Психиатрия Бурлачук, Жидко

дет трудно сделать, а если и удастся, то образ будет тусклым, размытым, удаленным и, главное, неприятным.

При использовании техники «взрыва» клиента просят подумать о про- блеме, связанной с навязчивыми мыслями или действиями. После этого его просят подумать о желании, не носящем такого характера, к которому он от- носится более-менее безразлично. Так определяется, какие именно субмо- дальности формируют навязчивое состояние и какие — нейтральное отноше- ние. В завершение производится «взрыв» доминирующей субмодальности, формирующей навязчивость. Это либо одноразовое мощное усиление до- минирующей субмодальности до такой степени, что кинестетическая реак- ция превышает верхний порог и «лопается» вместе с навязчивостью, либо метод «храпуна», заключающийся в быстром и многократном повторении усиления-ослабления доминирующей субмодальности. Повторения идут по- следовательно и быстро, пока что-то не «лопается».

В заключение отметим, что психотерапия может существовать на различ- ных уровнях. Один из них — когда личность является активным участником психотерапевтической работы, выступая при этом не как объект психотера- певтических манипуляций, а как активный субъект самоизменения. При этом если мы заменим понятие «личность» на более подходящее, но менее психо- логичное понятие «душа», а соответственно представим психотерапию как работу с душой, а не с личностью, то с этой точки зрения любое проникнове- ние в чужую душу без сочувствия, сопереживания, участия, понимания, люб- ви и т. п. является грехом. В этом отношении психологические модели пси- хотерапии, рассмотренные в предыдущих главах, прямо или косвенно отра- жают новую, субъектную позицию человека в психотерапии. Особенно это касается экзистенциально-гуманистических и экспериментальных подходов.

Вместе с тем психотерапия представляет собой и некоторое техническое, профессиональное воздействие на поведение, содержательные и структурные особенности когнитивных процессов, эмоциональные и интеллектуальные структуры и т. п. В этом случае личность начинает рассматриваться сугубо с утилитарно-практических позиций, а понятие души становится вообще не- применимым. Однако от этого инструментальные модели психотерапии не теряют своей значимости; напротив, они свободно могут выходить на первый план, особенно если психотерапевт сталкивается с симптоматическими на- рушениями, для ликвидации которых не требуется глубинного проникнове- ния в личность. Кроме того, появление инструментальных моделей в психо- терапии отражает дух времени, для которого характерны «логико- позитивистский, ультрасциентистский подход, упор на механистическую и детерминистскую точку зрения, которая... превращает человека в простой объект...» (Тиллих, Роджерс, с. 135).

491.

Приложение. БИАС-тест для определения репрезентативных систем.

Инструкция. Ниже приведены утверждения с несколькими вариантами окончания каждое. Проранжируйте все варианты окончания каждого утвер- ждения по степени того, насколько они вам подходят: от 4 баллов варианту, который подходит вам в наибольшей степени, до 1 балла варианту, который вам совершенно не подходит. Результаты занесите в бланк ответов.

1.Когда я принимаю важные решения, то основываюсь на: а) своих эмоциях, чувствах; б) том, как, я слышал, решаются подобные вопросы;

в) том решении проблемы, которое кажется мне наилучшим; г) тщательном изучении проблемы и фактов.

2.Когда я обсуждаю что-либо с другими людьми, то замечаю, что на меня больше всего действует:

а) интонация речи, голос собеседника; б) те картины, перспективы, которые описывает мой собеседник; в) логика доказательств собеседника;

г) соприкасаюсь ли я с искренними чувствами собеседника.

3. Мне гораздо легче общаться с людьми, если мне нравится в партнере: а) его манера одеваться; б) его эмоциональность, чувства, которые я разделяю;

в) аргументы, которые он использует для доказательства своих суждений и которые я тоже использую в разговоре;

г) интонация, темп речи, тональность голоса. 4. Из нижеперечисленного мне легче всего:

а) найти идеальную для меня громкость звучания магнитофона, телевизо- ра;

б) подобрать наиболее разумные, убедительные аргументы, относящиеся к интересующему меня предмету;

в) выбрать наиболее удобную мебель; г) подобрать для одежды, интерьера и др. богатые цветовые комбинации.

5. Что больше всего влияет на мое настроение, самочувствие:

а) я очень чувствителен к окружающим меня звукам, шумам, интонации голосов людей;

б) чувствую себя «в своей тарелке», когда мне надо доказать правильность какого-либо положения, выяснить причину какого-либо события, построить цепь логических умозаключений;

в) я очень чувствителен к тому, насколько удобна моя одежда, приятно ли мне в ней находиться, двигаться и др.;

492.

г) На меня производит сильное впечатление освещение и общий вид об- становки, помещения.

Обработка результатов: ответы переносятся на бланк.

166 Дигитальная модальность — модальность, опирающаяся на знаковые, смысловые, а не на сенсорные процессы

493.

Пуселик Ф., Льюис Б. Магия нейролингвистического программирования без тайн. — СПб., 1995.

Тиллих П. и Роджерс К. Диалог // Московский психотерапевтический жур-

нал. — 1994. — № 2. — С. 133-150.

Глава 12. Принцип процессуальности в психотерапии.

Одна из ключевых классификаций психотерапевтической помощи состоит в различении и противопоставлении содержательно-ориентированного и

процессуально-ориентированного подходов.

Содержательно-ориентированная психотерапия предполагает анализ со- держания проблемы клиента/пациента и нахождение способов ее решения или преодоления (психотерапия, направленная на решение проблем): содер- жания детских травм (отвержение, лишение, подавление и т. п.), содержания Эго-объектных отношений (с мамой, папой, братьями, сестрами, бабушкой, дедушкой и т. п.), содержания и видов защитных и совладающих стратегий (вытеснение, проекция, ретрофлексия, отрицание и т. п.) и т. д. Содержатель- ная психотерапия может быть направлена как на внешнее, так и на внутрен- нее содержание по отношению к личности. Под внешним по отношению к личности содержанием проблемы понимаются конфликтные отношения и сложности в семье, в сексе, в любви, на работе, проблемы с самоутверждени- ем, со здоровьем и т. п., которые снижают качество жизни. Под внутренним по отношению к личности содержанием проблемы понимаются особенности отношения клиента/пациента к психотравмирующей ситуации (актуальной или инфантильной): его мысли, переживания (гнев, обида и т. п.), защитные стратегии и т. д.

Идея процессуальности психотерапии связана с теми ее моделями, кото- рые фокусируются на непосредственном опыте переживания ситуации «здесь и сейчас» (И. Ялом, А. Минделл и др.). Будучи важной и, с нашей точки зре- ния, ключевой в психотерапии, идея процесса не получила должного распро- странения в отечественной среде практикующих психотерапевтов. Ориента- ция на систему теоретических знаний или на содержание проблемы клиента

(содержательно-ориентированная психотерапия) подменяет психотера-

пию консультированием и превращает ее в разновидность «разговорного» жанра. Процессуальность психотерапии, являясь ее глубинным чувственным основанием, роднит самые различные виды психотерапии и, напротив, суще- ственно различает психотерапевтов одного направления. Как пишет Дж. Бьюдженталь, «психотерапевты отличаются друг от друга так же, как спе- циалисты в любой другой области, но еще большая разница обнаруживается в их искусстве. И все же те, кто многие годы практиковал "интенсивную", или "глубинную", психотерапию, часто даже расходясь в теоретических во- просах, в способе ее проведения больше сходны друг с другом, чем с теми, кто разделяет их клановое имя и имеет с ними общие "академические кор- ни"» (Бьюдженталь, с. 14).

495.

В 1990-х гг. Э. Минделл ввела повое для психотерапии понятие «духовный метанавык», под которым она понимает верования, убеждения и чувства психотерапевта. Эти метанавыки одушевляют процесс психотерапии, кото- рый несводим к теории, техникам и анализу проблемы клиента в содержа- тельном контексте. Психотерапия становится искусством, сказкой, особым типом контакта психотерапевта и клиента, она глубже теории и техники ими в полной мере не описывается. Такая психотерапия предполагает, что: 1) кли- ент движется в своем, только им переживаемом (не мыслимом, а именно пе- реживаемом!) направлении изменения; 2) психотерапевт, чувствуя траекто- рию движения клиента в психотерапевтическом процессе, помогает ему (во- просами, сосредоточением внимания на «ключевых» словах, позах, жестах, ощущениях) утилизировать собственный (внутренний) ресурс; 3) существует вера в саногенность спонтанного, живого процесса, который происходит в клиенте (конечно, если последний решается на него). Такая психотерапия может быть обозначена как процессуально-ориентированная. В этом слу- чае терапия развивается свободно, заранее можно обозначить лишь самые общие контуры процесса. Пациент имеет право говорить о чем угодно или вообще не говорить, а его сопротивление рассматривается как неотъемлемая часть работы. Эту терапию можно сравнить с путешествием, итог которого неизвестен заранее, а терапевт в ней превращается в проводника, причем та- кого, который скорее не знает путь, а умеет распознать опасности и защитить от них.

Различные психотерапевтические подходы возникли в начале и середине XX в., в основном как реакция на недостатки психоаналитического подхода. В споре с психоанализом появились клиент-центрированная, поведенческая, когнитивная, гештальтистская и другие виды психотерапии. Сохранение прежней классификации психотерапевтической практики — вопрос традиции и сложившихся организационных форм подготовки. В «чистоте» подхода за- интересованы в основном психоаналитики, претендующие на особую роль психоанализа. Большинство же направлений стремятся к интеграции психо- терапевтического знания. Психоаналитик процессуального плана может быть гораздо ближе к процессуальному клиент-центрированному психотерапевту, чем к содержательно-ориентированному психоаналитику.

Процессуальная психотерапия может быть понята и описана при помощи различных метафор.167 Одной из них является «площадная» метафора. Кли- ент/пациент, пройдя определенный путь в психотерапии, может сказать: «Ну хорошо, я многое в себе понял. А что мне теперь делать?» Человек может ра- зобраться в причинах того, почему он плохо живет — воровство, коррупция, безразличие правительства к своему народу и т. п. Возникает вопрос: «Что делать?» — тот вопрос, который и задает пациент в ходе психотерапии. За

167 Р. Хофман (1985) писал: « Метафора исключительно практична. Она может быть применена в качестве орудия описания и объяснения в психотерапевтических беседах... Метафора, где бы она нам ни встретилась, всегда обогащает понимание человеческих действий, знаний и языка» /13- С.6/. Метафора имеет определенные утилитарные преимущества в интерпретации психотерапии по сравнению с объективным научным знанием.

496.

этим вопросом кроется не отсутствие знания о том, что нужно делать, а за- прос к психотерапевту — « пойди на площадь, вырази свое несогласие, про- яви акт гражданского мужества, но за меня. Когда все это сделаешь — позо- ви меня». Пациенты боятся идти на «столкновение» со своими интроектами: им мешает страх, чувство вины, стыда и т. п. Психотерапевт может помочь пациенту ослабить его страхи, связанные с «выходом на площадь», но не должен (тем более что он и не может этого сделать) сам идти на площадь. Есть работа, которую должен сделать сам пациент. Если он нуждается в по- мощи и поддержке, то терапевт ее даст. Таким образом, в самом знании, уг- лублении понимания себя содержится ресурс изменения, но его часто оказы- вается недостаточно. Важно не только понять, но и пережить, причем пере- жить активно.168

Процессуальность психотерапии определяется специфическими характе- ристиками травматического опыта личности:

1)к нему не существует прямого доступа — клиент не может просто рас- сказать о своих травмах и переживаниях. Даже в том случае, когда он помнит

онекоторых травматических событиях, доступ к самому переживанию (гне- ва, обиды и т. п.) закрыт. Более того, существует феномен «слоистости» вы- ражения вытесненных переживаний. Одно переживание (например, тоска, выражаемая плачем) сменяется другим (например, гневом, ажитацией), а за- тем третьим (например, обидой, выражаемой плачем, стоном) и т. д.;

2)внутренне непринимаемым;

3)неосознанность. Даже воспоминания о ранних травматических событиях не наталкивают клиента (конечно, без специальной работы) на понимание истинной травмы (брошенность, отвергнутость, предательство, унижение, ограничение и т. п.) и психологического смысла самих событий. Так, напри- мер, у одного из наших клиентов в ранних воспоминаниях одной из главных фабул является «проказничание, непослушание», причем эти воспоминания не ограничиваются описанием только «плохого поведения» («поджог скла- да», «затопление квартиры», «курение» и т. п.), но, и это главное, в них со- держатся указания на последствия непослушания — « родители узнали и сильно ругались». Факт привлечения внимания родителей остается вне поля осознания и понимания клиента, хотя такое поведение по отношению к близ- ким и стало для него стилевым;

4)смысловое поле травматического комплекса обнаруживается в системе взрослого поведения. Так, фобия затопления квартиры и соседей, сопровож- дающаяся выраженными вегетативными реакциями и эпизодами паники, в какой-то мере связана со взрослым опытом (клиентка дважды заливала сосе- дей, что вызывало серьезные конфликты и соответственно негативные эмо- циональные переживания), но полностью невыводима из него. В основе дан- ной фобии лежат две травмы, относящиеся к разным периодам жизни. Пер- вая травма относится к дошкольному детству — у клиентки был энурез. Мать

168 Из русскоязычных авторов идею переживания как деятельности разделяет Ф. Е. Василюк /14/.

497.

всегда говорила ей: «С тобой стыдно куда-либо ездить. Ты всегда меня позо- ришь!» Вторая травма относится к 12-летнему (по ее словам) возрасту: де- вочка мастурбировала в ванной, используя струю воды. Она испытала стыд, чувство вины, ощущение «грязи» и «больше этим никогда не занималась».

Смысловое поле детского травматического опыта имеет и соматические проявления. Так, у клиентки К. обнаруживались явления цистита — рези, бо- ли, слизь, частые позывы на мочеиспускание. Клиентка заметила, что эти яв- ления возникают после ссор и неприятных эпизодов, связанных с мужем. В основе этого явления лежало компульсивное воспроизведение детской си- туации: отец ругает девочку, а она сильно пугается, «обездвиживается», чув- ствует себя беспомощной. Все это сопровождалось непроизвольным мочеис- пусканием.

У клиентки Е. при активизации табуированной генитальной энергии, пере- крытой проблемными отношениями с отцом, появился дерматит на нижней части левого предплечья. Вместе с тем ее левая рука является субъективной репрезентацией образа отца (использовалась разработанная А. С. Кочаряном техника имагинальной смысловой репрезентации рук). Этот дерматит застав- ляет клиентку прятать руку, стыдиться ее.

5) травматический комплекс чрезвычайно энергетичен — он постоянно ге- нерирует патогенную энергию. Поэтому, несмотря на «отвод» этой энергии, комплекс остается напряженным. Как только удается войти в детский психо- травмирующий опыт, последний переживается так бурно, словно эта травма- тизация происходит сейчас, а не происходила в прошлом, прошлое словно оживает, становится актуальным переживанием. Необходимо еще раз под- черкнуть, что это не эмоциональное отношение к прошлым травмам, не вос- поминание об этих травмах и связанных с ними переживаниях, а актуальное переживание «здесь и сейчас», когда клиент регрессирует к возрасту травмы

инаходится в нем. Не следует понимать такую регрессию как тотальный процесс. Клиент входит в некий особый модус сознания169, видит и пережи- вает мир, находясь в нем. Но клиент одновременно находится в нескольких модусах сознания, отношения между которыми у разных клиентов значи- тельно варьируются. Это либо бифокальность сознания, когда инфантильный

изрелый модусы существуют одновременно (вариант, идеальный для психо- терапевтической работы, когда возможна апелляция к зрелым структурам Эго клиента и организация внутреннего диалога между указанными модуса- ми сознания), либо стиль «поплавка», когда клиент «ныряет» в инфантиль- ный модус, в нем начинается некий ранее «зажатый»170 процесс, а затем по какой-либо причине клиент «выскакивает» из этого модуса. В этом случае процесс погружения идет по типу «раскачивания», когда при очередной ин-

169Под « модусом сознания» понимается некоторый комплекс чувств, мыслей, фантазий, телесных переживаний и проявлений, особенностей поведения, образующих некоторую целостность.

170Мы намеренно используем термин « зажатый» как метафору, отражающую невозможность проявления чего-то внутреннего. Данная метафора близка к уровню телесного описания (например, « зажатая мышца»). Термины « подавление», « вытеснение» и т. п., являясь метафоричными, несут психодинамическую смысловую нагрузку, связанную с обозначением конкретных механизмов.

498.

тервенции психотерапевта клиент входит в этот инфантильный модус. При этом важно, теряет ли клиент зрелый модус сознания или нет. Если это про- исходит, то перед нами «ребенок», требующий удовлетворения своих ранее «зажатых» (подавленных, вытесненных и т. п.) желаний. Он очень обижается на психотерапевта, если последний отказывается удовлетворять эти желания.

Приведенные характеристики позволяют утверждать, что в травматиче- ский комплекс нужно войти, и это трудная задача как для терапевта, так и для клиента. Разговорный жанр здесь малоэффективен. Это не значит, что клиент и терапевт не должны разговаривать: разговор необходим, но на дру- гом уровне — не событийном, содержательном, а процессуальном. Когда клиенту удается войти в психотравмирующий комплекс, инициируется про- цесс оживления подавленных, вытесненных желаний, чувств и соответст- вующих им энергий. Такой процесс представляет собой динамическое взаи- модействие различных модусов сознания, часто принимающее форму внут- реннего конфликта, и протекает на разных уровнях: соматическом, эмоцио- нальном, поведенческом, на уровне фантазий и сновидений. Так, выше гово- рилось о том, что активизация генитальной энергии у Е. привела к развитию дерматита. Этот дерматит был символическим проявлением материнского («взрослого») модуса сознания, в рамках которого секс — это «грязь», недос- тойное занятие. Данный модус проявил себя в следующем сновидении кли- ентки: ей приснилось, что она шла с друзьями-мальчиками в гору и вдруг упала и сломала левую руку как раз там, где она поражена дерматитом. Ей наложили гипс, после чего она видела себя идущей дальше в той же компа- нии, но теперь ощущала холод внутри и чувствовала отчуждение от своих спутников.

Обездвиживание левой («отцовской») руки — это эквивалент перекрытия генитальных энергий, генитальных чувств и связанных с ними переживаний. На терапевтической сессии во время работы с приведенным сновидением ле- вая рука клиентки лежала на гениталиях, прикрывая их. После того как кли- ентку попросили показать, в каком месте своего тела она ощущает «холод», она стала активно искать это место правой рукой в районе живота и груди. Левая рука при этом оставалась неподвижной. После работы со сновидением, фактически направленной на «снятие гипса», левая рука стала более актив- ной. Это означало, что активизировался соответствующий модус сознания («отцовский», детский) и связанные с ним переживания и ранние воспомина- ния.

Нарождающееся новое всегда очень хрупко и нуждается в поддержке пси- хотерапевта, словно только что пробившийся слабый родник чистой воды. Это новое внутреннее движение (и эмоциональное, и телесное, и энергетиче- ское, и когнитивное, и мотивационное) нарушает status quo, оно «инородно» (не эго-синтонно), вызывает страх, чувство вины, стыда и т. п. Так, клиентка Е. после активизации ранее «зажатого» «женского» модуса сознания имела ряд сновидений, в которых проявилось беспокойство иных «частей лично- сти» — происходила внутренняя борьба нарождающегося «женского» начала

499.

и устоявшихся модусов сознания. В рамках последующей терапевтической сессии клиентка неосознанно повела себя аналогично тому, как вела себя ее мать — обвиняла, укоряла психотерапевта за происходящие в ней изменения. «Новое» проявляется в сновидениях, в переживаниях, желаниях, в ощущени- ях тела, в позах сна и т. п.

Клиентка Т. обладала неадаптивным устойчивым убеждением в том, что она «должна быть сильной, так как ни на кого нельзя надеяться». Это убеж- дение было вызвано невозможностью установить отношения психологиче- ской интимности с мужем. Их отношения носили зависимый характер: с од- ной стороны, Т. хотела сохранить отношения с мужем, боялась развода, а с другой — постоянно провоцировала ссоры, воспроизводя стиль жизни собст- венной матери. На одной из сессий (достаточно поздних) клиентка сказала, что «психотерапевт помогает мне решать внутренние проблемы». Терапевт спросил: «Кому вы это сказали?» — « Себе», — ответила клиентка. Ее слова указывали на существенное изменение — ранее она не была готова принять чью-либо помощь (особенно мужчины), установить отношения психологиче- ской интимности. Ее признание означало принятие собственной потребности в психологической близости, что в рамках сессии сопровождалось ее жела- нием уменьшить физическое расстояние между собой и терапевтом.

Пробуждение, усиление и интеграция «нового» со старыми привычными модусами сознания (или структурными элементами личности) — достаточно сложная задача, являющаяся, по сути, задачей конструирования. Следует подчеркнуть, что задача психотерапевта состоит не только в том, чтобы про- будить «новое», активизировать «зажатые» (подавленные, вытесненные и т. п.) модусы сознания, или объемы психики. Важнейшей является задача по- строения целостной, интегрированной структуры личности, в которой не уничтожены какие-либо «части», а создана новая композиция. В этом смысле процесс психотерапии сродни живописи. Художник должен «увидеть» ком- позицию, которая определяется не только субъективностью художника, но и субъективностью натуры. Это совместный процесс взаимопостижения. Не психотерапевт делает процесс — процесс разворачивается в клиенте в при- сутствии психотерапевта. К. Роджерс сравнил эту психотерапевтическую си- туацию с парным танцем, в котором ведет клиент, а терапевт выступает его партнером.

Следующий тезис, вытекающий из процессуального подхода к психотера- пии, состоит в том, что любые вербальные техники («разговорная психотера- пия»), ориентированные на содержание проблемы клиента, а не на процесс, представляют собой не психотерапию в истинном смысле этого слова, а кон- сультирование — попытку разобраться в проблеме и решить ее. Проводить содержательно-ориентированную психотерапию — это все равно что «гонять шары» по бильярду без всякой надежды загнать их в лузы. Шары каждый раз выстраиваются в новую конфигурацию, что дает новые варианты (интерпре- тации) и надежды на успех. Такая психотерапия строится на интеллектуаль- ном уровне и не находит телесных резонансов. Если в процессе психотера-

500.