Психиатрия Бурлачук, Жидко

может включать чтение определенных книг, помогающих избавиться от не- адаптивных убеждений, а также прослушивание и критический анализ аудио- записей терапевтических сессий с целью выявления иррациональных верова- ний.

Когнитивная терапия проводится главным образом в индивидуальной форме. Вместе с тем используются и групповые формы работы. В группе клиенты могут попрактиковаться в освоении более рациональных способов интерпретации групповых ситуаций и реакций на критику, отвержение и т. п. Фокус групповой работы лежит не на отношениях между членами группы, а на рациональности/иррациональности их мышления и поведения. Клиент должен стать «ученым», исследующим свое мышление, искажения в умозак- лючениях (только наука может отвечать на все философские вопросы жизни), и «учеником», готовым учиться логике и позитивной жизненной философии.

Любое психопатологическое расстройство следует свести к базовым не- адаптивным мыслям (образам) — мишеням. Например, при работе с депрес- сией Бек выделил четыре основные мишени:

1)мишень «астения»;

2)мишень «отчаяние и суицид»;

3)мишень «самокритичность»;

4)мишень «отсутствие удовольствия и удовлетворенности».

Показания к терапии.

Бек отмечал, что когнитивный подход наиболее пригоден для людей со способностью к интроспекции и рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Когнитивная терапия применяется в случаях, когда проблему можно четко сформулировать и имеются когнитивные искажения. При этом методом лич- ностного роста когнитивная терапия не является. Не рекомендуется исполь- зовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психо- тической депрессии и вообще при психозах.

Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусиро- ваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии, как и многие другие, рассчи- тай на «особенного» клиента — обладающего достаточно высоким уровнем интеллектуального развития, склонного к рефлексии и самоанализу. Когни- тивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя от- ветственность за опознание своих эмоций и за изменение мыслей.

Первоначально когнитивная терапия использовалась для лечения невроти- ческих расстройств, униполярной депрессии, расстройств тревожного ряда. В настоящее время она стала применяться и при личностных расстройствах, токсикомании, психотических состояниях. Как отмечают Прохазка и Нор- кросс (Prochaska, Norcross, p. 344), результаты такого применения когнитив- ной терапии можно будет оценить через 5-10 лет.

451.

Бек считал, что когнитивная терапия может служить и прекрасным средст- вом самопомощи, в связи с чем были опубликованы соответствующие посо- бия для массового читателя, например книга самого Бека «Любви не бывает достаточно» (Love is never enough, 1988). В последнее время появились ком- пьютерные программы для когнитивной аутотерапии.

Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются:

—негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте;

—высокий уровень тревожности пациента;

—отсутствие согласия о целях терапии;

—« грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса;

—психическая неадекватность (продуктивная психопатологическая сим- птоматика — галлюцинации и т. п.).

Эффективность когнитивной терапии.

Бек и коллеги сравнили эффективность когнитивной терапии невротиче- ской депрессии. Пациенты случайным образом были разделены на две груп- пы — подвергавшиеся фармакотерапии и когнитивной терапии. Когнитивная терапия продолжалась максимум 20 сессий (в среднем 15 сессий в течение 11 недель). Лечение препаратами составляло в среднем 11 недель, с одной 20- минутной встречей в неделю. Оказалось, что когнитивное лечение уменьши- ло признаки депрессии по Вопроснику депрессии Бека. Показатели значимо улучшились и сохранялись таковыми после завершения лечения в течение 3- 6 месяцев. Кроме того, 13 из 19 пациентов, которые прошли фармакотера- пию, позднее нуждались в повторной терапии, в то время как к повторной терапии обратились только 3 из 19 пациентов, прошедшие когнитивную те- рапию.

Б. Ф. Шоу сравнил эффективность когнитивной терапии с поведенческой и клиент-центрированной терапией депрессии у студентов. Пациенты случай- ным образом были разделены на 4 группы по восемь человек в каждой. Каж- дая группа подвергалась монотерапии определенного типа: 1) когнитивной; 2) поведенческой (базирующейся на модели депрессии Левинсона (1974) и включавшей такие методы, как списки активности, устные контракты и репе- тиция поведения); 3) клиент-центрированной; 4) не подвергавшаяся лечению (контрольная группа). Наиболее эффективной (и по Вопроснику депрессии Бека, и по клиническим оценкам) оказалась когнитивная терапия. Поведенче- ская терапия и клиент-центрированная терапия по эффективности сущест- венно не различались.

Л. Комас-Диас проверил эффективность когнитивной и поведенческой те- рапии депрессии у пуэрториканских женщин. Лечение включало пять полу- торачасовых сессий в течение 4 недель. Клиентами были 26 депрессивных женщин с низким социально-экономическим статусом, безработные, не со-

452.

стоящие в браке и получающие правительственную помощь. Случайным об- разом женщины были разделены на 3 группы: по восемь человек вошли в группу когнитивной терапии и поведенческой терапии, и десять были отне- сены к группе контроля. Результаты показали существенное снижение де- прессии, причем значимых различий по эффективности двух указанных ви- дов терапии не было выявлено. Через 5 недель после окончания лечения со- стояние пациентов, подвергшихся когнитивной терапии, по клиническим оценкам несколько ухудшилось, хотя по Вопроснику депрессии Бека такого ухудшения отмечено не было. Состояние пациентов, подвергшихся поведен- ческой терапии, осталось без ухудшения.

Р. Миллер и Дж. Берман провели обзор 48 исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии депрессии. Авторы указали, что эффек- тивность данной терапии превосходит плацебо-лечение, но не выявили убе- дительных свидетельств того, что эффективность когнитивной терапии вы- ше, чем других видов терапии.

К. С. Добсон также провел анализ эффективности когнитивной терапии депрессии. Проанализировав 28 исследований, этот автор сделал вывод, что эффективность когнитивной терапии выше, чем фармакотерапии, поведенче- ской терапии и ряда других направлений психотерапии.

Л. А. Робинсон, Дж. Берман и Р. А. Неймайер, проанализировав 58 иссле- дований, не подтвердили выводы Добсона. В тех случаях, когда нивелиро- вался «эффект преданности» того или иного исследователя определенному направлению психотерапии, никаких свидетельств преимущества одного из направлений не обнаруживалось.

Д. Л. Чамблесс и М. М. Джиллис продемонстрировали, что когнитивная терапия эффективна при лечении тревожных расстройств и социальной фо- бии и результаты сохраняются по крайней мере через 6 месяцев после завер- шения лечения. Однако преимуществ когнитивной терапии по отношению к поведенческой в лечении указанных расстройств выявлено не было.

В исследовании Д. М. Кларка и А. Элерса показана высокая эффектив- ность когнитивной терапии при лечении панических расстройств, причем она выше, чем при поддерживающей терапии, релаксационной терапии и психо- терапии по технике «наводнения».

Г. Т. Уилсон и К. Г. Файрбёрн показали эффективность когнитивной тера- пии пищевых расстройств, особенно булимии. Оказалось, что результат те- рапии был достаточно устойчивым и более высоким, чем при других формах психотерапии.

В ряде исследований (например, Beutler et al.) рассматривалась эффектив- ность когнитивной терапии в зависимости от совладающих стратегий и типа стилевых защит клиента. Экстернальные депрессивные пациенты показывали лучшие результаты при когнитивной терапии; интернальным же пациентам больше показана поддерживающая терапии, где активную роль в излечении играет сам пациент. Более сензитивными к когнитивному воздействию ока-

453.

зались и менее защищенные пациенты. Авторы заключают, что, во-первых, необходимо учитывать психологический тип личности клиента при выборе вида терапии и, во-вторых, что когнитивная терапия показана для экстер- нальных и беззащитных (с низким потенциалом резистентности) клиентов.

Дж. К. Норкросс и коллеги полагают, что в последующие 5 лет будет на- блюдаться невероятный рост доли когнитивной терапии в общей структуре психотерапевтической помощи. За растущей популярностью когнитивной терапии они усматривают ее интегративность (эклектичность) и эмпиризм (научный характер). По мнению Дж. О. Прохазки и Дж. К. Норкросса (Prochaska, Norcross, p. 343), сила когнитивной терапии заключается в том, что она не борется «за чистоту рядов» и готова к взаимопроникновению с други- ми подходами.

Вопросы и задания.

1.Какова мишень когнитивной терапии?

2.Опишите этапы когнитивной терапии.

3.Расскажите о техниках терапии.

4.Каковы показания к когнитивной терапии и ограничения в ее примене-

нии?

Литература.

Beck A. T. Cognitive theory and emotional disorders. — New-Yor k, 1976.

Beck А. Т., Freeman A. Cognitive therapy of personality disorders. — New York, 1990.

Beck А. Т., Wright F. D., Newman C. F., Liese B. S. Cognitive therapy of substance abuse. — New York, 1993.

Beutler L. F., Engle D., Mohr D. et al. Predictors of differential and self-directed psychotherapeutic procedures // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1991. — № 59. — P. 333-340.

Comas-Diaz L. Effects of cognitive and behavioral group treatment on the depressive symptomatology of Puerto Rican women // Journal of Consulting and

Chambless D. L., Gillis M. M. Cognitive therapy of anxiety disorders // Journal

Clark D. M., Ehlers A. An overview of the cognitive theory and treatment of panic disorder // Applied and Preventive Psychology. — 1993. — № 2. — P. 131139.

Dobson K. S. A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1989. — № 57. — P. 414419.

454.

Miller R. C., Berman J. S. The efficacy of cognitive behavior therapies: a quantitative review of the research evidence // Psychological Bulletin. — 1983. — № 94.

— P. 39-53.

Norcross J. C., Alford B.A., DeMichele J. T. The future of psychotherapy: Delphi data and consulting observation // Psychotherapy. — 1992. — № 29. — P. 150-158.

Prochaska J. O., Norcross J. C. Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis. — Pacific Grove, California: 1994.

Robinson L. A., Berman J. S., Neimeyer R. A. Psychotherapy for the treatment of depression: a comprehensive review of controlled outcome research // Psychologi-

Rush A., Beck A., Kovacs M. & Hollon S. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients // Cognitive

Shaw B. F. Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the treatment of depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1977. —

№ 45. — P. 543-551.

Wilson G. Т., Fairburn C. G. Cognitive treatment for eating disorders // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1993. — № 61. — P. 261-269.

Глава 11. Инструментальные модели в психотерапии.

Данная глава посвящена инструментальным моделям психотерапии, к ко- торым относятся такие технологически-ориентированные методы, как пове- денческая психотерапия и близкие ей техники нейролингвистического про- граммирования.

Поведенческая психотерапия.

Поведенческая психотерапия основывается на техниках изменения пато- генных реакций (страха, гнева, заикания, энуреза и т. п.). Важно помнить, что поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»: если у человека болит голова, то достаточно дать аспирин, который снимет голов- ную боль. Это значит, что не нужно искать причину головной боли — нужно найти средства, ее ликвидирующие. Очевидно, что причиной головной боли не является нехватка аспирина, но тем не менее его применения часто оказы- вается достаточно. Опишем конкретные методы и заложенные в них сано- генные механизмы.

В основе метода систематической десенсибилизации лежит представле-

ние о том, что патогенные реакции (страх, тревога, гнев, панические рас- стройства и т. и.) являются неадаптивным реагированием на некоторую внешнюю ситуацию. Предположим, ребенка укусила собака. Он ее испугал- ся. В дальнейшем такая адаптивная реакция, которая заставляет ребенка быть

455.

осторожным с собаками, генерализируется и распространяется на все виды ситуаций и на все виды собак. Ребенок начинает бояться собаки в телевизоре, собаки на рисунке, собаки во сне, маленькой собачки, которая никого нико- гда не укусила и сидит на руках у хозяина. В результате такой генерализации адаптивная реакция становится дезадаптивной. Задача данного метода состо- ит в десенсибилизации опасного объекта — ребенок должен стать нечувстви- тельным, устойчивым к стрессогенным объектам, в данном случае — к соба- кам. Стать нечувствительным — значит не реагировать реакцией страха.

Механизмом устранения неадаптивных реакций является механизм взаи-

моисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если чело-

век испытывает радость, то он закрыт к страху; если человек расслаблен, то он также не подвержен реакциям страха. Следовательно, если человека «по- грузить» в состояние релаксации или радости, а потом показывать ему стрес- согенные стимулы (в данном примере — различные виды собак), то реакций страха у человека не будет. Попятно, что первоначально должны предъяв- ляться стимулы, имеющие низкую стрессогенную нагрузку. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно (от рисунка маленькой собачки с ро- зовым бантом по кличке Пупсик до большой черной собаки по кличке Рекс). Клиент должен последовательно десенсибилизировать стимулы, начиная от слабых и постепенно переходя ко все более сильным. Поэтому следует по- строить иерархию психотравмирующих стимулов. Величина шага в этой ие- рархии должна быть небольшой. Например, если женщина имеет отвращение к мужским половым органам, то иерархию можно начать с фотографии голо- го ребенка 3 лет. Если сразу после этого предъявить фотографию голого под- ростка 14-15 лет, то шаг окажется очень большим. Клиентка в данном случае не сможет десенсибилизировать мужские гениталии при предъявлении вто- рой фотографии. Поэтому иерархия стрессогенных стимулов должна вклю- чать 15-20 объектов.

Не менее важно правильно организовать стимулы. Например, у ребенка наблюдается страх экзаменов. Можно выстроить иерархию учителей от ме- нее «страшного» к более «страшному» и последовательно десенсибилизиро- вать их, а можно построить иерархию психотравмирующих стимулов по принципу временной близости к экзаменам: проснулся, умылся, сделал за- рядку, позавтракал, собрал портфель, оделся, пошел в школу, пришел в шко- лу, подошел к двери класса, зашел в класс, взял билет. Первая организация стимулов полезна в том случае, когда ребенок боится преподавателя, а вторая

— в том случае, когда ребенок боится собственно ситуации экзаменов, при этом хорошо относясь к учителям и не страшась их.

Если человек боится высоты, то следует выяснить, в каких конкретно си- туациях в своей жизни он сталкивается с высотой. Например, это могут быть ситуации на балконе, на стуле во время вкручивания лампочки, в горах, на канатной дороге и т. п. Задача клиента состоит в том, чтобы вспомнить как можно больше ситуаций в своей жизни, в которых он сталкивался и сталки- вается со страхом высоты, и расположить их в порядке усиления страха. У

456.

одной из наших пациенток возникали сначала дыхательный дискомфорт, а потом все более усиливающиеся ощущения удушья при выходе из дома. Причем чем дальше клиентка отходила от дома, тем больше этот дискомфорт был выражен. Дальше некоторой черты (для нее это была булочная) она мог- ла ходить только в чьем-либо сопровождении и с постоянным ощущением удушья. Иерархия стрессогенных стимулов в данном случае строилась на принципе удаленности от дома.

Универсальным ресурсом, который позволяет справиться со многими про- блемами, является релаксация. Если человек расслаблен, то ему гораздо лег- че справиться со многими ситуациями: например, подойти к собаке, отойти подальше от дома, выйти на балкон, сдать экзамен, пойти на сближение с сексуальным партнером и т. п. Для того чтобы ввести человека в состояние релаксации, используется техника прогрессивной мышечной релаксации

по Е. Джекобсону.

В основе техники лежит известная физиологическая закономерность, за- ключающаяся в том, что эмоциональное напряжение сопровождается напря- жением поперечно-полосатых мышц, а успокоение — их релаксацией. Дже- кобсон предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой сниже- ние нервно-мышечного напряжения.

Кроме того, занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон заметил, что различному типу эмоционального реагирования со- ответствует напряжение определенной группы мышц. Так, депрессивное со- стояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх — спазмом мышц артикуляции и фонации и т. п. Соответственно, снимая, по- средством дифференцированной релаксации154, напряженность той или иной группы мышц, можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.

Джекобсон полагал, что каждая область мозга связана с периферическим нейромускулярным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.

Прогрессивная мышечная релаксация начинается с беседы, в процессе ко- торой психотерапевт объясняет клиенту механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно-полосатых мышц в со- стоянии покоя. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессив- ной мышечной релаксации.

Первый этап (подготовительный). Клиент ложится на спину, сгибает ру- ки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и сво- бодно падают. Так повторяется несколько раз. При этом внимание фиксиру- ется на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

154 Под релаксацией Е. Джекобсон понимал не только релаксацию мышц, но и состояние, противоположное психической активности.

457.

Следующее упражнение — сокращение и расслабление бицепсов. Сокра- щение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необхо- димо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого клиент упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышцы лица, глаз, языка, гортани и мышцы, уча- ствующие в мимике и речи.

Второй этап (собственно дифференцированная релаксация). Клиент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвую- щую в поддержании тела в вертикальном положении; далее — расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап (заключительный). Клиенту путем самонаблюдения предла- гается установить, какие группы мышц напрягаются у него при различных отрицательных эмоциях (страхе, тревоге, волнении, смущении) или болез- ненных состояниях (при болях в области сердца, повышении артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных групп можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.

Упражнения по прогрессивной мышечной релаксации осваиваются обычно в группе из 8-12 человек под руководством опытного психотерапевта. Груп- повые занятия проходят 2-3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения клиенты проводят самостоятельно 1-2 раза в день. Каждый сеанс продолжа- ется от 30 минут (индивидуальный) до 60 минут (групповой). Весь курс обу- чения занимает от 3 до 6 месяцев.

После того как техника прогрессивной мышечной релаксации освоена и в поведенческом репертуаре клиента возникла новая реакция — реакция диф- ференцированной релаксации, можно приступать к десенсибилизации. Де- сенсибилизация бывает двух видов: имагинальная (в воображении, in vitro ) и

реальная (in vivo).

При имагинальной десенсибилизации терапевт располагается рядом с си- дящим (лежащим) клиентом. Первый шаг — клиент погружается в состояние релаксации.

Второй шаг — терапевт просит клиента представить первый объект из ие- рархии психогенных стимулов (маленькую собачку, гениталии 3-летнего ре- бенка, выход на улицу и т. п.). Задача пациента состоит в том, чтобы пройти через воображаемую ситуацию без напряжения и страха.

Третий шаг состоит в том, что, как только возникают какие-либо признаки страха или напряжения, пациента просят открыть глаза, снова релаксиро- ваться и опять войти в ту же ситуацию. К следующему стрессогенному объ- екту переход осуществляется тогда и только тогда, когда завершена десенси- билизация первого объекта иерархии. В ряде случаев пациента просят ин-

458.

формировать терапевта о возникновении тревоги и напряжения указатель- ным пальцем правой или левой руки.

Таким путем последовательно десенсибилизируются все объекты выяв- ленной иерархии. Когда в воображении пациент способен пройти через все объекты, т. е. выйти из дома, дойти до булочной и пойти дальше, влезть на стул, спокойно смотреть на мужские гениталии, десенсибилизация считается завершенной. Сеанс длится не более 40-45 минут. Как правило, для десенси- билизации страха требуется 10-20 сеансов.

Релаксация не является единственным ресурсом, позволяющим справиться со стрессогенным объектом. Более того, в ряде случаев она противопоказана. Например, у одной девушки 15 лет, спортсменки-фехтовальщицы, после двух поражений подряд сформировался синдром тревожного ожидания проигры- ша. В воображении она постоянно проигрывала пугающие ситуации пораже- ния. В таком случае релаксация, погружающая в ситуацию проигрыша, могла бы сделать пациентку спокойнее, но не помогла бы ей выиграть. В данном случае ресурсным переживанием может быть уверенность.

Понятие ресурсного переживания или состояния используется в нейро-

лингвистическом программировании (НЛП) и не является специфичным для поведенческой или какой-либо другой психотерапии. Вместе с тем поведен- ческая психотерапия связана с возможностями использования позитивного (ресурсного) состояния для изменения реакции на психотравмирующий сти- мул. В вышеприведенном случае уверенность может быть найдена в про- шлом спортсменки — в ее победах. Эти победы сопровождались определен- ным психоэмоциональным подъемом, уверенностью и особыми ощущениями в теле. Самое главное в данном случае — помочь клиентке восстановить в себе эти забытые ощущения и переживания, с одной стороны, и иметь воз- можность быстрого доступа к ним — с другой. Клиентку просили подробно рассказать о своей самой главной победе последних лет. Первоначально она рассказывала об этом очень отстраненно: говорила о внешних фактах, но ни- чего не сообщала о своих переживаниях радости и соответствующих ощуще- ниях в теле. Это означает, что позитивный опыт и позитивные переживания диссоциированы и прямого доступа к ним нет. В процессе воспоминаний собственной победы клиентку просили вспомнить как можно больше дета- лей, связанных с внешними событиями, — как она была одета, как ее по- здравляли с победой, какова была реакция тренера и т. п. После этого стало возможным «зайти» во внутренние переживания и ощущения в теле — пря- мая спина, упругие, пружинистые ноги, легкие плечи, легкое, свободное ды- хание и т. п. Десенсибилизация травмирующих ситуаций — поражений — состояла в том, что клиентка последовательно погружалась в воспоминание о каждой из этих ситуаций, находясь при этом в позитивных переживаниях и телесных ощущениях. После того как воспоминания о ситуациях поражений перестали ее травмировать и не находили отклика в теле (напряжения, трево- ги, ощущения бессилия, затруднения вдоха и т. п.), можно было констатиро-

459.

вать, что прошлые травмы прекратили оказывать негативное воздействие на настоящее и будущее.

Следующим шагом психотерапии явилась десенсибилизация психотрав- мирующего образа будущего поражения, который сложился под влиянием прошлых поражений. В связи с тем что эти прошлые поражения перестали поддерживать негативный образ будущего (ожидание поражения), стала воз- можной его десенсибилизация. Клиентку просили представить свою буду- щую соперницу (а она ее знала и имела опыт боев с ней), стратегию и такти- ку своего выступления. Клиентка представляла все это, находясь в позитив- ном состоянии уверенности.

В ряде случаев научить клиента релаксации довольно трудно, так как он может отказываться от любой самостоятельной работы, необходимой для ос- воения этой техники. Поэтому мы используем модифицированную технику десенсибилизации: пациент сидит в кресле или лежит на кушетке, а терапевт делает ему «массаж» воротниковой зоны. Цель такого массажа — расслабить клиента, добиться того, чтобы он положил голову на руки терапевта. Как только это происходит, терапевт просит клиента рассказать о психотравми- рующей ситуации. При малейших признаках напряжения клиента отвлекают, задавая ему посторонние вопросы, уводящие от психотравмирующих воспо- минаний. Клиент должен повторно расслабиться, а затем его снова просят рассказать о травме (неудачном сексуальном опыте, страхах в отношении предстоящего сексуального контакта, боязни войти в метро и т. п.). Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту рассказать о психотравме, не выходя из расслабленного состояния. Если клиент в состоянии многократно говорить о психотравме, оставаясь спокойным, то можно считать, что психо- травмирующая ситуация десенсибилизирована.

У детей в качестве позитивного переживания используют эмоцию радости. Например, для десенсибилизации темноты в случае страха перед ней (быть в темной комнате, пройти через темный коридор и т. п.) ребенку предлагают поиграть в жмурки в компании друзей. Первый шаг психотерапии состоит в том, что детям предлагают играть в жмурки в освещенной комнате. Как только ребенок, страдающий страхом темноты, увлекается игрой, чувствует радость и эмоциональный подъем, освещенность комнаты начинают посте- пенно уменьшать вплоть до того, что ребенок играет в темноте, радуясь и со- вершенно не замечая, что вокруг темно. Это вариант игровой десенсибили- зации. Известный детский психотерапевт А. И. Захаров (Захаров, с. 216) описывает игровую десенсибилизацию у ребенка, боявшегося громких зву- ков из соседних квартир. Первый этап — актуализация ситуации страха. Ре- бенка оставляли одного в закрытой комнате, а его отец стучал в дверь игру- шечным молоточком, одновременно пугая сына криками «У-у!», «А-а!». С одной стороны, ребенок пугался, но с другой — понимал, что отец балуется, играет с ним. Ребенка переполняли смешанные чувства радости и насторо- женности. Затем отец открывал дверь, вбегал в комнату и молоточком начи- нал «бить» сына по попке. Ребенок убегал, опять-таки переживая и радость, и

460.