и примене- ния, но этого мало — важны и духовность (причем несводимая к деонтоло-

172 В европейской традиции энергия наделяется только качеством силы, она лишена содержания. В. Н. Пушкин подчеркивал продуктивность рассмотрения энергии как носителя информации и введения понятия « информационной энергии» в категориальный аппарат парапсихологии. Энергия в западной психологии лишена половых определений — нет мужской и женской энергии, нет мужского и женского либидо. Наша психотерапевтическая практика и ряд полученных нами исследовательских данных свидетельствуют об обратном. Данная проблема нуждается в специальном обсуждении.

504.

гии), и творчество, и эмоциональность (вовлеченность в процесс самого пси- хотерапевта), и личностность (истинность, искренность) терапевта. На уров- не процессуальной работы различия терапевтических подходов фактически размываются. Обученному психотерапевту все равно, какой подход исполь- зовать. Анализ американской практики психотерапевтической помощи, где имеются жесткие стандарты обучения и лицензирования, показывает, что теории, подходы и школы часто сливаются, образуя эклектическое целое. /16/ Приведем данные Й. О. Прохазки и Дж. К. Норкросса /17/ о теоретических ориентациях американских психотерапевтов (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Теоретические ориентации американских психотерапев-

Очевидно, что большинство терапевтов не придерживаются того или иного «чистого» подхода, а являются сторонниками эклектизма. Это можно объяс- нить тем, что психотерапевт, оснащенный различными техниками, более эф-

505.

фективен, так как паттерны его терапевтических интервенций и психотера- певтического поведения шире. Более того, свобода от строгого следования одной-единственной теории позволяет лучше учесть особенности конкретно- го клиента.

Итак, основополагающими принципами процессуально-ориентированной психотерапии являются:

1)многоуровневость личности — личность рассматривается как образо- вание, обладающее «слоистой» структурой со множеством измерений, обо- значаемых как модусы сознания;

2)полифоничность контакта — общение осуществляется на разных уровнях психической картографии, включающей сознание-тело и энергети- ческие образования;

3)экспериментальность — основной акцент делается на уникальном опыте аутентичного переживания клиента;

4)вовлеченность психотерапевта;

5)работа с актуальным переживанием клиента.

Литература.

Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. — 3- е изд. / Пер. с англ. и общая редакция М. Р. Мироновой. — СПб., 2001.

Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. — М., 1997.

Глава 13. Механизмы психотерапии.

Разнообразие моделей человека и его психологического здоровья предо- пределяет значительные расхождения во взглядах на природу и механизмы изменения личности в процессе психотерапии. В одной из книг, посвящен- ных святоотеческой психотерапии, указывается, что «смешение и размытость границ превратили психотерапию в какой-то аморфный пласт всевозможного суррогата, начиная от укоренившихся гипнотических техник до приемов ша- манизма, танцев, сексуально окрашенных трансов и бесплодного мудрство- вания в отвлеченных сферах» (Авдеев, Невярович, с. 10). Многие из направ- лений психотерапии «лежат в сферах вне Христа и чужды ему по духу. В ре- комендуемых способах и методиках целительства много заведомо ложного, искусственного, небезопасного для душевного здоровья пациентов. Изоби- луют приемы по развитию и без того гипертрофированного воображения у пациента (что со святоотеческих позиций совершенно недопустимо). "Тера- пия детским криком"173, "переселение в прошлые жизни", "инфантильные иг- ры", "кодирование" — какая же здесь психотерапия души?». Несмотря на кажущуюся тенденциозность и непсихологичность, в этих мыслях много важного и ценного.

173 Речь идет о первичной психотерапии (примеч. авт.).

506.

Во-первых, это идея разнородности психотерапевтических идеологий и техник. При этом технику психотерапии нельзя рассматривать в отрыве от ее идеологической доктрины. Одно дело, когда мы сталкиваемся с «аутентич- ной личностью» у Ф. Пёрлса, и другое — с «полностью функционирующей личностью» у К. Роджерса. Идея самодостаточности, независимости, ответ- ственности за себя и свою жизнь связана с переживанием экзистенциального одиночества174, тогда как мы-ориентация К. Роджерса фактически представ- ляет собой религию коммуникации, когда человек «растворяется» в людях, получая безусловную любовь, понимание и поддержку. Специфику геш- тальт-терапии определяет не техника «пустого стула», а идеология, которой подчинены и теория личности, и теория психотерапии, и конкретные психо- терапевтические техники. В настоящее время Украину (как, впрочем, и дру- гие страны СНГ) наводнили многочисленные представители различных пси- хотерапевтических школ, пропагандирующие уникальность именно своего направления. При этом психотерапевтический процесс часто подменяется теорией психотерапии как теорией психотерапевтического воздействия. Идеология психотерапии, за которой скрываются представления о душе, вы- носится «за скобки».

Чтобы избежать техницизма, внимание психотерапевта должно быть на- правлено на процесс изменений во всей личности клиента. Э. Минделл пред- ложила концепцию метанавыков. Под метанавыками она понимает осоз- нанные чувства психотерапевта в процессе работы с клиентом. Если психо- терапевт не осознаёт, что «случается» в нем самом в процессе работы с кли- ентом, он ориентирован на теорию процесса, на представления о том, что происходит с клиентом, но никак не на свои переживания. Минделл пишет: «...термин "метанавык" относится не столько к чувствам, возникающим во время работы, сколько к осознанию этих чувств. "Метанавык" предполагает, что мы, кроме осведомленности о чувственных позициях, изучаем их и соби- раем их энергию, применяя наши чувства и отношения на пользу клиенту» (Минделл, с. 30). Убеждения и чувства психотерапевта (метанавыки) являют- ся почвой, на которой произрастают и теоретические принципы психотера- пии, и технические приемы (методы). Сам метод «работы психотерапевта яв- но или неявно обнаруживает его глубинные представления о жизни, соци- альных и политических вопросах, о развитии личности и взаимоотношении с миром, о природе терапии» (Минделл, с. 29).

Во-вторых, различие концептуальных определений души задает и разные способы помощи этой душе. При этом представления о душе — это не про- сто некоторая профессиональная позиция психотерапевта. За ними стоят:

1) система верований, рефлексируемых или не рефлексируемых психоте- рапевтом, т. е. его место в культурном пространстве;

174 Перефразируя манифест гештальтистов, можно сказать: « Ты пришел в этот мир не для меня, а я не для тебя. Если мы встретились — хорошо, а если нет — тоже ничего плохого».

507.

2)система теоретических представлений о психотерапии и психотерапев- тическом изменении клиента/пациента;

3)система техник воздействия.

Это означает, что техники воздействия соответствуют (или, по крайней мере, должны соответствовать, если психотерапия осуществляется осознан- но) представлениям о душе. В христианской культуре визуальное воздейст- вие на душу имеет меньшее значение, чем слово и переживание: молясь, нельзя представлять Бога, так как образы обманчивы. Визуальный образ мно- гозначен, предполагает множество смыслов. Образ сновидения практически никогда не имеет однозначной трактовки в рамках субъективного простран- ства одного и того же клиента, и по мере углубления психотерапевтического контакта всплывают все новые и новые смыслы этого сновидения, психоте- рапевт может возвращаться к одному и тому же сновидению на разных ста- диях психотерапевтического процесса, вскрывая его новые смысловые по- слания. Слово же играет в психологии меньшую роль, так как относится только к интеллектуальной плоскости, а одна из ключевых идей психологии состоит в том, что основой психической жизни является бессознательное. Однако слово позволяет проникнуть в это бессознательное.

Но нельзя лишь подвести клиента к заветной и в то же время опасной «двери в себя» — важно сопровождать его во внутреннем путешествии. По- этому те формы психотерапии, в которых контроль терапевта снижен и паци- ент «путешествует» один, лишь отчитываясь о результатах, опасны. Во- первых, неизвестно, в какую «дверь» войдет человек, с чем он там столкнется и сможет ли оттуда вернуться (ведь, однажды начавшись, психоанализ может стать бесконечным). В таком трудном путешествии по внутренним мирам должен быть надежный маяк, иначе человек войдет не в ту «дверь», откроет в себе те реальности, справиться с которыми он будет не в состоянии. Именно поэтому столь важен вопрос об идеологии психотерапии вообще и конкрет- ного психотерапевтического воздействия в частности: профессионализм пси- хотерапевта состоит не только в технически безупречной работе с клиентом, но и в понимании того, куда движется клиент.

К негативным результатам психотерапии (в том числе и в отдаленной пер- спективе) может привести и недостаточный учет характера психопатологиче- ского расстройства и структуры личности, характерный для многих направ- лений. Такой недоучет также является проявлением сниженного контроля те- рапевта над психотерапевтическим процессом. При этом когда мы говорим о контроле процесса, то не имеем в виду, что психотерапевт является его ком- позитором, тем, кто произвольно «делает» его по своему усмотрению. На- против, мы полагаем, что живой процесс всегда отличается от заранее наме- ченной «дорожной карты» путешествия клиента по своему внутреннему ми- ру. Психотерапевт находится в актуальном процессе клиента, сопровождая его и оберегая от возможных опасностей.

Разнообразие идеологических доктрин, теоретических концепций и техник психотерапии делает ее широкой сферой специфической профессиональной

508.

помощи, включающей совершенно разные, несопоставимые, а порой и про- тиворечащие друг другу подходы. Эти виды помощи описываются различ- ными метафорами — « археолог», «следователь», «садовник», «проводник», «гуру», «инструктор», «шаман», «наставник» и т. п. За каждой из этих мета- фор скрываются разные представления о душе и способах ей помочь. Как справедливо отметил экзистенциальный психотерапевт И. Ялом, никакая объяснительная система не способна охватить весь терапевтический процесс. Он писал: «Я считаю, что терапевтическое изменение — это чрезвычайно сложный процесс, который возникает в запутанном переплетении элементов человеческого опыта, и эти элементы я буду называть "терапевтическими факторами"» (Ялом, с. 21). Практически речь идет о механизмах психотера- пии. Ялом выделяет 11 первичных факторов психотерапии, или ее механиз- мов:

1)вселение надежды;

2)универсальность переживаний;

3)снабжение информацией;

4)альтруизм;

5)корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы;

6)развитие навыков социализации;

7)имитационное поведение;

8)межличностное (интерперсональное) научение;

9)сплоченность группы;

10)катарсис;

11)экзистенциальные факторы.

Эти факторы Ялом рассматривал как важные для групповой психотерапии. Однако некоторые из них вполне описывают и феномены индивидуальной психотерапии, причем являются вполне понятными и не требуют специаль- ных пояснений.

В глубинных видах психотерапии вселение надежды не является ключе- вым моментом, этот фактор лишь поддерживает другие более специфические процессы.

Вселение надежды важно при проведении поддерживающей психотерапии для психически и соматически больных пациентов, для зависимых пациентов (при первичной — межличностной и вторичной — субстратной формах зави- симостей) и др. Как указывает Ялом, многие группы самопомощи («Состра- дательные друзья» — для родителей, потерявших детей; «Мужчины против насилия» — для мужчин, избивающих своих жен; «Пережившие инцест» — для жертв инцеста; «Заштопанные сердца» — для перенесших операцию на сердце; «Анонимные алкоголики» — для зависимых от алкоголя и др.) дела- ют особый упор на вселении надежды. В глубинных видах психотерапии, в том числе и индивидуальной, вселение надежды является важным условием того, что клиент не бросит психотерапию, а пройдет ее до конца: при глу-

509.

бинной психотерапии первоначально состояние клиента/пациента ухудшает- ся, так как он входит в ранее закрытые и табуированные области психики.

Важным ресурсом изменений служит информирование клиента о том, что его ждет в ходе психотерапии. Следует помнить, что психотравмирующее образование может существовать в двух формах: как локальный опыт, диссо- циированный от остальной части психики, и как опыт, который «инфициро- вал» всю психику, не оставив здоровых частей. В первом случае информиро- вание является формой поддержания связи психотерапевта со здоровой ча- стью психики, во втором — тестированием того, насколько клиент способен придерживаться принципа реальности, а не уходить в инфантильные травми- рованные области. Таким образом, информирование обладает психотерапев- тическим потенциалом.

Другим существенным ресурсом изменения является альтруизм психоте- рапевта. В рамках индивидуальной психотерапии для клиента характерно представление о том, что терапевт не до конца честен с ним: он внимателен, доброжелателен, но не бескорыстно, а за деньги. В ряде случаев для развития психотерапевтических изменений в клиенте терапевт должен подчеркнуть свое теплое и душевное отношение, возможно даже нарушая традиционные каноны и правила сеттинга, например пригласить клиента домой на чай. И. Ялом справедливо замечает, что клиентам важна поддержка, заинтересован- ность психотерапевта их проблемами и личностью. Даже в случае предостав- ления клиенту совета часто важно не содержание совета, а сам процесс ока- зания помощи, так как психотерапевт проявляет искренность и заинтересо- ванность.

Психоаналитическая терапия сделала основной упор на ранних травмах пациента и на его способности с ними совладать. Понимание или обуздание демонических сил через их осознание в психоаналитически ориентированной терапии является важнейшим (если не главным, а то и единственным) сано- генным (оздоравливающим) механизмом. Вера в силы рационального, его возможности справиться с неразумными эмоциями, характерна для психо- аналитически ориентированной терапии, как, впрочем, и для всего человече- ства начала XX в. Но сегодня культурная ситуация изменилась и акцепт на рациональном сильно смягчился. Парадокс состоит в том, что сама психо- аналитическая культура много для этого сделала. С одной стороны, она пред- ставила человеческую природу как эмоциональную, неразумную (сочтя при- роду первичной, а культуру вторичной), а с другой — указала, что справить- ся со своими разрушительными эмоциями и влечениями можно только через разум, а эмоции не могут быть конструктивными и лечебными. Между тем многие авторы подчеркивали, что самого по себе интеллектуального пости- жения (инсайта) детских травм, травматических фантазий и особенностей ранних отношений в родительском окружении недостаточно. Как писал А. Лоуэн, «я слишком часто встречал пациентов, которые за годы психоанализа собрали много информации и знаний о своем состоянии, но чьи основные проблемы остались незатронутыми» (Лоуэн, с 46). Важно вновь пережить

510.