Психиатрия Бурлачук, Жидко

испуг. На втором этапе происходил обмен ролями. Отец находился в комна- те, а ребенок «пугал» его, стуча молотком в дверь и издавая грозные звуки. Затем ребенок вбегал в комнату и преследовал отца, который в свою очередь демонстративно пугался и пытался уклониться от ударов игрушечного мо- лотка. На этом этапе ребенок идентифицировал себя с силой — стуком и од- новременно видел, что его воздействие на отца вызывает лишь улыбку и яв- ляется вариантом веселой игры. На третьем этапе осуществлялось закрепле- ние новой формы реакции на стук. Ребенок, как на первом этапе, находился в комнате, а отец его «пугал», но теперь это вызывало только смех и улыбку.

Существует также рисуночная десенсибилизация страхов, которая, по данным А. И. Захарова, эффективна для детей в возрасте 6-9 лет. Ребенка просят нарисовать психотравмирующий объект, вызывающий страх, — соба- ку, огонь, турникет в метро и т. п. Первоначально ребенок рисует большой огонь, громадную черную собаку, большие черные турникеты, самого же ре- бенка на рисунке нет. Десенсибилизация состоит в уменьшении размеров ог- ня или собаки, изменении их зловещего цвета, в том, чтобы на краю листа ребенок мог нарисовать и себя. Манипулируя размерами психотравмирую- щего объекта, его цветом (одно дело — большая черпая собака, другое — бе- лая собачка с голубым бантом), дистанцией на рисунке между ребенком и психотравмирующим объектом, величиной самого ребенка на рисунке, при- сутствием на рисунке дополнительных фигур (например, матери), названия- ми объектов (собаку Рекс всегда больше боятся, чем собаку Пупсик) и т. п., психотерапевт помогает ребенку справиться с психотравмирующим объек- том, овладеть им (в нормальной ситуации огнем мы всегда управляем, ребе- нок же, переживший пожар, чувствует неуправляемость, фатальность огня) и тем самым десенсибилизировать.

Существуют различные модификации техники десенсибилизации. Напри- мер, в НЛП предложены техники наложения и «взмаха» (описание приведено ниже), техника просматривания психотравмирующей ситуации от конца к началу (когда нарушается привычный навязчивый цикл воспоминаний) и т. п. Десенсибилизация как направление психотерапевтической работы в той или иной форме присутствует во многих техниках и подходах психотерапии. В некоторых случаях такая десенсибилизация становится самостоятельной техникой, например техника десенсибилизации движением глаз Ф. Шапиро.

Одной из распространенных методик поведенческой психотерапии являет- ся техника наводнения. Суть техники состоит в том, что длительная экспо- зиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается утерей психологической чувствительности к воз- действию объекта. Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравми- рующей ситуации, которая вызывает страх (например, на мосту, на горе, в закрытой комнате и т. п.). Пациент находится в этой ситуации «наводнения» страхом до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Это, как правило, за- нимает час-полтора. Пациент не должен засыпать, думать о постороннем и т. п. Он должен полностью погрузиться в страх. Число сеансов наводнения мо-

461.

жет варьироваться от 3 до 10. В ряде случаев эта техника применяется и в групповой форме.

Существует также техника наводнения в форме рассказа, которая получила название имплозии. Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются ос- новные страхи пациента. Например, у одной клиентки после операции удале- ния груди возник страх возврата онкологического заболевания, а в связи с этим — страх смерти. Женщина имела навязчивые мысли о возникновении у нее симптомов рака. Эта индивидуальная мифология отражала ее наивные знания о болезни и ее проявлениях. В рассказе должна быть использована эта индивидуальная мифология рака, так как именно она вызывает страх. Во время рассказа пациентка может переживать умирание, плакать, ее может трясти. В этом случае важно учитывать адаптационные возможности пациен- та. Если травма, представленная в рассказе, превышает возможности совла- дания пациента, то у него могут сформироваться достаточно глубокие пси- хические расстройства, требующие неотложных лечебных мероприятий. Именно по этой причине техники наводнения и имплозии в отечественной психотерапии используются крайне редко.

Техника аверзии является еще одним вариантом поведенческой психоте- рапии. Суть техники состоит в наказании за неадаптивную реакцию или «плохое» поведение. Например, при педофилии мужчине предлагают про- сматривать видеозапись, в которой показаны объекты влечения. При этом на член пациента накладываются электроды. При возникновении эрекции, вы- званной просмотром видеозаписи, пациент получает слабый разряд электри- ческого тока. При нескольких повторениях связь «объект влечения — эрек- ция» нарушается. Демонстрация объекта влечения начинает вызывать страх и ожидание наказания.

При лечении энуреза ребенку накладывают электроды специального аппа- рата так, что при мочеиспускании во время ночного сна замыкается цепь и ребенок получает электрический разряд (или будящий звуковой сигнал). При использовании такого аппарата в течение нескольких ночей энурез исчезает. Как отмечают в литературе, эффективность техники может доходить до 70%. Данная техника используется и при лечении алкоголизма. Группе алкоголи- ков дают выпить водку с добавленным в нее рвотным препаратом. Сочетание водки и рвотного вещества, как предполагается, должно приводить к аверзии по отношению к алкоголю. Вместе с тем данная техника не доказала своей эффективности и в настоящее время практически не применяется. Однако существует отечественный вариант лечения алкоголизма с помощью техники аверзии. Это известный метод А. Р. Довженко, представляющий собой вари- ант эмоционально-стрессовой психотерапии, когда пациента запугивают все- возможными грозными последствиями при продолжении злоупотребления алкоголем и на этом фоне предлагают программу трезвого образа жизни. С помощью техники аверзии также лечат заикание, сексуальные перверсии и др.

462.

Техника формирования коммуникативных навыков считается одной из наиболее эффективных. Многие проблемы человека определяются не ка- кими-то глубинными, скрытыми причинами, а отсутствием навыков комму- никации. В технике научающей структурной психотерапии А. П. Гольдштей- на предполагается, что освоение конкретных навыков коммуникации в той или иной сфере (семейной, профессиональной и т. п.) позволяет решить мно- гие проблемы. Техника состоит из нескольких этапов. На первом этапе соби- рается группа лиц, заинтересованных в решении какой-либо коммуникатив- ной проблемы (например, люди, у которых возникли проблемы в супруже- ских отношениях). Члены группы заполняют специальный вопросник, на ос- новании которого выявляются конкретные коммуникативные дефициты. Эти дефициты рассматриваются как отсутствие определенных коммуникативных навыков, например навыка делать комплименты, навыка сказать «нет», навы- ка выразить любовь и т. п. Каждый навык разбивается на компоненты, обра- зуя, таким образом, некоторую структуру.

На втором этапе члены группы побуждаются к тому, чтобы выявить те преимущества, которые они получат, если освоят соответствующие навыки. Это этап мотивирования. Когда участники группы начинают осознавать пре- имущества, которые они получат, их обучение становится более целенаправ- ленным. На третьем этапе участникам группы демонстрируется модель ус- пешного навыка с помощью видеозаписи или специально подготовленного лица (например, актера), в полной мере обладающего этим навыком. На чет- вертом этапе один из тренирующихся пытается повторить демонстрируемый навык с кем-либо из членов группы. Каждый подход должен занимать не бо- лее 1 минуты, так как в противном случае остальные члены группы начинают скучать, а для работы необходим позитивный настрой. Дальнейший этап — этап обратной связи. Обратная связь должна обладать следующими качест- вами:

1)носить конкретный характер: нельзя сказать «это было хорошо, мне по- нравилось», а следует говорить, например, «у тебя была хорошая улыбка», «у тебя был великолепный тон голоса», «когда ты говорил "нет", ты не уходил, а, напротив, прикасался к партнеру и показывал свое расположение» и т. п.;

2)быть позитивной. Следует отмечать позитивное, а не делать акцент на том, что было плохо или неправильно.

Обратная связь дается в следующем порядке: члены группы — со-актеры

— тренер. На шестом этапе тренирующиеся получают домашние задания. Они должны в реальных условиях проявить соответствующий навык и напи- сать об этом отчет. Если тренирующиеся прошли все этапы и закрепили на- вык в реальном поведении, то навык считается освоенным. В группе осваива- ется не более 4-5 навыков. Техника хороша тем, что она не ориентирует на неясные и непонятные изменения, а направлена на усвоение конкретных на- выков. Эффективность техники измеряется не тем, что понравилось или не понравилось тренирующимся, а конкретным результатом. К сожалению, в сложившейся практике психологических групп эффективность часто опреде-

463.

ляется не реальным результатом, а теми приятными переживаниями, которые в значительной степени вызываются не глубиной изменения, а безопасно- стью и суррогатным удовлетворением инфантильных потребностей (нашел поддержку, похвалу — получил позитивные чувства, которые могут быть не ориентированными на реальные изменения).

Нейролингвистическое программирование.

В странах СНГ одной из наиболее популярных моделей психотерапии ос-

тается нейролингвистическое программирование (НЛП). Как отмечает Н.

Ф. Калина, «специфическая черта этого подхода заключается прежде всего в его притязаниях на высокую эффективность — книги по НЛП переполнены восторженными описаниями необычайной легкости, быстроты и блеска, с которыми терапевты упомянутой школы справляются с любыми, даже самы- ми трудными и сложными, проблемами. Еще более многообещающими вы- глядят рекламные объявления обучающих семинаров и тренингов. Адепты НЛП подчеркивают новизну и междисциплинарный характер своих техник, их исключительные возможности, всеобъемлющее совершенство» (Калина, с.

118).

Набор разнообразных приемов коммуникации и элементов поведения, ис- пользуемых не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте, пси- хологии творчества и объединенных под названием НЛП, был разработан двумя американскими исследователями — Ричардом Бендлером и Дэвидом Гриндером в 1975 г. Согласно «Психотерапевтической энциклопедии», эта модель является «междисциплинарной интегративной концепцией необихе- виористской ориентации» (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 301), по- скольку базируется на следующих источниках:

1)терапевтической практике М. Эриксона, В. Сатир, Ф. Перлза и ряда дру- гих американских психотерапевтов;

2)открытиях в области функциональной асимметрии мозга;

3)философско-антропологических работах Г. Бейтсона, посвященных «экологии разума»;

4)трансформационной грамматике Н. Хомского, выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения;

5)достижениях кибернетики 1950-1960-х гг., «стирающих» границы меж- ду естественным и искусственным интеллектом;

6)теории логических типов Б. Рассела.

Основатели НЛП как специалисты в области математического моделиро- вания и коммуникационных процессов почти конкретно восприняли попу- лярную в те годы метафору человеческой психики как «биокомпьютера»155,

155 В этом отношении показательна шутка, которую приводят Стив и Коннире Адреас в своей книге « Измените ваш мозг и сохраните изменения: Новейшие субмодальные вмешательства в НЛП»: « Человеческий мозг

464.

имеющего свой специфический «язык», на котором составляются определен- ные «программы». С их точки зрения, эти «программы» всегда носят адап- тивную направленность и формируются за счет: 1) уникального генетическо- го набора; 2) закрепления внушений значимых лиц; 3) самопрограммирова- ния и 4) стрессовых состояний различной степени интенсивности, сопровож- дающихся трансом, т. е. специфической диссоциацией психики.

Большая часть таких «программ» человеком не осознается и находит свое отражение лишь в глубинных речевых структурах.156 Поэтому основное вни- мание НЛП уделяет не столько содержанию человеческого опыта, сколько его форме, а также тем процессам, с помощью которых этот опыт оформля- ется в том или ином структурированном виде.

НЛП предполагает, что поскольку люди непосредственно не взаимодейст- вуют с окружающим миром (как минимум, опосредуя это взаимодействие через нейрофизиологические, социокультурные и индивидуальные фильтры), то они вынуждены создавать «карты», которые используют для управления своим поведением. Именно благодаря таким «картам» человек способен ос- мысливать свой опыт, помещая его в определенный контекст. Исходя из это- го, НЛП рассматривает любое человеческое поведение (даже патологиче- ское) сквозь призму выборов, которые предоставляет человеку его «карта». Отсюда вытекают основные критерии оценки поведения — его адаптивность, многообразие, гибкость и эффективность в достижении поставленных целей. Каждый человек всегда делает лучший выбор, доступный ему в рамках соб- ственной «карты» мира. Все внутри- и межличностные конфликты имеют в своей основе ту или иную ограниченность «карты» мира. НЛП считает, что возможностей выбора недостает не миру, а модели мира, которая есть у ин- дивида.

Любой человек создает свою «карту» посредством трех универсальных моделирующих процессов: обобщения (генерализации), исключения (стира- ния) и искажения. Они служат адаптивным целям, но если человек начинает принимать субъективную реальность за одну-единственную «истинную» действительность, те же процессы ограничивают его и лишают способности реагировать гибко.

Обобщение — процесс, посредством которого части «карты» мира, соз- данной человеком, отрываются от первоначального переживания и начинают репрезентировать всю категорию, по отношению к которой данное пережи- вание рассматривалось как пример. Так, например, мы учимся действовать с различными предметами и ситуациями: остужать горячий чай, осторожно вести себя с огнем и электричеством, осваивать управление машиной и т. п. Но этот же процесс может стать и причиной ограничений. Так, несколько не-

— единственный самоподдерживающийся и универсальный компьютер, который может быть создан с помощью неквалифицированного труда» ( с. 11).

156 Глубинной структурой лингвисты называют неосознаваемую полную и завершенную идею того, что хочет сказать говорящий. Сокращая эту глубинную структуру, чтобы выразиться ясно, говорящий высказывает поверхностную структуру.

465.

удач в решении математических задач могут обобщиться в виде убеждения об «отсутствии математических способностей» и о «гуманитарной ориента- ции» ребенка. Из сексологической практики известно, что неудачный (или оцениваемый как неудачный) первый сексуальный опыт может приводить к различным сексуальным и невротическим расстройствам.

Исключение — процесс, посредством которого человек выборочно обра- щает внимание на определенные аспекты опыта и исключает другие. Так, К. Г. Юнг описал племя, которое жило рядом с большим водопадом и «не слы- шало» его рев, воспринимая свою повышенную громкость речи как абсолют- но нормальную. За счет исключения они легко и неосознанно справлялись с потоком внешних стимулов. Точно так же этот процесс может быть и огра- ничивающим. Например, влюбленность и идеализация объекта любви огра- ничивают как самого влюбленного, так и любимого.

Третий моделирующий процесс — искажение. Искажение позволяет осу- ществлять самые невероятные трансформации в восприятии информации. Благодаря этому люди обладают способностью к фантазированию, творчест- ву, создают и понимают произведения искусства, даже выдвигают новые на- учные теории. Классическим примером ограничения, которое процесс иска- жения налагает на межличностные отношения, является трансфер.

Помимо этих моделирующих процессов «карта» мира формируется в зави- симости от организации системы языка, на котором говорит человек.157 «Язык воспроизводит действительность. Это следует понимать вполне бук- вально: действительность производится заново при посредничестве языка. Тот, кто говорит, своей речью воскрешает событие и свой связанный с ним опыт» (Бенвенист, с. 27).

Для восстановления связи «карты» мира с опытом Дж. Гриндер и Р. Бенд- лер предложили метамодель158 — набор лингвистических средств, направ- ленных на восстановление и прояснение смысла человеческой коммуника- ции.

По замыслу создателей, метамодель предназначена для того, чтобы нау- чить слушающего обращать внимание на форму коммуникации говорящего. Содержание может бесконечно меняться, но форма подачи информации дает слушающему возможность реагировать таким образом, чтобы извлечь из коммуникации весь смысл полностью. Поэтому метамодель может быть ис- пользована психотерапевтом:

1)для сбора информации;

2)для выяснения значения;

3)для идентификации ограничений;

157Так, например, разные языки содержат разное количество понятий для описания свойств некоторых объектов. Классический пример: в языках северных народностей качество снега характеризуется несколькими сотнями слов (разные градации белизны, плотности, упругости, шероховатости, толщины и т. п.).

158Слово « мета» пришло из древнегреческого языка и означает « выше» или « над», иногда — « на другом логическом уровне».

466.

4) для обнаружения новых выборов.

В табл. 11.1 приводятся формы нарушений метамодели и примеры уточ- няющих и корригирующих вопросов.

Таблица 11.1. Нарушения метамодели и примеры уточняющих и кор-

467.

Кроме того, поскольку человек воспринимает и отражает окружающий мир посредством своих органов чувств, в НЛП большое значение придается модальности информации. Обычно выделяют следующие модальности:

1)визуальную (зрительную);

2)аудиальную (слуховую);

3)кинестетическую (телесных ощущений);

4)обонятельно-вкусовую.

Одна из модальностей у человека обычно доминирует, остальные же яв- ляются сопутствующими. Если человек воспринимает внешний мир в разных модальностях, одна из которых доминирующая, то примерно так же он отра- жает и свой внутренний мир. Прежде чем что-то сказать, ответить на вопрос, человек должен «получить доступ» к собственной информации, к своим соб- ственным бессознательным процессам. Модальная система, отвечающая за извлечение информации, называется ведущей, система, представляющая эту информацию сознанию — репрезентативной, а система, сверяющая полу- ченный результат — референтной.

Существует определенная зависимость между доминирующей модально- стью, в которой человек воспринимает мир, и предикатами речи, посредст- вом которых он это восприятие выражает. Предикаты формируются у паци- ента на бессознательном уровне, и психотерапевту, чтобы быстро установить контакт (сформировать раппорт), нужно пользоваться теми предикатами ре- чи, к которым прибегает пациент (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Таблица взаимного перевода языка модальностей

468.

Для определения репрезентативных систем в 1982 г. Б. Льюис и Ф. Пуце- лик предложили БИАС-тест (см. Приложение).

Не менее эффективными «ключами доступа» к процессам обработки ин- формации являются глазодвигательные паттерны. Это нистагмоидные движения глазных яблок, сформировавшиеся в результате сложных анатомо- физиологических процессов. Поняв значение этих паттернов, психотерапевт может получить доступ к внутренним психическим процессам, а «отзеркали- вая» эти паттерны и заставляя клиента двигать глазами («ведение») в нужном направлении — направлять и регулировать внутренние переживания.

Схема глазных сигналов доступа

469.