1. Повторная ревматическая лихорадка: кардит с поражением аортального клапана (аортальный вальвулит). Приобретенный порок сердца (недостаточность мк). Нк II а.

В анамнезе: ОРЛ с полиартритом и кардитом. В соответствии с рекомендациями повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного ревматического порока сердца – в данном случае недостаточности МК) диагноз повторной атаки может быть поставлен на основании одного большого критерия (у ребенка – кардит – жалобы на слабость, сердцебиение, расширение границ сердца, систолическое дрожание в 4-5 м/р слева, протодиастолический шум, тахикардия, гипотония, на ЭКГ – перегрузка левого сердца, субэндокардиальная ишемия (в т.ч. за счет митрального стеноза)) или только малых критериев (у ребенка – лихорадка, увеличение СОЭ, удлиненный PR интервал(N до 0,14 в данном в-те) в сочетании ↑ противоStrept антител (необходимо посмотреть) после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений ревматических пороков сердца (инф эндокардит). В данном случае имеется один большой и 3 малых критерия, чего достаточно для постановки диагноза.

2. Дополнительное обследование:

• ЭХО КГ с доплером (вальвулит АК, нарушение сократимости миокарда),

• RG органов грудной клетки (при вальвулите – митральная или аортальная конфигурация сердца),

• б/х крови – ↑ острофазовых показателей (СРБ, Фибриноген, серомукоид, диспротеинемия с ↑ гамма-глобулинов), титры АСЛ-О в динамике

3. Дифф диагноз ревматического кардита

• функциональные кардиомиопатии (здесь нет лабораторной активности, симптоматика развивается на фоне вегетативных кризов у детей с хронической инфекцией),

• неревматические кардиты (после вирусных инфекций носоглотки, преимущественно поражается миокард, нарушения ритма, минимальная лабораторная активность),

• некоторые ВПС (врожденная недостаточность МК и АК),

• синдром пролапса МК,

• инфекционный эндокардит (недостаточность АК – первичный, недостаточность МК – вторичный (при ревматическом пороке сердца), всегда – выраженная бактериемия, выраженная лихорадка, профузные поты, тромбоэмболии различной локализации, ЭХО КГ – вегетации на клапанах и хордах)

• эндокардит Либмана-Сакса (при СКВ)

4. План лечения:

• Этиотропная терапия 1,5-4 млн ЕД (подростки) в сутки 10-14 дней с последующим применением бензатин бензилпенициллина, при непереносимости – цефалоспорины I, макролиды(азитромицин)

• Антиревматическое (патогенетическое лечение) – преднизолон 0,7-0,8мг/кг до достижения терапевтического эффекта с постепенным снижением дозы, НПВС (индометацин, диклофенак- по 150 мг/с 2 мес), плаквенил, делагил (хинолиновые преп)

• Симптоматическое лечение - лечение СН (сердечные гликозиды и диуретики)

5. Наблюдение после выписки

• 2 этап: специализированный ревматологический санаторий – лечебно-оздоровительный режим с дозированной физической нагрузкой

• 3 этап: диспансерное наблюдение и вторичная профилактика (прологированные пенициллины – бициллин 5 на 10 лет с момента последней атаки (до 40 лет) (т.к. кардит и поражение клапанов) ежемесячно по 1 500 000 Ед, ретарпен 2 400 00 Ед в/м 1 раз в 3 недели